OECD國(guó)家醫(yī)療服務(wù)的供給模式及經(jīng)驗(yàn)

崔月穎， 劉雙梅， 王小萬(wàn)

·衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)·

OECD國(guó)家醫(yī)療服務(wù)的供給模式及經(jīng)驗(yàn)

崔月穎1， 劉雙梅2， 王小萬(wàn)1

2湖南省郴州市第一人民醫(yī)院，湖南 郴州，423000

醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)的組織與運(yùn)行直接影響到醫(yī)療服務(wù)的可及性、效果、效率和質(zhì)量，以及服務(wù)提供者和患者雙方的滿意度。介紹和比較了經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(Organization for Economic Co-operation and Development，OECD)中29個(gè)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)提供的組織和運(yùn)行情況，并探討分析對(duì)我國(guó)多元化服務(wù)模式發(fā)展可給予的經(jīng)驗(yàn)借鑒和啟迪。

醫(yī)療服務(wù)； 提供； 公立醫(yī)院； 私人醫(yī)生； 經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織

醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)的組織與運(yùn)行直接影響到醫(yī)療服務(wù)的可及性、效果、效率和質(zhì)量，以及醫(yī)療服務(wù)提供者和患者雙方的滿意度?！笆濉逼陂g我國(guó)將致力于建立整合型醫(yī)療服務(wù)體系，加強(qiáng)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作，推動(dòng)多元化服務(wù)提供模式的發(fā)展[1]。OECD(Organization for Economic Co-operation and Development，OECD)被譯為經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(簡(jiǎn)稱經(jīng)合組織)，OECD國(guó)家醫(yī)療服務(wù)基本是由公立與私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作共同提供的，這種公私合作模式不僅能夠提高患者接受醫(yī)療服務(wù)的可及性，而且還可以改善醫(yī)療服務(wù)供給的效率和效果[2]。本文通過(guò)比較OECD中29個(gè)國(guó)家在醫(yī)療服務(wù)供給模式上的基本特點(diǎn)與運(yùn)行情況，為我國(guó)完善醫(yī)療服務(wù)供給模式，并提供多元化的醫(yī)療保健與健康服務(wù)提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

1 門(mén)診服務(wù)

1.1 初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)

在OECD國(guó)家中，有21個(gè)國(guó)家的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)主要由私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或私人執(zhí)業(yè)醫(yī)師來(lái)承擔(dān)，特別是在實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，基本都是由私人醫(yī)生來(lái)承擔(dān)；在7個(gè)實(shí)施國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度的國(guó)家中(澳大利亞、加拿大、丹麥、愛(ài)爾蘭、新西蘭、挪威和英國(guó))也基本是由私人醫(yī)生來(lái)承擔(dān)。同時(shí)，在這些由私人醫(yī)生來(lái)承擔(dān)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的國(guó)家中，有12個(gè)國(guó)家是由獨(dú)立營(yíng)業(yè)的私人醫(yī)生承擔(dān)，有9個(gè)國(guó)家是由私人醫(yī)生組織的團(tuán)隊(duì)來(lái)承擔(dān)。不同的是，在芬蘭、冰島、意大利、墨西哥、葡萄牙、西班牙、瑞典和土耳其的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)則主要由公共健康中心[Public(Health)Centre]來(lái)承擔(dān)[3]。公共健康中心是具有志愿者性質(zhì)的非營(yíng)利性非政府組織，由注冊(cè)社會(huì)團(tuán)體運(yùn)營(yíng)，很多資源來(lái)源于個(gè)人和機(jī)構(gòu)的捐款和捐贈(zèng)。見(jiàn)表1。

1.2 ?？品?wù)

在OECD國(guó)家中，有10個(gè)國(guó)家的?？漆t(yī)師門(mén)診由公立醫(yī)院來(lái)提供，4個(gè)國(guó)家是由公共健康中心來(lái)提供。但有15個(gè)國(guó)家的專科醫(yī)師門(mén)診是由私人醫(yī)生/團(tuán)隊(duì)來(lái)承擔(dān)，其中10個(gè)國(guó)家還是私人獨(dú)立行醫(yī)。實(shí)施國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度的國(guó)家(除澳大利亞、丹麥和挪威)主要通過(guò)公立醫(yī)院來(lái)提供?？漆t(yī)師門(mén)診服務(wù)，而實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家(除匈牙利、墨西哥和土耳其)則主要依靠私立機(jī)構(gòu)來(lái)提供，波蘭則由公立與私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作而平等地提供?？漆t(yī)師門(mén)診服務(wù)。見(jiàn)表1。

2 住院服務(wù)

在OECD國(guó)家中，住院醫(yī)療服務(wù)一般由公立與私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作共同提供，但因住院醫(yī)療服務(wù)類型的不同(急診住院、常規(guī)住院、長(zhǎng)期看護(hù))而有所差異[4]。由于數(shù)據(jù)收集受限，文章僅通過(guò)急診床位(acute care bed)占總床位的比例來(lái)描述這些國(guó)家在住院服務(wù)提供方面的情況。急診床位與常規(guī)床位服務(wù)對(duì)象略有差異，主要接受非精神疾病患者，可以對(duì)危及生命或正常功能的傷害及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，降低風(fēng)險(xiǎn)。在OECD國(guó)家中，綜合性醫(yī)院的急診床位約占醫(yī)院總床位的3/4，其中比例最低的是愛(ài)爾蘭(51%)，最高的是土耳其(93%)[6]。見(jiàn)表2。

表1 OECD國(guó)家初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)和門(mén)診專科服務(wù)的提供模式

注：資料來(lái)源于OECD 2008—2009衛(wèi)生系統(tǒng)特征的調(diào)查[5]

表2 OECD國(guó)家住院醫(yī)療服務(wù)的提供情況

注：資料來(lái)源于OECD 2008—2009衛(wèi)生系統(tǒng)特征的調(diào)查[5]；*OECD估算；-為無(wú)數(shù)據(jù)

在大多數(shù)OECD國(guó)家，由于醫(yī)生基本上都是自由執(zhí)業(yè)者，這不僅比較符合醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的特征，而且，在醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的條件下，分級(jí)診療制度就成為了醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的自然結(jié)果，無(wú)須刻意追求。部分OECD國(guó)家還明確規(guī)定，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的醫(yī)療服務(wù)不能盈利，如日本。在加拿大，盡管“加拿大健康法”中所覆蓋的醫(yī)療服務(wù)都應(yīng)通過(guò)非營(yíng)利機(jī)構(gòu)提供，但也允許少數(shù)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的存在，并提供醫(yī)保所覆蓋的醫(yī)療保健服務(wù)[7]。除比利時(shí)、日本、韓國(guó)和荷蘭四國(guó)外，大部分OECD國(guó)家的急診住院服務(wù)主要由公立醫(yī)院來(lái)提供，營(yíng)利性私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是承擔(dān)少部分。而比利時(shí)、日本、韓國(guó)和荷蘭的急診住院服務(wù)則主要是由非營(yíng)利性私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)提供[8]。斯洛伐克有40%急診住院服務(wù)是由營(yíng)利性私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，墨西哥、希臘、法國(guó)和韓國(guó)分別為35%、28%、25%和25%。

在這29個(gè)OECD國(guó)家中，允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與公私合作提供醫(yī)療保健服務(wù)是其突出的特點(diǎn)，如有16個(gè)國(guó)家允許私人醫(yī)生在公立醫(yī)院進(jìn)行就診和手術(shù)等行醫(yī)行為。實(shí)際上，公立醫(yī)院的醫(yī)生，并不都是雇傭制的員工，作為自由職業(yè)者可以開(kāi)設(shè)診所。如在比利時(shí)和加拿大的一些省份，絕大多數(shù)公立醫(yī)院的醫(yī)生都是自由職業(yè)者，其收入是按所提供的服務(wù)來(lái)計(jì)算。還有一些國(guó)家(如法國(guó)、英國(guó))允許公立醫(yī)院的正式雇傭制醫(yī)生在某些情況下以私人醫(yī)生的身份為病人服務(wù)。在法國(guó)，部分公立醫(yī)院的薪酬如果低于私立機(jī)構(gòu)，則醫(yī)生有特權(quán)以私人醫(yī)生的身份為病人服務(wù)，目的是吸引和留住那些經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生。但法國(guó)和英國(guó)都對(duì)在公立醫(yī)院的私人醫(yī)生診療行為進(jìn)行了明確的限制[9]。

3 啟示

不同國(guó)家在醫(yī)療服務(wù)的實(shí)踐中所形成的由誰(shuí)提供和如何提供，以及醫(yī)療費(fèi)用由誰(shuí)支付及如何支付等特點(diǎn)，不僅決定著一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)體制及制度，也決定其醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)及發(fā)展模式。OECD國(guó)家根據(jù)各自的社會(huì)體制與傳統(tǒng)文化，逐步形成了各具特色的醫(yī)療服務(wù)供給模式，它們都具有一個(gè)共同的特點(diǎn)是，即充分利用公私合作模式來(lái)提供醫(yī)療服務(wù)，以滿足居民多元化的醫(yī)療保健與健康需求。但基于我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)體制與激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)生難以根據(jù)市場(chǎng)需求選擇其執(zhí)業(yè)方式和執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，也不能根據(jù)患者的就醫(yī)需求自由選擇執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和執(zhí)業(yè)方式，從而導(dǎo)致以醫(yī)生為主體的醫(yī)療資源無(wú)法和居民的醫(yī)療保健需求實(shí)現(xiàn)最佳匹配，所謂的分級(jí)診療體系當(dāng)然無(wú)從形成。

在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域允許自由執(zhí)業(yè)，并引入公私合作模式，其實(shí)質(zhì)就是促進(jìn)政府管理職能的轉(zhuǎn)變，即通過(guò)授權(quán)、委托管理或特許經(jīng)營(yíng)等措施來(lái)整合政府與社會(huì)的資源，以實(shí)現(xiàn)其相關(guān)的社會(huì)發(fā)展目標(biāo)。公私合作只是改變了醫(yī)療服務(wù)的供給方式，政府仍然保留著監(jiān)督、籌資、治理和服務(wù)購(gòu)買(mǎi)等職能，而不是采取所謂的市場(chǎng)化改革措施。通過(guò)對(duì)OECD國(guó)家醫(yī)療服務(wù)供給模式的實(shí)證分析，發(fā)現(xiàn)其公私合作模式具有兩個(gè)特點(diǎn)：第一，不僅能夠針對(duì)居民醫(yī)療保健與健康需求的變化做出快速反應(yīng)，而且還能夠改善醫(yī)療服務(wù)的效率與績(jī)效；第二，公私合作模式有利于政府管理部門(mén)的監(jiān)督與管理。公私合作不僅包括公立醫(yī)院的醫(yī)師可以開(kāi)設(shè)診所并提供醫(yī)療服務(wù)，而且也允許開(kāi)業(yè)(私人)醫(yī)師在公立醫(yī)院提供服務(wù)。這不僅彌補(bǔ)了公立與私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)彼此之間的不足，滿足居民的多元化需求，以及改善居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可及性和滿意度；而且也方便政府部門(mén)的監(jiān)督與管理，并受到醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的自主化行為規(guī)制[10]。

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的持續(xù)發(fā)展，以及人口老齡化與疾病譜的變化，特別是居民醫(yī)療保健與健康需求不斷釋放并持續(xù)增長(zhǎng)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系在經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期快速發(fā)展后正面臨發(fā)展瓶頸：傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)體制與發(fā)展模式所形成的制度剛性仍然在發(fā)揮作用，與所面臨的矛盾與挑戰(zhàn)，以及所需要解決的新問(wèn)題并不匹配且無(wú)能為力。這不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源供給總量嚴(yán)重不足，難以滿足居民醫(yī)療保健與健康需求的剛性增長(zhǎng)，而且其供給結(jié)構(gòu)也不合理，存在著明顯的體制與機(jī)制障礙，并制約著醫(yī)療服務(wù)體系的可持續(xù)發(fā)展。

在較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，我國(guó)公立醫(yī)院仍將是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的主體力量，公私合作模式需要一種模式轉(zhuǎn)型或創(chuàng)新發(fā)展的動(dòng)力。因此，在推進(jìn)醫(yī)改的實(shí)踐中，緊緊圍繞醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)所存在的主要問(wèn)題，科學(xué)有效地引入公私合作模式是直面醫(yī)療服務(wù)需求與供給矛盾的重大實(shí)踐，也是推進(jìn)公立醫(yī)院改革的希望所在。通過(guò)公私合作模式，政府、社會(huì)資本和社會(huì)公眾多元主體基于命運(yùn)共同體、健康共同體、社會(huì)共同體實(shí)現(xiàn)互動(dòng)和融合，這不僅是一個(gè)改革與發(fā)展的問(wèn)題和我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入“新常態(tài)”醫(yī)改政策的必然選擇，也是創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)供給模式，更是改善公立醫(yī)院效率而可以探索的新措施?；贠ECD國(guó)家醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)，公私合作模式成為政府和市場(chǎng)合作的載體，政府和市場(chǎng)不再是“楚河漢界”，不再是分工的改革，而是合作與發(fā)展，并能夠積極推進(jìn)市場(chǎng)在資源配置中發(fā)揮決定性作用。

[1] 國(guó)辦發(fā).國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)的通知[EB/OL].[2015-12-08].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/30/content_9560.htm.

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TheOrganizationandExperienceofHealthServiceSupplyinOECDCountries

CUI Yueying，LIU Shuangmei，WANG Xiaowan.

CenterforHealthPolicyandManagement，ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100020，China

The organization of health care supply potentially influences the accessibility to health services，their effectiveness，efficiency and quality，as well as provider and patient satisfaction.Through investigating and comparing the organization of health care delivery across OECD countries，it may provide a reference for the diversification of service supply in China.

Health service； Delivery； Public hospital； Private practices； OECD

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.05.023

2016-12-03)(本文編輯 熊月琳)

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)項(xiàng)目(2016ZX330012)

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心，北京，100020

王小萬(wàn)