缺鐵性貧血及其治療的研究進展

寇艷婷　王瑩

[摘要] 缺鐵性貧血（iron-deficiency anemia，IDA）是由各種原因導致機體鐵攝入不足、吸收障礙或消耗過多引起紅細胞生成不足而導致的貧血。IDA在全世界普遍存在，是最為常見的貧血，孕婦和兒童是主要發(fā)病人群。目前臨床上主要采取口服鐵劑、靜脈注射鐵劑及聯(lián)合營養(yǎng)干預等手段治療，本文主要比較這些方法從治療效果，不良反應上的不同及其各自的優(yōu)缺點。

[關鍵詞] 缺鐵性貧血；口服鐵劑；靜脈鐵劑；營養(yǎng)干預

[中圖分類號] R556.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）23-0165-04

[Abstract] Iron-deficiency anemia is caused by a variety of reasons iron deficiency in the body， malabsorption or excessive consumption， resulting in anemia caused by inadequate production of red blood cells.IDA is prevalent around the world and is the most common form of anemia. The main population of iron deficiency anemia is pregnant women and children. At present， the treatment of iron deficiency anemia in clinic is oral iron， intravenous iron and combined nutrition intervention. The advantages and disadvantages of these methods were compared in terms of efficacy and adverse effects.

[Key words] Iron-deficiency anemia；Oral iron；Intravenous iron；Nutrition intervention

缺鐵性貧血（iron-deficiency anemia，IDA）是由于體內(nèi)缺少鐵而影響血紅蛋白合成，而引起的一種貧血。在紅細胞的產(chǎn)生受到限制之前，體內(nèi)的鐵貯存已耗盡，此時稱為鐵缺乏。這種貧血特點是血清鐵和血清轉鐵蛋白飽和度均降低，骨髓鐵染色中缺乏可染鐵，血涂片中可見紅細胞呈中心淡染的小紅細胞。

缺鐵性貧血是我國普遍存在的營養(yǎng)缺乏性貧血，影響人口廣泛，發(fā)病率高，嚴重影響人們健康及生活質量。其病因多為攝入不足、吸收障礙或消耗過多導致體內(nèi)儲存鐵耗盡，若在這一時期不加以補充，進而會發(fā)展為缺鐵性貧血。鐵是合成血紅蛋白的基本原料之一，鐵缺乏導致骨髓中血紅蛋白合成受阻，引起小細胞低色素貧血。

1 缺鐵性貧血人群

缺鐵性貧血是臨床中常見疾病，也是營養(yǎng)性貧血的常見類型，孕婦和兒童發(fā)病率較高[1]。WHO資料顯示全球30%的人口患有缺鐵性貧血[2]，尤其是兒童和妊娠期婦女占總數(shù)的90%[3]。

1.1 缺鐵性貧血對兒童的影響

嬰兒是鐵缺乏癥（iron deficiency，ID）的高發(fā)人群，其中城市兒童鐵缺乏癥（ID）及缺鐵性貧血（IDA）發(fā)病率低于農(nóng)村兒童[4]。嬰兒IDA的常見原因為母體在妊娠晚期貧血所致的先天鐵儲存不足，飲食結構不當[5]。孕婦通過胎盤向胎兒提供鐵，若在妊娠期間無鐵缺，足月兒在出生后，20～24周體內(nèi)的鐵消耗殆盡[6]，由于嬰兒生長迅速，對營養(yǎng)要求較高，若不及時改善容易出現(xiàn)貧血。早產(chǎn)兒貧血概率高于足月兒，原因較復雜，主要為紅細胞壽命短于足月兒紅細胞壽命；促紅細胞生成素活性低，生成量少等[7]。兒童IDA常見原因為反復感染、胃腸道疾病和飲食不當[8]。鐵參與身體多項基本動能，其中腦組織的氧化代謝和細胞能量代謝都需要鐵元素的參與。研究表明，大腦的DA能神經(jīng)區(qū)對早期缺鐵最為敏感[9-11]，腦鐵濃度下降與大腦5-HT和GABA神經(jīng)遞質代謝有關[12]。缺鐵性貧血的嬰兒在智力和運動系統(tǒng)的評分低于正常同齡人，IDA可導致嬰幼兒生長發(fā)育遲緩、嗜睡、反應力低、呼吸道感染、食欲減低、排便規(guī)律及形狀改變[13]。學齡前兒童注意力不集中、認知能力差、靈活性差、記憶力減退、煩躁、易怒、異食癖和不寧腿綜合癥[14-15]等。

1.2 缺鐵性貧血對妊娠期婦女的影響

全世界有40%以上的妊娠期婦女貧血，其中半數(shù)是由鐵缺乏導致[16]。妊娠期對鐵等營養(yǎng)物質需求增加，骨髓生成紅細胞需要足夠的鐵等營養(yǎng)物質，飲食不合理會和營養(yǎng)吸收不良導致造血原料缺乏，從而引起貧血。其中營養(yǎng)吸收不良時孕期貧血的高危因素[17]。母體的血清鐵通過胎盤單向運送給胎兒，這是胎兒獲取鐵的唯一途徑，一方面在妊娠期間孕婦體內(nèi)血紅蛋白減少，氧輸送率下降，從而影響胎盤穩(wěn)定性，造成胎盤功能不足，易導致胎兒缺氧。另一方面當母體儲存鐵耗盡時胎兒體內(nèi)的儲存鐵也隨之減少。有文獻報道[17]，偏遠地區(qū)由于經(jīng)濟等原因無力購買高蛋白及含鐵豐富的食物，飲食不平衡，導致孕前存在的貧血延續(xù)到孕期，由于孕期鐵需求增加，加劇孕期貧血。妊娠期婦女IDA，新生兒缺氧率較高，嚴重影響孕婦及胎兒生活質量，可導致新生兒低體重、早產(chǎn)兒[18]，胎兒宮內(nèi)受限、新生兒窒息、新生兒黃疸等[19]癥狀，嚴重時可影響嬰兒智力及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，這種損傷是不可逆的[20-21]。妊娠期IDA也易引起產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血及產(chǎn)褥感染[22]。

2 缺鐵性貧血的治療

目前世界范圍內(nèi)治療IDA的方法為口服補鐵劑、靜脈注射鐵劑或聯(lián)合營養(yǎng)干預。以上方法在臨床上取得較為顯著的效果，但在患者依從性、有效率和不良反應等方面還有較為明顯的差異。endprint

2.1 口服補鐵劑

2.1.1 傳統(tǒng)口服鐵劑 口服鐵劑主要為二價鐵（Fe2+），包括硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、琥珀酸亞鐵和枸櫞酸鐵等。它們通常是以亞鐵離子（Fe2+）的形式吸收，再以三價鐵（Fe3+）的形式在機體運輸[23-25]?？诜F劑是目前我國臨床上常用治療IDA的方法，其中硫酸亞鐵價格低廉是最常用的口服鐵劑[25]。硫酸亞鐵（Fe2+）以二價鐵的形式存在比元素鐵更容易吸收，但是易與多酚或硫化物等物質結合而失效[26]，同時可引起惡心、嘔吐、腹瀉、口腔異味等不良反應，對于兒童尤其是嬰幼兒耐受性差，不良反應較多，不能達到理想治療目的，且無機鐵的副作用不可避免[27]。富馬酸亞鐵和葡萄糖亞鐵等屬于小分子有機鐵劑，相比于無機鐵劑在鐵銹味、生物利用率和吸收率等方面均有明顯上升，但其吸收易受到食物中的鹽類、纖維素及生物氧化作用的影響。小分子有機鐵劑可與維生素C聯(lián)合用藥，維生素C是強還原劑，可把胃及十二指腸中的三價鐵（Fe3+）還原成二價鐵（Fe2+），從而提高鐵劑吸收率。富馬酸亞鐵等有機鐵劑相比于無機鐵劑，可避免藥物在消化道內(nèi)瞬間濃度過大，對消化道的刺激相對較小[28]。

2.1.2 新型口服鐵劑 氨基酸螯合鐵是以螯合物的形式從腸道吸收，從而避免食物中的成分對鐵吸收的干擾，但由于價格較貴我國僅有少數(shù)保健品在使用[25]。也有文獻稱其氨基酸的來源主要為人工合成，安全性不高，僅應用于牧畜飼料生產(chǎn)中[28]。血紅素鐵是生物鐵，不會產(chǎn)生任何腸道不良反應，較為理想，但純度差，治療周期長[29]。多糖鐵復合物是低分子多糖與鐵離子通過化學反應絡合而成的螯合物，研究表明其性質穩(wěn)定[30-32]。一些研究，Wang J等[33]測定的白燁茸多糖鐵，有些研究[32，34]的當歸多糖鐵，表明多糖鐵復合物生物利用度較好，充分發(fā)揮多糖和鐵元素在補血方面的作用。

2.2 靜脈補鐵劑

2.2.1 傳統(tǒng)靜脈鐵劑 氫氧化鐵及高分子右旋糖苷鐵是最早出現(xiàn)的靜脈鐵劑，通過靜脈注射直接被毛細血管網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)攝取，有效提高生物利用度[35]。但注入人體內(nèi)會有一系列過敏反應包括呼吸困難、低血壓、過敏性紫癜，嚴重時會有生命危險[32]。低分子右旋糖酐為右旋糖酐與氫氧化鐵的絡合物，易溶于水，是我國長時間以來的主要靜脈注射用鐵劑[36]，發(fā)生過敏反應的幾率較小[37]，輸入之前需進行小計量試驗，無不良反應才可繼續(xù)輸注[38]。蔗糖鐵為氫氧化鐵與蔗糖分子為核心的復合物，應用前無需進行前進行試驗，極少發(fā)生過敏反應[39]。

2.2.2新型靜脈鐵劑 羥基麥芽糖鐵（ferric carboxymaltose，F(xiàn)CM）是新型靜脈注射鐵劑，目前已經(jīng)在37個國家上市，應用前無需進行前進行試驗，其安全性和有效性較為理想[40]。Evstatiev R等[41]，試驗表明羥基麥芽糖鐵在治療缺鐵性貧血方面的療效優(yōu)于蔗糖鐵，且耐受性良好。Ferumoxytol是超順磁性三氧化二鐵為膠體注射劑，無需前進行試驗，在最大單次推薦劑量內(nèi)，能夠17 s完成注射，為現(xiàn)階段最快的靜脈注射鐵劑，且其口服鐵劑有很好的生物耐受性[42]。Iron isomaltoside 1000是納米多糖鐵靜脈注射劑，由于其特殊結構相比較于分支多糖不易發(fā)生過敏反應[43，44]。

2.3營養(yǎng)干預

營養(yǎng)干預是對ID及IDA患者進行教育指導，通過膳食調查與監(jiān)測、開具健康教育處方、開辦孕婦學校、舉辦健康講座等提高家長及孕婦自身的防范意識。針對患者具體情況對患者進行必要的飲食指導，糾正不良飲食（偏食，挑食等）習慣。有些研究結果表明[45-47]對IDA妊娠期婦女進行營養(yǎng)干預效果尤其顯著，并且方法簡便，值得推廣。

3小結

缺鐵性貧血作為一種普遍存在的疾病，尤其對于兒童和孕婦來說是常見病和多發(fā)病。在治療上采取口服鐵劑、靜脈注射鐵劑及聯(lián)合營養(yǎng)干預等方法。

傳統(tǒng)口服鐵劑給藥方便，價格低廉被廣泛應用到缺鐵性貧血的治療中。但其有惡心，嘔吐，腹瀉等不良反應，這些不良反應對于兒童、孕婦及胃腸道疾病的IDA患者可能由于患者依從性差、耐受性差而不能達到很好的治療效果。針對以上現(xiàn)象近年來新型口服鐵劑誕生，以多糖鐵復合物為代表，與傳統(tǒng)鐵劑相比不良反應更少，患者耐受性更高，但由于其價格較貴和臨床應用較少等原因很少在我國上市。傳統(tǒng)靜脈鐵劑為氫氧化鐵與右旋糖酐制劑，藥物從靜脈注入通過毛細血管網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吸收從而避免口服鐵劑引起消化道的不良反應。目前，我國市場的靜脈注射用鐵劑主要為低分子右旋糖酐鐵和蔗糖鐵兩種，其中低分子右旋糖酐鐵發(fā)生不良反應嚴重時可引起過敏性休克，而蔗糖鐵可采用15～30 min內(nèi)時間靜脈滴注，很少發(fā)生不良反應，療效優(yōu)于右旋糖酐鐵，在臨床上應用逐漸替代了右旋糖酐鐵[29，36，39]。隨著科技和科研人員的不懈努力最新靜脈補鐵劑在療效和安全性等方面有顯著進展，未來治療缺鐵性貧血的趨勢是尋找安全性更高并且更易釋放鐵元素的配體。

總之，口服鐵劑給藥方便，價格便宜，對于無消化道疾病并且能耐受不良反應的IDA患者以口服鐵劑為宜。靜脈注射鐵劑治療周期較口服鐵劑短，但仍需4～6周，給藥不如口服方便并價格較高，但無胃腸道不良反應，由靜脈網(wǎng)狀內(nèi)皮吸收，吸收較快，不經(jīng)過肝臟，避免給肝臟帶來負擔。并且靜脈鐵劑對于腎臟疾病、腫瘤和心臟疾病有較好的輔助作用[36]。最后，尋找更安全、更具耐受性、更易釋放鐵元素為配體的復合物是未來補鐵劑的研究方向。

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（收稿日期：2017-05-09）endprint