彩超引導下經(jīng)皮中央型房間隔缺損封堵術46例

張勝康++尹曉清++徐朝軍++王兆禮++楊進++程宇+解鑫隆

[摘要] 目的 探討彩超引導下經(jīng)皮封堵房間隔缺損的效果及應用的局限性。 方法 選取2015年1月～2016年3月湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心胸外科46例行彩超引導下經(jīng)皮封堵治療的中央型房間隔缺損的患者，術中根據(jù)房間隔缺損的大小、位置及患者的自身情況選擇經(jīng)頸內(nèi)靜脈或經(jīng)股靜脈入路進行封堵。 結果 經(jīng)股靜脈入路封堵42例，成功41例，中轉開胸封堵1例；經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路封堵4例，成功3例，中轉開胸封堵1例；封堵成功的患者術后恢復快，術后隨訪均未發(fā)生封堵傘移位、殘余分流、血栓及溶血等相關并發(fā)癥。 結論 彩超引導下經(jīng)皮中央型房間隔缺損封堵手術可能是一種取代傳統(tǒng)封堵術的治療方法。

[關鍵詞] 房間隔缺損；彩超引導；微創(chuàng)；封堵

[中圖分類號] R654.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（b）-0057-04

46 cases of central type atrial septal defect intervention by percutaneous closure with color Doppler ultrasound

ZHANG Shengkang YIN Xiaoqing XU Zhaojun WANG Zhaoli YANG Jin CHENG Yu XIE Xinlong

Department of Cardiothoracic Surgery， First Affiliated Hospital of Hu'nan University of Traditional Chinese Medicine， Hu'nan Province， Changsha 410000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect and application of percutaneous transcatheter closure of atrial septal defect with color Doppler ultrasound. Methods From January 2015 to March 2016， in Department of Cardiothoracic Surgery， First Affiliated Hospital of Hu'nan University of Traditional Chinese Medicine， 46 patients with central type atrial septal defect underwent ultrasound guided percutaneous interventional therapy were selected， internal jugular vein or femoral vein was chosen as the surgical approach according to the size and location of the atrial septal defect， and the patients' own situation. Results 42 cases were blocked by femoral vein approach， 41 cases were successful， 1 case was converted into thoracic plugging. 4 cases were blocked by internal jugular vein approach， 3 cases were successful， 1 case was transferred to thoracic plugging. The 44 successful cases recovered fast with no complications such as occluder dislocation， residual shunt， thrombus， hemolysis in Postoperative followed-up. Conclusion Percutaneous closure of atrial septal defect with color Doppler ultrasound may be a new treatment method to replace the traditional method.

[Key words] Atrial septal defect； Color Doppler ultrasound guidance； Minimally invasive； Occlusion

房間隔缺損是一種常見的先天性心臟病，其手術治療方法多樣，包括傳統(tǒng)的正中開胸或右側開胸直視修補術、X線引導下的經(jīng)皮封堵術及彩超引導下的經(jīng)胸小切口封堵術等。傳統(tǒng)手術需體外循環(huán)輔助，創(chuàng)傷大；經(jīng)胸小切口房間隔缺損封堵術術后仍留有3 cm左右的手術瘢痕，特別是女性患兒，有可能影響乳房發(fā)育，且開胸后易并發(fā)肺部感染、液氣胸等并發(fā)癥X線引導下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術全程需要X線透視引導，有可能對患者及醫(yī)護人員造成潛在的輻射損傷[1-2]，近幾年發(fā)展起來的彩超引導下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術很好的解決了以上問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年3月湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行彩超引導下經(jīng)皮房間隔缺損的患者46例。其中男28例，女18例；年齡3～65歲；成人35例，兒童11例；46例患者均為單純性中央型房間隔缺損，左向右分流，缺損直徑為3～35 mm，其中11例兒童缺損的大小為3～12 mm，35例成人缺損的大小為13～35 mm。術前彩超檢查EF均>60%，無心律失常及其他需手術矯正的心臟病變，心功能評級正常。4例缺損<6 mm、體重<10 kg的兒童采取經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路的房間隔缺損封堵術，其余35例成人及7例缺損>8 mm、體重>10 kg的兒童采取經(jīng)股靜脈入路的房間隔缺損封術。endprint

1.2 儀器與材料

采用彩超為飛利浦HD11型。封堵器及輸送鞘管均由先健科技有限公司提供，封堵器為鎳鈦合金雙盤網(wǎng)架結構，內(nèi)附聚四氟乙烯阻流膜；輸送鞘管為FustarTM-800系列可調節(jié)彎曲鞘和SFAQ輸送系統(tǒng)（45°）。

1.3 封堵方法

患者全麻后留置食道超聲探頭，術前行經(jīng)胸及經(jīng)食道彩超檢查，分別于短軸切面、心尖四腔心切面、劍突下切面及雙房心切面觀測缺損的大小、位置和邊緣長度。

1.3.1 經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路封堵術 全身麻醉，按1 mg/kg靜脈注射肝素，穿刺右側頸內(nèi)靜脈并置入穿刺鞘管，經(jīng)胸和/或經(jīng)食道彩超引導下置入導絲至右心房，沿導絲將輸送鞘送入右心房，輸送鞘遠端略超過缺損邊緣，旋轉鞘管使其遠端彎曲并通過房間隔缺損至左心房。選擇比缺損最大直徑大4～6 mm的封堵傘，將封堵傘連接輸送鋼纜，沿輸送鞘管推送封堵傘，于左心房釋放第一個傘葉，協(xié)同回撤輸送鞘管及封堵傘輸送鋼纜，使封堵傘貼近房間隔，固定封堵傘輸送鋼纜并回撤輸送鞘管，于右心房釋放第二封堵傘傘葉。輕輕推動、牽拉封堵傘輸送鋼纜，彩超觀察封堵傘牢固、無移位及明顯殘余分流，則旋轉輸送鋼纜釋放封堵器，撤出輸送鞘管。穿刺點壓迫10 min左右后加壓包扎。

1.3.2 經(jīng)股靜脈入路封堵術 麻醉及肝素用法同上，穿刺右側股靜脈并置入穿刺鞘管，經(jīng)胸和/或經(jīng)食道彩超觀察導絲輸送至右心房，退出穿刺鞘管，沿導絲將輸送鞘送入右心房，輸送鞘遠端達到或超過缺損中部，旋轉鞘管使其本身彎曲的遠端通過房間隔缺損至左心房。其余步驟同頸內(nèi)靜脈入路。

1.4 術后觀察指標

統(tǒng)計封堵成功病例的住院資料，包括手術時間、住院時間及心律失常、溶血、瓣膜損傷、封堵器脫落或移位等手術相關并發(fā)癥；出院3個月、6個月、1年復查心電圖、胸部X線片、心臟彩超，觀察封堵器位置、心功能變化及心律失常情況，并觀察穿刺點愈合情況。若無異常，此后每2～3年復查1次。

2 結果

4例經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路的患者中，3例封堵成功，1例3 mm缺損的患者因鞘管未能通過房間隔缺損而中轉右側開胸封堵。經(jīng)股靜脈入路的42例患者術中，封堵成功41例，1例缺損大小為35 mm的患者因封堵器不能牢靠固定而中轉右側開胸封堵。41例經(jīng)皮封堵成功的患者總手術時間為1～2 h，均于術后當日拔除氣管插管，次日轉入普通病房，術后第3天復查均無心律失常、殘余分流、心包積液及溶血等并發(fā)癥。其中1例術前合并甲狀腺功能減退的患者術后并發(fā)屎腸球菌敗血癥，經(jīng)治療后痊愈，術后住院20 d，其余40例患者術后住院時間為4～6 d。

44例封堵成功的患者均按規(guī)定的3個月、6個月、1年時間進行術后隨訪，心臟彩超顯示右心房內(nèi)徑均較術前有所減小，EF值、瓣膜反流無明顯變化；心電圖及胸部X線片均未發(fā)現(xiàn)明顯異常；穿刺點均無明顯瘢痕。

3 討論

房間隔缺損是常見的先天性心臟病之一，占全部先心病發(fā)病率的第2位。隨著科技進步及人類生活水平的提高，人們對手術創(chuàng)傷性、切口美觀性的要求也越來越高。新材料、新設備及新技術的發(fā)明及應用也使得手術方式向著微創(chuàng)的方式轉變，微創(chuàng)封堵術因其創(chuàng)傷小、恢復快和中遠期效果理想等優(yōu)勢已逐漸替代傳統(tǒng)的體外循環(huán)修補術成為繼發(fā)孔型房間隔缺損主要的治療方式[3-7]。目前應用最為廣泛的封堵術為彩超引導下的經(jīng)右胸或胸骨下段小切口房間隔缺損封堵術和X線引導下的經(jīng)皮房間隔缺損封堵術[8-9]，但各有優(yōu)缺點。我院對44例患者成功實施了彩超引導下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術，此術式傳承了傳統(tǒng)封堵術的優(yōu)點，創(chuàng)口僅為米粒大小的穿刺點，無須縫合，既不影響美觀又避免了潛在X射線的照射損傷，術后恢復快，術后隨訪效果良好。

經(jīng)皮房間隔缺損封堵的路徑可選頸內(nèi)靜脈或股靜脈[10]。封堵前需考慮外周血管發(fā)育情況及缺損的大小，以免較粗的輸送鞘管損傷較細的頸內(nèi)靜脈或股靜脈。經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路封堵的輸送鞘管較短，鞘管根部有一旋轉手柄，可調節(jié)鞘管頭端的彎曲度達90°，鞘管本身質地較硬，較容易封堵成功，出于美觀性及手術安全性的考慮，此路徑只用于較小房間隔缺損的封堵。經(jīng)股靜脈入路的封堵術輸送鞘管長，輸送鞘頭端本身有一定的記憶角度，鞘管在心房內(nèi)旋轉過程中有時很難看清鞘管的頭部，釋放封堵傘時輸送鋼纜與封堵傘難以保持垂直，而在釋放左心房第1個封堵傘后回拉時，左心房的封堵傘也難與房間隔保持平行，因此對于殘邊短小或直徑較大的缺損，封堵器難以固定，封堵較為困難。研究顯示，房間隔缺損直徑>5 mm，<36 mm且殘邊緣>5 mm的中央型缺損較適合經(jīng)皮封堵[11-12]。我院經(jīng)皮成功封堵的病例缺損大小均在5～32 mm，1例3 mm小缺損因輸送鞘不能通過缺損而封堵失敗，另1例35 mm的大缺損因封堵傘傾斜不能固定而封堵失敗。

彩超顯像的質量是手術成敗的關鍵，國內(nèi)報道單純經(jīng)胸彩超或經(jīng)食道彩超引導封堵效果均較理想[13-17]，然而彩超顯像并不如X線透視那樣直觀，容易受肺氣、體位及技師的技術等多方面因素影響，有時導絲及鞘管貼近心房壁或血管壁也很難被超聲發(fā)現(xiàn)，因此我院采用經(jīng)胸和經(jīng)食管彩超聯(lián)合的方式進行觀測。在輸送鋼絲及鞘管前一般先比量穿刺鞘管到胸骨角的距離，彩超守住下腔靜脈口觀察是否有導絲及鞘管通過。導絲和鞘管已經(jīng)足夠深而彩超多個角度未發(fā)現(xiàn)明顯聲像，則慢慢轉動鞘管或來回推動鋼絲以便顯影。導絲一般很難直接穿過房間隔到達左心房，輸送鞘管送達右心房后，退出導絲，通過旋轉輸送鞘多可輕松地將鞘管頭端通過缺損進入左心房；若鞘管頭端彎度不夠而不能進入左心房，則可使頭端對準缺損位置，置入泥鰍導絲至左心房，然后順著泥鰍導絲將鞘管送入左心房。

彩超引導下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術較經(jīng)胸小切口封堵術創(chuàng)傷更小，術后并發(fā)癥更少。經(jīng)胸封堵需做3 cm左右手術切口，即便是美容縫合，術后仍可見較明顯手術瘢痕，特殊體質的患者，瘢痕突出，極影響美觀，而經(jīng)皮封堵僅有一個米粒大小的穿刺點，無需縫合，術后幾乎無瘢痕。經(jīng)胸封堵患者術中需打開胸腔、切開心包并穿刺心臟，術畢胸腔排氣不仔細可能會導致氣胸、肺不張等并發(fā)癥，并有可能并發(fā)心包切開綜合征而引起發(fā)熱、心包積液、胸腔積液等，而經(jīng)皮封堵僅需靜脈穿刺，有效避免了開胸手術、心臟穿刺所致的相關并發(fā)癥。endprint

研究[18-20]認為，經(jīng)皮彩超引導房間隔缺損封堵的最佳年齡≥3歲，缺損周圍要有一定的房間隔組織，此術式只適用于單純性中央型繼發(fā)孔型房間隔缺損，而原發(fā)孔型、上腔型、下腔型及混合型房間隔缺損則列為手術禁忌。這顯然比超聲引導下經(jīng)胸房間隔缺損封堵術的適應證窄很多，這主要與鞘管的彎曲度不可調節(jié)、弧度不夠大、鞘管顯影不夠清晰、彩超及手術醫(yī)師的水平有關。

彩超引導下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術較經(jīng)胸小切口封堵術創(chuàng)傷更小，術后并發(fā)癥更少；較X線引導下房間隔缺損封堵無X線損傷，封堵不成功可直接中轉開胸，安全性更高。隨著導管技術的發(fā)展，彩超引導下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術的適應證將進一步擴大，是一種可取代傳統(tǒng)封堵術的治療方法。

[參考文獻]

[1] 肖戎，王中芳.醫(yī)學影像應用線的危害及防護[J].實用醫(yī)學影像雜志，2013，14（4）：294-295.

[2] Yakoumakis E，Gialousis GI，Papadopoulou D，et al. Estimation of children's Radiation dose from cardiac catheterisations，performed for the diagnosis or thetreatment of a congenital heart disease using TLD dosimetry and Monte Carlo simulation [J]. J Radiol Prot，2009，29（2）：251-261.

[3] Wan L，Yu BT，Wu QC，et al.Transthoracic closure of atrial septal defect and ventricular septal defect without cardiopulmonary bypass [J]. Genet Mol Res， 2015，14（2）：3760-3766.

[4] Moore J，Hegde S，El-Said H，et al. Transcatheter device closure of atrial septal defects：a safety review [J]. JACC Cardiovasc Interv，2013，6（5）：433-442.

[5] Zaqout M，Suys B，De WH，et al. Transthoracic echocardiography guidance of transcatheter atrial septal defect closure in children [J]. Pediatr Cardiol，2009，30（7）：992-994.

[6] Yang Y，Zhang W，Wu Q，et al. Transcatheter closure of atrial septal defects without fluoroscopy：a well-established procedure for alternative use in children [J]. Eur Interv，2016，12（5）：652-657.

[7] Matthias R，David J，Alain M，et al. Efficacy and safety of transcatheter closure in adults with large or small atrial septal defect [J]. Springerplus，2016，5（1）：1844.

[8] Bartakian S，El-Said HG，Printz B，et al. Prospective randomized trial of transthoracic echocardiography versus transesophageal echocardiography for assessment and guidance of transcatheter closure of atrial septal defects in children using the Amplatzer septal occluder [J]. JACC Cardiovasc Interv，2013，3（9）：974-980.

[9] 彭坤，趙文增，文冰.食管超聲引導下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術的臨床研究[J].鄭州大學學報：醫(yī)學版，2016，51（2）：274-276.

[10] Rishi AB，Ankur P，Charan PL，et al. Modified transjugular approach for percutaneous atrial septal defect closure [J]. Ann Pediatr Cardiol，2017，10（2）：197-199

[11] Al-Anani SJ，Weber H，Hijazi ZM. Atrioventricular block after transcatheter ASD closure Using the Amplatzer septal occluder：risk factors andrecommendations[J].Catheter Cardiovasc Interv，2010，75（5）：767-772

[12] Chen Q，Cao H，Chen Z，et al. Comparative study of the transcatheter and transthoracic device closure treatments for atrial septal defect [J]. Medicine （Baltimore），2017，96（11）：6316.endprint

[13] Sadiq N，Ullah M，Sultan M，et al. transthoracic echocardiography as a measuring and guiding tool for transcatheter device closure of secundum atrial septal defect in young children [J]. J Invasive Cardiol，2014，26（6）：245-248.

[14] Akkaya E，Vuru？觟kan E，Aksoy I，et al. Intracardiac echocardiography-guided device closure of atrial septal defects：our initial experience [J]. Turk Kardiyol Dern Ars，2011， 39（6）：474-478.

[15] 潘湘斌，李守軍，胡盛壽，等.經(jīng)胸超聲心動圖引導房間隔缺損封堵術的可行性[J].中華心血管病雜志，2014， 42（9）：744-747.

[16] 潘湘斌，逢坤靜，胡盛壽，等.經(jīng)食管超聲心動圖引導下介入治療房間隔缺損幼兒的有效性和安全性[J].中華心血管病雜志，2013，41（9）：744-746.

[17] Azhar AS. Safety and efficacy of transthoracic versus transesophageal echocardiography in transcatheter closure of atrial septal defects [J]. Saudi Med J，2016，37（11）：1196-1205.

[18] 盧衡，陳良萬，張貴燦，等.超聲心動圖引導下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術的臨床評估[J].中南大學學報，2015，40（6）：646-650.

[19] 郭慶彬.超聲心動圖在經(jīng)導管房間隔缺損封堵術中的應用研究[J].中國醫(yī)學裝備，2016，13（1）：97-99.

[20] 姚菊英，葉菁菁.彩色多普勒超聲心動圖診斷胎兒先天性心臟病的臨床價值研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（18）：114-116.

（收稿日期：2017-06-08 本文編輯：蘇 暢）endprint