束臂試驗在超聲診斷鎖骨下動脈盜血中的應(yīng)用價值

李亮+修俊青

[摘要] 目的 探討束臂試驗在多普勒超聲診斷癥狀性鎖骨下動脈盜血中的應(yīng)用價值。 方法 選擇2014年8月～2017年1月在中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）、磁共振血管成像（MRA）或計算機斷層掃描血管成像（CTA）證實的鎖骨下動脈狹窄患者共62例，分別進(jìn)行雙側(cè)鎖骨下動脈及椎動脈血流方向、速度及椎動脈血流阻力指數(shù)的測量，并在束臂試驗后觀察頻譜形態(tài)的變化。 結(jié)果 完全型盜血20例，部分型盜血18例，隱匿型盜血20例，無明顯盜血4例；采用束臂試驗后17例隱匿型盜血圖像轉(zhuǎn)化為部分型盜血。 結(jié)論 超聲能夠通過椎動脈血流方向及血流頻譜形態(tài)變化準(zhǔn)確診斷鎖骨下動脈狹窄程度；束臂試驗對超聲診斷是有益的補充。

[關(guān)鍵詞] 鎖骨下動脈盜血綜合征；鎖骨下動脈狹窄；超聲診斷；束臂試驗

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（a）-0131-03

[Abstract] Objective To evaluate the value of beam arm test in the diagnosis of symptomatic subclavian steal by Doppler ultrasound. Methods From August 2014 and January 2017， in China Academy of Chinese Medical Sciences Guang'anmen Hospital， 62 patients confirmed subclavian artery stenosis by digital subtraction angiography （DSA）， magnetic resonance angiography （MRA） or computer tomography angiography （CTA） were selected，the direction， velocity of bilateral subclavian artery and vertebral artery the resistance index of vertebral artery were measured， the changes of spectrum shape were observed after beam arm test. Results There were totally 20 cases were steal blood，18 cases were partial steal in blood， 20 cases were occult steal in blood， and 4 cases were no obvious steal blood； 17 cases of occult steal images were converted into partial steal after brachial beam test. Conclusion Ultrasound can accurately diagnose the degree of subclavian artery stenosis by observing the direction of vertebral artery blood flow and the characteristics of blood flow spectrum； beam arm test is a useful supplement to ultrasonic diagnosis.

[Key words] Subclavian steal syndrome； Subclavian artery stenosis； Ultrasonic diagnosis； Beam arm test

鎖骨下動脈盜血綜合征是由于鎖骨下動脈或無名動脈狹窄而引起的一系列血流動力學(xué)變化，從而引起同側(cè)椎動脈逆向供應(yīng)鎖骨下動脈遠(yuǎn)端而引起后循環(huán)缺血[1-2]。本病占短暫性腦供血不足的1%～4%。本研究通過數(shù)字減影血管造影（DSA）、磁共振血管成像（MRA）或計算機斷層掃描血管成像（CTA）所證實62例鎖骨下動脈狹窄患者通過彩色多普勒超聲綜合判斷椎動脈血流特點，并利用束臂試驗，以提高超聲對此病診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年8月～2017年1月中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院（以下簡稱“我院”）經(jīng)DSA、MRA或CTA證實的單側(cè)鎖骨下動脈狹窄患者62例，其中男50例，女12例，平均年齡為（78.2±5.8）歲。62例病例組患者中58例患者以頭暈、上肢麻木為主訴來醫(yī)院就診，另外4例患者無明顯癥狀。62例患者臨床上均表現(xiàn)為患側(cè)上肢運動時疼痛，發(fā)涼；患側(cè)上肢血壓較健側(cè)低20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或發(fā)現(xiàn)患側(cè)上肢無脈。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病例組患者均為動脈硬化性血管狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)性大動脈炎等非動脈硬化性狹窄患者不在本研究范圍之內(nèi)；雙側(cè)鎖骨下動脈狹窄患者排除在本研究范圍之內(nèi)。

1.2 儀器與方法

采用日立HITACHI ASCENDUS彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～9 MHz，聲束與血流方向的夾角小于60°。所有患者取平臥位，檢查頸動脈時，去枕頭后仰，并偏向檢查側(cè)的對側(cè)，充分暴露受檢側(cè)的頸部。采用5～2 MHz經(jīng)鎖骨上窩探查主動脈弓，檢查無名動脈及左側(cè)鎖骨下動脈起始部位。二維超聲觀察動脈斑塊的發(fā)生部位、數(shù)量、性質(zhì)、測量動脈管腔內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度；彩色多普勒超聲觀察血流速度、雙側(cè)椎動脈血流速度、方向、頻譜形態(tài)、血管阻力指數(shù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：正常狀態(tài)下，頸動脈與椎動脈血流顯像編碼是一致的，無盜血；Ⅰ型盜血（隱匿型盜血）：收縮中晚期流速降低，收縮峰和舒張峰之間有切跡；Ⅱ型部分型盜血：收縮期血流方向逆轉(zhuǎn)，舒張期血流方向正向或無血流；Ⅲ型完全性鎖骨下動脈盜血：收縮期和舒張期血流均為反向，此時患側(cè)椎動脈血流彩色編碼與該側(cè)頸總動脈血流相反。當(dāng)患者鎖骨下動脈狹窄時，彩色多普勒發(fā)現(xiàn)為隱匿型盜血時（將頻譜形態(tài)為隱匿型盜血者進(jìn)行束臂試驗），利用血壓計袖帶進(jìn)行加壓，當(dāng)壓力達(dá)到200 mmHg時，（持續(xù)時間3～5 s），瞬間放開袖帶，同時利用彩色多普勒超聲檢測患側(cè)椎動脈血流速度，頻譜形態(tài)變化及患側(cè)鎖骨下動脈血流速度等指標(biāo)。endprint

2 結(jié)果

DSA、MRA或CTA證實鎖骨下動脈狹窄大于50%以上者共計62例，其中左側(cè)狹窄49例，右側(cè)狹窄13例。二維灰階超聲顯示管腔結(jié)構(gòu)，可見管壁內(nèi)膜增厚，可探及強回聲斑塊、低回聲或混合回聲斑塊，其中強回聲斑塊40例，混合回聲斑塊15例，低回聲斑塊7例。在二維灰階超聲模式下可清晰顯示狹窄的病因為動脈粥樣硬化性狹窄；同時可測量狹窄處內(nèi)徑，狹窄處血流束變細(xì)，最細(xì)內(nèi)徑僅1.0 mm，CDFI顯示為五彩相嵌血流信號，頻譜多普勒（PW）根據(jù)狹窄處高速血流來綜合判斷鎖骨下動脈血管狹窄程度，血流速度明顯增快，最高峰值流速345.5 cm/s。血流頻譜分析其中重度狹窄（70%～99%）伴完全型盜血20例，頻譜形態(tài)顯示椎動脈血流為完全反向；重度狹窄（70%～99%）伴部分型盜血18例，頻譜形態(tài)顯示收縮期血流反向，舒張期血流反向或無；中、重度狹窄（50%～99%）伴隱匿型盜血20例，頻譜形態(tài)顯示無明顯盜血4例；采用束臂試驗后20例隱匿型盜血中17例頻譜圖像轉(zhuǎn)換為部分型盜血。超聲影像學(xué)具體特征詳見圖1（封四）。其中圖1a示右側(cè)鎖骨下動脈起始處動脈硬化斑塊形成，在灰階模式下測量斑塊位置及大小，狹窄處內(nèi)徑及鎖骨下動脈原始管腔內(nèi)徑，作為評判鎖骨下動脈狹窄的指標(biāo)。圖1b示彩色多普勒超聲PW模式下顯示狹窄處血流速度明顯升高，作為評估鎖骨下動脈狹窄的血流動力學(xué)指標(biāo)參數(shù)判定狹窄程度。圖1c示通過彩色多普勒超聲顯示椎動脈血流方向，與頸總動脈血流方向為對照，當(dāng)完全性盜血形成時，椎動脈與頸總動脈血流方向相反。圖1d、e分別顯示束臂試驗前、后患側(cè)椎動脈血流頻譜形態(tài)改變，即由隱匿型盜血（圖1d）轉(zhuǎn)換為部分型盜血（圖1e）。

3 討論

鎖骨下動脈盜血綜合征是由鎖骨下動脈近段或無名動脈狹窄，從而引起鎖骨下動脈遠(yuǎn)端壓力減低，因虹吸作用血流從壓力高的動脈流向壓力低的鎖骨下動脈遠(yuǎn)端和上肢，即為鎖骨下動脈盜血綜合征。其形成主要原因是動脈硬化和多發(fā)性大動脈炎，其次還有外傷、先天畸形、術(shù)后、栓塞及鎖骨下動脈瘤等[5]，本研究只針對動脈硬化性鎖骨下動脈狹窄，是因為大動脈炎會累及多支血管病變，較復(fù)雜的血流動力學(xué)變化會影響盜血程度的判定。引起鎖骨下動脈盜血應(yīng)具備的兩個必要條件：一是狹窄必須位于椎動脈開口之前；二是狹窄必須達(dá)到一定的程度（至少超過50%）[6-9]。本組研究中4例患者未出現(xiàn)明顯盜血，其中2例是因為患側(cè)椎動脈直接開口于主動脈弓，另2例患者是鎖骨下動脈于椎動脈開口處狹窄。本研究證實通過束臂試驗可以提高鎖骨下動脈盜血程度的等級，分析成因如下：當(dāng)鎖骨下動脈狹窄時狹窄管腔遠(yuǎn)段壓力下降，且與體循環(huán)壓力差有明顯動態(tài)變化（當(dāng)?shù)陀隗w循環(huán)壓力10%時，血液可因虹吸作用，由健側(cè)椎動脈通過基底動脈進(jìn)入患側(cè)鎖骨下動脈和上肢動脈，引起腦和上肢的缺血癥狀[10-11]）隨著狹窄程度的增加（本研究通過束臂試驗來增加壓力差），椎動脈可表現(xiàn)為隱匿型盜血，壓力差進(jìn)一步加大時，收縮期血流速度下降明顯，并出現(xiàn)反向，而舒張期尚未受到影響，表現(xiàn)為收縮期反向、舒張期正向的雙向血流（即部分型盜血）；當(dāng)狹窄進(jìn)一步加重時椎動脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)，此時表現(xiàn)為完全型盜血。在采取束臂后，患側(cè)肢體缺血程度進(jìn)一步加重，當(dāng)松開袖帶時，患側(cè)上肢動脈壓力突然下降，導(dǎo)致患側(cè)與健側(cè)壓力梯度增加，以致引起患側(cè)椎動脈血流部分或全部逆流，從而強化了盜血程度。通過束臂試驗后20例隱匿型盜血圖像中有17例圖像發(fā)生改變，變?yōu)椴糠中员I血。由于壓力梯度的改變，導(dǎo)致血流頻譜形態(tài)及阻力指數(shù)的變化，從而可以通過束臂試驗來提高彩色多普勒超聲對對于盜血的診斷準(zhǔn)確性[12]。本研究中還發(fā)現(xiàn)患者的盜血程度在超聲上雖然僅僅表現(xiàn)為隱匿型盜血，但臨床癥狀卻較重，所以我們對這部分患者采取束臂試驗、進(jìn)行著重研究。國外已有研究證實鎖骨下動脈盜血的癥狀與盜血程度不一定存在完全的正相關(guān)性[13]；國內(nèi)也有相關(guān)研究報道鎖骨下動脈狹窄患者顱內(nèi)、外盜血程度并非完全相同，當(dāng)顱內(nèi)、外盜血程度不一致時臨床癥狀發(fā)生率高于顱內(nèi)外盜血程度一致者[14-15]，分析原因可能與椎動脈—椎動脈側(cè)枝循環(huán)的建立相對不足有關(guān)，故本研究針對盜血類型雖僅表現(xiàn)為隱匿型盜血，但臨床癥狀[16-21]均較重的患者進(jìn)行了束臂試驗。證實了隱匿型盜血時就已經(jīng)有了血流動力學(xué)的變化，只是其超聲圖像表現(xiàn)隱蔽、復(fù)雜多樣，可以通過束臂試驗來提高對這部分患者的診斷準(zhǔn)確性。鎖骨下動脈盜血在臨床上表現(xiàn)復(fù)雜多樣，受到多方面因素的影響，比如患側(cè)（或?qū)?cè)）椎動脈開口狹窄或閉塞；椎動脈開口異常，比如直接開口于主動脈弓等等，尤其從是隱匿型盜血表現(xiàn)更為隱蔽，僅僅表現(xiàn)患側(cè)椎動脈收縮期切跡，這時可以通過束臂試驗加以判斷、鑒別；因為通過束臂試驗，不但患側(cè)椎動脈血流頻譜形態(tài)會有改變，而且其血流阻力指數(shù)的數(shù)值也較試驗前改變顯著，使臨床醫(yī)師更能準(zhǔn)確判斷狹窄的存在及其程度，為臨床醫(yī)師提供了更為早期、可靠的診斷依據(jù)。通過早期對于鎖骨下動脈盜血的識別，可以早期治療，降低了腦部后循環(huán)缺血的發(fā)生率。本組研究中共有3例患者束臂試驗后盜血程度沒有明顯改變，分析原因如下：3例患者患側(cè)椎動脈開口處伴有重度狹窄所以無法進(jìn)行充分的代償。分析其血流動力學(xué)原理是因為：血管起始段重度狹窄時，其遠(yuǎn)段管腔內(nèi)血流速度降低，血管阻力降低，并且在距離狹窄段原始管徑8～10倍長度范圍的流速降低和加速度平衡逐漸穩(wěn)定，不能形成健側(cè)顱內(nèi)與患側(cè)顱外之間的有效壓力梯度差時，椎動脈-椎動脈通路不能開放或開放不完全。

綜上所述，在診斷鎖骨下動脈狹窄時DSA仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，而DSA通常對非完全型盜血不敏感[22-24]，彩色多普勒超聲能對非完全型盜血準(zhǔn)確的診斷并提供血流動力學(xué)相關(guān)的信息，可為早期正確診斷、及時治療提供有利的幫助，而束臂試驗是對其有益的補充。

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（收稿日期：2017-05-30 本文編輯：蘇 暢）endprint