關(guān)于普通外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床教學探討

李彥冬+丁希艷+任強

[摘要] 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是我國目前醫(yī)學教育的重要組成部分，同時也是提高臨床醫(yī)師技術(shù)水平、培養(yǎng)臨床醫(yī)學高素質(zhì)人才極為重要的階段。然而普通外科學作為外科學的基礎(chǔ)學科，是一門涉及較廣泛、整體性較強的臨床醫(yī)學學科，在整個住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中占有舉足輕重的地位。目前臨床工作繁忙，尤其教學醫(yī)院還承擔本科及研究生教學，而住院醫(yī)師培訓又是教學中的重中之重，如何搞好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓一直是臨床教學探討的熱點。本文結(jié)合北華大學附屬醫(yī)院普外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學效果進行了相關(guān)探討。

[關(guān)鍵詞] 普通外科；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓；臨床教學

[中圖分類號] G643 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（a）-0141-03

[Abstract] Currently the standardized training of residents is an important part of medical education in our country， and the indispensable stage of improving the quality of clinicians， cultivating high-quality talents of clinical medicine. General surgery as the basic subject of surgery， is a broad and holistic clinical subject， occupies a pivotal position in the standardized training of residents. Currently clinical work is busy， especially undergraduates and graduates teaching in teaching hospital. The standardized training of residents is the top priority in teaching， how to do well for its teaching is always the hot spot of the study. This paper discusses the topic combined with the effects of the standardized training of residents in General Surgery of Affiliated Hospital of Beihua University.

[Key words] General surgery； Resident physician； Standardized training； Clinical teaching

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者的橋梁和基礎(chǔ)，也是提高臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)的重要舉措。根據(jù)目前國內(nèi)外醫(yī)學教育的實踐和醫(yī)師成長的規(guī)律提示，規(guī)范的臨床教學是培養(yǎng)高水平醫(yī)師的關(guān)鍵[1-2]。隨著醫(yī)學教育的不斷改革，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓目前已經(jīng)成為我國醫(yī)學教育制度的重要組成部分[3]，目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作已經(jīng)全面展開[4]，并且已經(jīng)取得了良好的效果。但是由于醫(yī)院管理體制、醫(yī)院教學資源配比、科室?guī)Ы剃犖榕浔?、科室?guī)Ы棠Ｊ降确矫嬗绊懀斐膳R床教學工作方面存在較大差異，如何整合資源提高住院醫(yī)師培訓水平，值得我們思考及探索[5]。醫(yī)學生在校學習期間接受理論知識培養(yǎng)，在課間實習及畢業(yè)前臨床實習期間接受臨床技能培訓，但未應(yīng)用于臨床實踐。如何將基礎(chǔ)理論知識與臨床實踐相結(jié)合，提高醫(yī)師的臨床工作能力，是開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的主要目標。培養(yǎng)出綜合素質(zhì)高的醫(yī)療工作者是開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的根本目的。然而目前臨床上分科比較細，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員分科學習，沒有整體臨床教學，普通外科作為整個外科學的基礎(chǔ)，是教學中最重要的一部分[6-8]。本文結(jié)合北華大學附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）普通外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學實踐，從幾個方面探討提高普通外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學效果，提高醫(yī)療工作者綜合能力，培養(yǎng)出德才兼?zhèn)涞呐R床醫(yī)療工作者。

1 做好入科教育，掌握基本診療常規(guī)（重點是首次入科學員）

規(guī)范化的診療是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的基本保證，是做好醫(yī)療工作的基礎(chǔ)，更是培養(yǎng)合格醫(yī)務(wù)工作者的基礎(chǔ)。故入科宣教尤為重要，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員辦理入科手續(xù)后，首先由本科室教學秘書進行入科教育，包括科室管理體制、病區(qū)環(huán)境、科室的各種規(guī)章制度、帶教老師情況、科室人員職責、教學查房體制、小講課體制、學術(shù)討論體制、病歷書寫規(guī)范、核心制度內(nèi)涵、醫(yī)德醫(yī)風教育、本科疾病診療規(guī)范、考核體制、專業(yè)術(shù)語及談吐著裝等科室臨床教學計劃。

2 理論聯(lián)合實踐

具有扎實的外科基礎(chǔ)理論知識是普通外科臨床培訓教學的基礎(chǔ)。住院醫(yī)師培訓學員大部分都已經(jīng)經(jīng)歷了四年的醫(yī)學基本理論知識學習及一年的臨床實習，已經(jīng)具備了一定的外科基本理論知識，同時對臨床工作有了初步認識，熟悉一些外科的基本操作，但未進行實際臨床應(yīng)用。真正走到臨床工作崗位時，還不能做到理論聯(lián)系實踐，往往無從做起，沒有完整的診療思維，操作技術(shù)欠缺，不能將理論知識應(yīng)用于臨床診療中，尤其對疾病表現(xiàn)的多樣化更是無法入手。并且目前我院規(guī)范化培訓的招生范圍較廣，包括已經(jīng)畢業(yè)的社會學員、本科學員、研究生學員，來源于不同的專業(yè)及學校，所具備的外科基礎(chǔ)知識、基本理論水平、外科基本操作水平高低不一，增加了帶教工作難度。要求帶教老師做到因人施教、因材施教、個性化培訓，根據(jù)每名住院培訓學員的具體情況制訂相應(yīng)的教學計劃[9]。建議通過小講課的方式提高住院醫(yī)師外科基礎(chǔ)知識、基本理論水平；通過教學查房的方式，以實際病例培養(yǎng)外科無菌術(shù)、體液失調(diào)處理、外科感染、外科休克、外科營養(yǎng)、圍術(shù)期處理及普通外科常見病及多發(fā)病診斷及治療；收集特殊病例、疑難病例、典型病例進行學術(shù)討論研究，從疾病的發(fā)病、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療方案、手術(shù)設(shè)計、術(shù)中存在的情況、圍術(shù)期處理、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后治療、預后、隨訪等方面研討。理論聯(lián)合實踐，讓學員獨立管患者，培養(yǎng)獨立思考能力，帶教指導，反復進行學習、實踐、再學習、再實踐，形成完整的教學體系，將醫(yī)學基礎(chǔ)知識應(yīng)用于臨床實踐，培養(yǎng)學生的獨立診療思維，提高醫(yī)療質(zhì)量，更好地為患者服務(wù)。endprint

3 加強外科手術(shù)基本操作的訓練及臨床操作

普通外科是外科學的基礎(chǔ)，醫(yī)生除了應(yīng)該具備堅實的理論基礎(chǔ)，同時更應(yīng)該具備熟練的技能操作。普通外科的基本技能操作貫穿整個外科學，故普通外科是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重中之重，如無菌術(shù)、消毒、拆線、換藥、切開、結(jié)扎、止血、縫合、清創(chuàng)、引流等基本技能操作，畢業(yè)的醫(yī)學生應(yīng)該已經(jīng)基本掌握，尤其是已經(jīng)參加職業(yè)醫(yī)師考試及有臨床工作經(jīng)歷的學員，但這些對剛畢業(yè)的醫(yī)學生來說，只存在于書本教育及動物試驗操作，缺少實際操作，尤其是手術(shù)臺上的操作。學員入科后我院要進行一次基本技能考試，達到摸底的效果，之后根據(jù)每名學員的具體情況，制訂完整的技能培訓計劃，培養(yǎng)學員基本試驗技能。在基本試驗技能掌握后逐步深入，將其應(yīng)用于臨床工作，進行實驗操作及手術(shù)配合，如消毒、鋪巾、開皮、拉鉤、分離、暴露、手術(shù)設(shè)計、意外情況的處理等[10-11]，不斷提高學員的操作能力。注重手術(shù)臺上的教學，結(jié)合診斷、治療、解剖、機制、術(shù)中處理、術(shù)中注意事項、術(shù)后可能存在的問題、疾病術(shù)中可能遇見的多變性及術(shù)后并發(fā)癥的處理等方面進行系統(tǒng)講解分析。在手術(shù)中學員應(yīng)該先從觀看者、三助、二助、一助開始配合，根據(jù)學員配合及操作能力，逐步在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導下作為術(shù)者開展一些簡單的手術(shù)[12]。隨著學員的技術(shù)水平不斷提高，手術(shù)操作級別逐步提高，由低級到高級，由簡單到復雜。同時，應(yīng)該經(jīng)常組織專家進行手術(shù)現(xiàn)場及視頻演示教學，不斷提高學員手術(shù)操作技巧。注重手術(shù)臺上的培訓，也不能忽視臺下的培訓，結(jié)合我院為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員提供的試驗基地設(shè)施及一些動物試驗，進行操作練習，使臺上、臺下相互結(jié)合，不斷提高，加深記憶，使每名學員逐漸成長為一名合格的外科醫(yī)師。

4 推進臨床教學查房的持續(xù)開展

臨床教學查房是醫(yī)師提高醫(yī)療水平的途徑之一，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重點，可以培養(yǎng)學員良好的臨床思維。我院普通外科要求每周至少有1次主任教學查房，1次科室主治醫(yī)師教學查房及2次帶教老師教學查房。教學查房對教師及學員的水平要求較高，需要提前準備查房相關(guān)內(nèi)容，科學選擇患者，并進行查房的規(guī)范化培訓等，這樣才能達到教學的目的。在查房過程中學員可以從患者入院詢問病史、體格檢查、病歷書寫、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、檢查及治療方案、術(shù)前準備情況、手術(shù)方案、術(shù)中情況、術(shù)后治療方案、目前治療情況、預后情況及隨訪等多方面進行學習研究、討論分析，并且可以更好地了解疾病的前沿及國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀，培養(yǎng)臨床思維，提高醫(yī)療水平。因此，要科學地組織教學查房，形成常態(tài)化，循序漸進，使之持續(xù)發(fā)展，使學員和帶教老師業(yè)務(wù)能力不斷提高，成為合格的醫(yī)療工作者，提高醫(yī)療質(zhì)量。

5 重視科研理念，培養(yǎng)臨床科研能力，組織學員參加學術(shù)活動

眾所周知，一名合格的醫(yī)療工作者應(yīng)該具備不斷探索、研究、拓展、進取、攻堅克難的精神，這樣才能使醫(yī)療水平不斷提高，更好地為患者服務(wù)。因此，應(yīng)該注重培養(yǎng)學員的創(chuàng)造性思維及科研能力，鼓勵學員有大膽質(zhì)疑精神，遇到問題應(yīng)該多問幾個為什么，帶著質(zhì)疑及問題進行研究、探索，科學解決問題，進行試驗研究，不斷提高醫(yī)療水平。普通外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中應(yīng)調(diào)動學員積極性，促使學員善于學習和了解學科新進展，將科研和臨床工作相結(jié)合。要鼓勵學員不斷學習、思考和總結(jié)，及時掌握本學科的新技術(shù)和新理論，逐步深化臨床工作經(jīng)驗和體會。經(jīng)常組織學員參加大型學術(shù)活動，如普外科市年會、省年會乃至國家年會，并且積極參與專題講座，了解科學前沿，與世界接軌，使之科研能力、臨床業(yè)務(wù)水平等多方面不斷提高。

6 培養(yǎng)高尚的醫(yī)德醫(yī)風和高度的責任意識

醫(yī)生作為一個特殊而神圣的職業(yè)，責任重大，關(guān)乎生命，故從醫(yī)首先應(yīng)該具備高尚的醫(yī)德醫(yī)風和高度的責任意識[13]。讓學員了解醫(yī)德，認識醫(yī)德，明白醫(yī)德到底是什么？高尚的醫(yī)德就是要求醫(yī)療工作者對患者和社會具有極端負責的精神，正所謂“健康所系、性命相托”，醫(yī)療技術(shù)越先進，就越要求醫(yī)生具有高度的責任心，應(yīng)采取最適合具體情況的、最有效的措施，幫助患者解除痛苦，恢復健康。讓學員充分意識到“以人為本”“救死扶傷”“醫(yī)者父母心”，應(yīng)該具備全心全意為人民服務(wù)的從醫(yī)理念，帶教老師需要對學員有積極、健康的指引。讓學員樹立正確的思想理念和人生觀、價值觀，有良好的服務(wù)意識。臨床工作中帶教老師應(yīng)該以身作則，帶動和感染學員[14-16]，培養(yǎng)其高尚的醫(yī)德醫(yī)風和高度的責任意識，任重道遠。

7 重視督導，健全各項考核制度

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓應(yīng)該建立完整的考查和考核標準，對學員培訓情況進行綜合評價，在嚴謹、科學、合理、全面、公開公正前提下制訂考核標準[17]，并且應(yīng)該脫離學校傳統(tǒng)的應(yīng)試教育考核方式，建立醫(yī)院、科室兩級考核辦法，考核內(nèi)容不應(yīng)該是單純的理論知識，應(yīng)該進行理論、實踐、臨床思維、技能操作、綜合應(yīng)用、臨床工作能力、醫(yī)德醫(yī)風等綜合能力的考核，注重培養(yǎng)能力全面的醫(yī)療工作者。

8 建立醫(yī)學生教育的跟蹤機制

醫(yī)學院校應(yīng)當對醫(yī)學畢業(yè)生進行后續(xù)跟蹤調(diào)查分析，并作為醫(yī)學院校教育質(zhì)量評估的參考。通過對醫(yī)學畢業(yè)生的跟蹤調(diào)查，可以全面了解醫(yī)學畢業(yè)生的工作適應(yīng)程度和勝任工作的素質(zhì)要求，加強醫(yī)學教育與社會需求的銜接，為完善醫(yī)學教育培養(yǎng)方案提供依據(jù)，從而為社會培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學人才。

綜上所述，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求個性化教學，將理論知識融入臨床實踐中，從而培養(yǎng)出有能力的臨床工作者[18-22]，包括加強學員的入科教育，熟練掌握外科診療常規(guī)；采用個性化的教學使外科基礎(chǔ)理論知識與臨床實踐相結(jié)合；加強外科手術(shù)基本操作訓練，提高臨床操作技能水平，逐漸獨立完成基本外科手術(shù)操作；培養(yǎng)正確而縝密的臨床思維和科研能力；培養(yǎng)良好的溝通能力和高尚的醫(yī)德醫(yī)風等多方面。在提高學員業(yè)務(wù)水平的同時還應(yīng)注重綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，包括思想道德教育、醫(yī)德醫(yī)風教育、人生觀及價值觀教育、心理素質(zhì)培養(yǎng)、責任心培養(yǎng)等多方面。endprint

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（收稿日期：2017-05-12 本文編輯：程 銘）endprint