提高病案首頁填寫質(zhì)量 體現(xiàn)病案信息利用價值

尹俊華

【中圖分類號】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）10--02

在醫(yī)院病歷管理中，住院病案首頁的作用在不斷的擴(kuò)展與延伸，并且其中的內(nèi)容在醫(yī)院統(tǒng)計、管理、臨床研究、醫(yī)療糾紛處理以及醫(yī)療費用等方面具有較高的應(yīng)用價值。病案首頁的內(nèi)容包括患者的基本信息、手術(shù)、轉(zhuǎn)歸與費用等醫(yī)療信息，在填寫的時候，需要確保其準(zhǔn)確性與完整性，從而為患者的治療與管理提供依據(jù)。目前，病案首頁填寫仍然存在一定的問題，還需要對其進(jìn)行深入分析，以便采取有效的措施解決，從而提高病案首頁填寫質(zhì)量。

1 病案首頁填寫的常見問題

1.1 患者基本信息常見問題

在病案首頁信息中，患者的身份證與聯(lián)系人等基本信息是主要填寫內(nèi)容之一，在填寫的時候，出生信息通常與身份證信息不符，或者在年齡填寫的時候出現(xiàn)誤差。在聯(lián)系人地址填寫的時候出現(xiàn)不填或者不詳細(xì)等情況，在職業(yè)填寫的時候通常會選擇不填或信息籠統(tǒng)情況。

1.2 診斷信息常見問題

在病案首頁填寫的時候，診斷的信息填寫不規(guī)范。例如，容易將唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形填寫成唇繼簡寫的形式，或者將男性乳房肥大填寫成男乳，信息過于簡化，無法詳細(xì)了解。在入院與出院診斷中，對診斷名稱的填寫不夠規(guī)范，尤其是在出院診斷中的信息填寫中，容易填寫錯誤。通常會將危害最嚴(yán)重、花費最多且住院時間最長的診斷名稱視為主要診斷，在終末病案檢查的時候，會主要診斷的選擇比較模糊不清，從而導(dǎo)致主要與次要診斷容易選擇錯誤[1]。

1.3 病案首頁填寫不規(guī)范

臨床醫(yī)師在填寫信息的時候，針對疾病診斷與手術(shù)名稱等通常會采用簡寫或俗語的方式來填寫，這樣一來容易導(dǎo)致編碼查找存在較大的困難。或者，在填寫的時候針對主要與次要診斷的填寫會出現(xiàn)選擇錯誤。針對中毒與損傷等情況的外部原因填寫，會出現(xiàn)漏填或填寫不詳細(xì)的情況，從而導(dǎo)致病案首頁填寫不夠規(guī)范。在醫(yī)院感染信息填寫的時候會出現(xiàn)漏填或錯填的現(xiàn)象。針對患者出現(xiàn)的藥物過敏與免疫項目，在填寫的時候會出現(xiàn)錯填或不規(guī)范的現(xiàn)象，例如在藥物過敏填寫的時候，對大概填寫某種止血藥，但是具體信息不詳，并且沒有用紅筆標(biāo)注。針對某項檢驗項目復(fù)查的時候，容易將初查結(jié)果填寫在相應(yīng)的位置中。在手術(shù)操作填寫的時候會出現(xiàn)漏填或籠統(tǒng)填寫的現(xiàn)象[2]。

1.4 病案管理人員錄入錯誤

病案管理人員對病案首頁信息不夠重視，出現(xiàn)不審核直接錄入的情況，從而導(dǎo)致錄入誤差的發(fā)生。同時，病案管理人員對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識與相關(guān)的醫(yī)學(xué)學(xué)科不夠了解，對疾病診斷以及手術(shù)編碼錄入不夠準(zhǔn)確，從而導(dǎo)致差錯的發(fā)生。

2 常見問題的原因分析

2.1 入院登記錄入人員責(zé)任心不強 入院登記錄入員在工作的過程中，沒有嚴(yán)格按照規(guī)定要求來完成。大多數(shù)患者遠(yuǎn)道而來，出現(xiàn)未帶身份證、醫(yī)保等有效證件的情況，而入院登記錄入人員在詢問病人的時候不夠認(rèn)真負(fù)責(zé)，隨意填寫錄入信息，沒有對其進(jìn)行核實，病人的基本信息不夠具體詳細(xì)或者出現(xiàn)失真的現(xiàn)象[3]。

2.2 臨床醫(yī)師對病案首頁填寫不夠重視與規(guī)范 部分臨床醫(yī)師對病案首頁填寫的規(guī)范要求不夠了解，加上大多數(shù)醫(yī)師對病案首頁填寫不夠重視，沒有進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，也沒有嚴(yán)格按照要求來填寫，對診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病名稱不夠熟悉，無法正確選擇主要診斷與次要診斷，并對手術(shù)切口分類、感染標(biāo)準(zhǔn)要求等不夠清楚，從而使得病案首頁填寫不夠規(guī)范，通常會出現(xiàn)誤差，從而導(dǎo)致病案首頁填寫信息不夠準(zhǔn)確與完整。

2.3 臨床科室病歷質(zhì)控不夠重視 由于臨床醫(yī)師對病案首頁填寫不夠重視，在醫(yī)師帶教中沒有對其加以重視，導(dǎo)致病歷在出科前沒有進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，通常在不審閱的情況下就簽字，從而導(dǎo)致病案首頁填寫的信息不夠準(zhǔn)確，沒有及時糾正，導(dǎo)致統(tǒng)計數(shù)據(jù)出現(xiàn)差錯。對病案首頁填寫的質(zhì)量監(jiān)控沒有嚴(yán)格落實，導(dǎo)致其流于形式，從而出現(xiàn)較多的病案首頁填寫質(zhì)量問題。

2.4 病案管理人員工作質(zhì)量低下 由于病案管理崗位人員比較缺乏，對病案管理不夠重視，加上病案管理的工作量較大且繁雜，每天的工作任務(wù)較多，從而導(dǎo)致病案管理人員對病案信息的準(zhǔn)確性沒有審核，在不閱讀病史的情況下直接錄入，會導(dǎo)致錄入誤差的出現(xiàn)。同時，病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)水平較低，缺乏專業(yè)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，從而導(dǎo)致工作不夠熟練，錯誤信息無法及時糾正，容易出現(xiàn)編碼不準(zhǔn)確的現(xiàn)象[4]。

3 病案首頁填寫優(yōu)化措施

3.1 加強病案首頁填寫重要性的宣傳 為了有效的病案首頁填寫質(zhì)量，需要加強病案首頁填寫重要性的宣傳?？梢越柚鷨柧怼⒄拱?、自動化系統(tǒng)等形式將病案首頁填寫的作用與重要性進(jìn)行宣傳，以便加強對病案首頁填寫的重視。可以定期開展相關(guān)的知識講座，從法律的角度來提高病案首頁填寫質(zhì)量?？梢栽谌朐洪T診大廳設(shè)置醒目的提示牌，以便告知病人攜帶好相關(guān)證件，并提供入院需要的所有資料，在開具入院證明的時候需要對病人的資料進(jìn)行核實，確保病案首頁填寫的信息完整與準(zhǔn)確。并且，需要加強對其進(jìn)行質(zhì)控管理，對每份病案首頁填寫信息進(jìn)行審核，及時發(fā)現(xiàn)與糾正不合理或不規(guī)范的內(nèi)容[5]。

3.2 提高病案管理人員專業(yè)技能

在病案首頁填寫的信息中，其手術(shù)操作與疾病的編碼是重要內(nèi)容，病案管理人員需要熟練掌握這些編碼知識，了解臨床醫(yī)學(xué)、解剖學(xué)、編碼規(guī)則等相關(guān)知識，并掌握手術(shù)信息與疾病診斷編碼，從而提高病案首頁填寫質(zhì)量，確保信息的準(zhǔn)確性。病案管理人員需要不斷的提高自身專業(yè)技能，規(guī)范病案首頁填寫內(nèi)容，不斷的更新知識，及時掌握病案首頁填寫規(guī)范的最新動向，并且需要提高病案首頁填寫質(zhì)控水平，從而降低病案首頁填寫漏填、錯填等問題的發(fā)生。

3.3 提供優(yōu)秀且標(biāo)準(zhǔn)的病案首頁填寫樣板

在帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)與教學(xué)的時候，需要加強對新生的培養(yǎng)，確保新生對病案首頁填寫加以重視，需要嚴(yán)格對待。并且讓其對病案首頁填寫的要求與規(guī)則進(jìn)行熟練掌握，強化培訓(xùn)手術(shù)與疾病診斷名稱，并主要診斷與次要診斷進(jìn)行正確選擇?？梢蕴峁﹥?yōu)秀且標(biāo)準(zhǔn)的病案首頁填寫樣板進(jìn)行展示與模仿，從而提高醫(yī)師的病案首頁填寫能力，避免差錯的發(fā)生。

3.4 加強病案管理

在病案管理中需要制定完善的管理制度，對首頁填寫的責(zé)任需要明確劃分，并確保填寫的合理性與規(guī)范性。需要對指標(biāo)與評估體系進(jìn)行完善，以便對病案首頁填寫質(zhì)量進(jìn)行評估。在病案管理中，需要及時發(fā)現(xiàn)問題，并對質(zhì)量目標(biāo)、制度等進(jìn)行修改與完善，對質(zhì)控措施進(jìn)行總結(jié)與反饋，從而發(fā)現(xiàn)問題，并制定優(yōu)化措施，加強對病案首頁填寫的管理，以便確保病案管理質(zhì)量。

4 總結(jié)

病案首頁填寫質(zhì)量得到保障后，可以充分發(fā)揮出病案信息的利用價值。由于病案首頁信息涵蓋了患者的住院最重要的內(nèi)容，病案首頁信息完整與準(zhǔn)確性直接關(guān)系到病案首頁信息的質(zhì)量水平。通過病案管理人員、醫(yī)師以及管理部分等相互努力，可以促使病案首頁填寫質(zhì)量的提高，從而更好的發(fā)揮出病案信息的利用價值，以便為臨床醫(yī)學(xué)、科研、管理等方面提供依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

牛詠梅.1247份病案首頁填寫缺陷分析與改進(jìn)對策[J].中國病案，2013，8（11）：18.

張存仁，董海軍，王彩萍.病案首頁填寫質(zhì)量與醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計[J].中國病案，2013，11（9）：37-38.

鄧瓊，袁瑞良，付萍，等.1195例病案首頁填寫項目缺陷的分析[J].中國病案，2014，11（3）：178.

鄭金龍.提高病案首頁填寫質(zhì)量體現(xiàn)病案信息利用價值[J].中國病案，2013，11（2）：119.

張衍.病案首頁信息的開發(fā)和利用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，30（11）：458.endprint