精準(zhǔn)施策付費(fèi)成就和諧共贏

張永強(qiáng)+藍(lán)志成

醫(yī)保付費(fèi)是“世界難題”。面對世界級難題，廣西柳州市敢為人先，不斷探索、創(chuàng)新，深化醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革，形成了在總額控制下的按項目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按人頭病種付費(fèi)、按均值付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按單病種付費(fèi)、按DRGs疾病診斷相關(guān)組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)等復(fù)合式“精準(zhǔn)付費(fèi)”模式，實現(xiàn)了醫(yī)、保、患三方和諧共贏的良好局面。

一、柳州市醫(yī)療保險基本情況

截至2017年6月底，柳州市職工醫(yī)療參保人數(shù)83.7萬人，參保率達(dá)到99%，職工醫(yī)保實現(xiàn)應(yīng)保盡保；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)283萬人，參保率達(dá)到97%。職工和城鄉(xiāng)居民兩?；鹗罩胶猓杂薪Y(jié)余。

醫(yī)保管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)就是支付醫(yī)保費(fèi)用，支付費(fèi)用成了醫(yī)療保險事業(yè)的瓶頸和牛鼻子。2002年以來，柳州市就牢牢牽住這個牽一發(fā)而動全身的“牛鼻子”不放松，按照“總量控制、以收定支、收支平衡”的原則，制定好深化醫(yī)保付費(fèi)改革路線圖，朝著醫(yī)、保、患三方共贏的總目標(biāo)一步步邁進(jìn)。每走一步，都能做到精準(zhǔn)施策、實現(xiàn)和諧共贏。

二、因“醫(yī)”制宜，精準(zhǔn)選擇付費(fèi)方式

醫(yī)療服務(wù)是特殊服務(wù)，因其服務(wù)形式的多樣性，導(dǎo)致了醫(yī)療保險付費(fèi)方式的多樣性。實踐證明，醫(yī)療保險的任何一種付費(fèi)方式都存在其利弊兩面。管理者需要做的是，充分利用每一種付費(fèi)方式的利面并盡可能克服其弊面，同時根據(jù)不同的醫(yī)療服務(wù)形式選擇最優(yōu)的付費(fèi)方式。經(jīng)過多年探索實踐，柳州市醫(yī)療保險付費(fèi)方式總體上講，形成了總額控制下的按項目付費(fèi)、按均值付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按人頭病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按單病種付費(fèi)、DRGs疾病診斷相關(guān)組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)等復(fù)合式付費(fèi)方式。具體做法是：

首先，在總額控制的框架下，每年年初根據(jù)基金收入預(yù)算總額，參考上年度數(shù)據(jù)，將全年基金支出精準(zhǔn)分割為：個人賬戶支出、特殊藥品藥店外購支出、一般診療費(fèi)支出、異地就診結(jié)算支出、特殊門診慢性病（以下簡稱“門診慢性病”）支出、家庭病床支出、單病種結(jié)算支出、普通住院費(fèi)用支出和年度調(diào)節(jié)金等。由總額控制進(jìn)一步落實到服務(wù)支出項目控制。

其次，針對不同的醫(yī)療服務(wù)項目采取不同的付費(fèi)方式。即個人賬戶支出、特殊藥品藥店外購支出、一般診療費(fèi)支出、異地結(jié)算支出等實行項目付費(fèi)，只做全年支出預(yù)算總額，不給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配使用指標(biāo)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實行按人頭付費(fèi)，家庭病床支出按均值付費(fèi)，長期住院的精神病等按床日付費(fèi)，門診慢性病實行人頭病種付費(fèi)，單病種實行定額付費(fèi)，其他住院實行DRGs疾病診斷相關(guān)組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。其中，按人頭付費(fèi)、按人頭病種付費(fèi)、按單病種付費(fèi)實行結(jié)余留用，超支不補(bǔ)的定額包干制。DRGs疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)實行了點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，不給醫(yī)院下達(dá)定額指標(biāo)，解決了醫(yī)院的發(fā)展瓶頸，強(qiáng)化了基金的以收定支原則。

因“醫(yī)”制宜的復(fù)合式付費(fèi)方式，做到了合理、靈活、精準(zhǔn)。

三、科學(xué)施策，實現(xiàn)按病種精準(zhǔn)付費(fèi)

柳州市建立的按病種付費(fèi)方式主要包括三個方面：一是門診慢性病按病種人頭付費(fèi)；二是住院單病種付費(fèi)；三是住院按DRGs疾病診斷相關(guān)組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。三種按病種付費(fèi)方式覆蓋了90%以上的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出。

按病種或病組付費(fèi)，通過科學(xué)測算，精準(zhǔn)確定標(biāo)準(zhǔn)，實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用，超支不補(bǔ)的包干方式，建立了一種激勵機(jī)制，調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療成本，從而降低醫(yī)療費(fèi)用的積極性，實現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用管理的重大突破。

與此同時，在實行DRGs疾病診斷相關(guān)組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)時，引入了病組平均成本系數(shù)、病組難度系數(shù)等指標(biāo)，為醫(yī)療管理提供了科學(xué)的依據(jù)；建立了高倍率、低倍率病例特病單議機(jī)制，確保了醫(yī)保新技術(shù)運(yùn)用和重特大疾病的治療；采用的點(diǎn)數(shù)法撥付確保了醫(yī)保基金的“以收定支，收支平衡”的原則。

按病種付費(fèi)的主要做法如下：

（一）門診慢性病實現(xiàn)精準(zhǔn)付費(fèi)

對于治療方法固定，需要長期在門診進(jìn)行購藥、治療的門診慢性病，另外從統(tǒng)籌基金安排進(jìn)行補(bǔ)償，這是全國普遍的做法。但由于門診慢性購藥、治療的隨意任大，過度消費(fèi)、浪費(fèi)現(xiàn)象非常嚴(yán)重，導(dǎo)致門診慢性病支出大幅增長，統(tǒng)籌基金難以為繼。為此，2015年醫(yī)保年度開始，柳州市改革了門診慢性病的費(fèi)用支付機(jī)制。

1.實行定點(diǎn)就醫(yī)管理。每個參保人員每年年初自由選擇三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診慢性病的就診定點(diǎn)，其中，三級、二級、一級及以下各一家，每年選點(diǎn)一次，年中不許變更。

2.實行差別化的補(bǔ)償機(jī)制。為配合推行分級診療制度，進(jìn)行了差別化的補(bǔ)償機(jī)制，即三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例60%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，一級及以下90%。通過差異化支付政策，將患者引導(dǎo)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，降低參保人員個人負(fù)擔(dān)。

3.精準(zhǔn)制定病種費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)。為確保門診慢性病費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)既符合基本醫(yī)療保險原則，又能平衡各方利益，柳州市在確定門診慢性病病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時，堅持了三條原則：一是?；?。每個病種的費(fèi)用構(gòu)成都是基于使用基本醫(yī)療保險三大目錄，同時，對于部分輔助用藥、進(jìn)口藥品的使用進(jìn)行適當(dāng)限制，確保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不偏離“保基本”。二是建立專家評議機(jī)制。在制定門診慢性病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、診療范圍時，組織醫(yī)療保險專家委員會集體討論，并廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見后確定。三是尊重事實。以上年度全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢性病費(fèi)用為基礎(chǔ)，測算出每個病種的年人均支付費(fèi)用。

依據(jù)以上原則，確定每個病種的年支付費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)后，再依據(jù)不同等級醫(yī)院的就診人次、就診費(fèi)用占比，測算出不同等級醫(yī)院的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。同時確?；鶎俞t(yī)院基本治療用藥。

4.實施門診慢性病病種包干支付方式。年初給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)門診慢性病統(tǒng)籌支出費(fèi)用定額指標(biāo)，每月按指標(biāo)預(yù)付，年終結(jié)合服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。為保證定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，同時規(guī)定預(yù)算指標(biāo)結(jié)余超出30%的，超出部分不予結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)過程中，推諉病人或提供服務(wù)不周到的，一旦投訴，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將進(jìn)行扣分處理，扣分與年終服務(wù)質(zhì)量考核掛鉤。endprint

采用門診慢性病包干精準(zhǔn)付費(fèi)方式后，成效顯著：

一是調(diào)動了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動降低成本的積極性，門診慢性病費(fèi)用過快增長的勢頭得了有效的控制。醫(yī)保、醫(yī)院、患者普遍從中受益，實現(xiàn)了三方和諧共贏。改革前，2014年醫(yī)保年度柳州市職工醫(yī)保的門診慢性病年支出2.8億元，占全年統(tǒng)籌基金的32%。改革后，2015年職工醫(yī)保年度全市門診慢性病統(tǒng)籌基金預(yù)算支出1.6億元，占全年統(tǒng)籌基金的14%，數(shù)據(jù)顯示：2015年醫(yī)保年度，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均預(yù)算結(jié)余率達(dá)到了34%，90%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不同程度做到了結(jié)余。2016年醫(yī)保年度職工醫(yī)保門診慢性病統(tǒng)籌基金支出1.7億元，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均預(yù)算結(jié)余率22%，81%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)了結(jié)余。

二是助推分級診療制度的實施。2015年、2016年醫(yī)保年度職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診慢性病費(fèi)用分別是2500萬元、1821萬元，支付一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的是8006萬元、7642萬元。三級定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與一級及以下定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用比基本上保持在1∶3左右，而這一比例在改革前的2014年度是3∶1。

（二）住院單病種實現(xiàn)精準(zhǔn)付費(fèi)

對住院單病種付費(fèi)，柳州市的主要做法是：以臨床路徑為基礎(chǔ)，對照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判，確定單病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)；患者住院時，實行費(fèi)用總包干，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。

1.病種精選。在國家衛(wèi)計委制定的病種治療臨床路徑中，選擇病情比較單一、治療方案相對固定、費(fèi)用成本比較明確的病種，實行以臨床路徑為基礎(chǔ)的單病種付費(fèi)方式。在選定病種過程中力求做到三個精準(zhǔn)：一是精選出本市住院率較高的病種，擴(kuò)大受益面；二是精選出費(fèi)用較高的病種，緩解參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；三是精選出技術(shù)成熟、有利于進(jìn)行質(zhì)量和費(fèi)用監(jiān)督管理的病種。

2.標(biāo)準(zhǔn)精準(zhǔn)。確定支付標(biāo)準(zhǔn)是單病種定額付費(fèi)的關(guān)鍵。主要做法是：

一是堅持以臨床路徑為依據(jù)，提高付費(fèi)精準(zhǔn)度。以國家衛(wèi)計委公布的臨床路徑作為指導(dǎo)性依據(jù)，結(jié)合本地醫(yī)療水平實際，組織專家共同研究，對國家臨床路徑進(jìn)行補(bǔ)充完善，使本地化的臨床路徑成為本市單病種精準(zhǔn)付費(fèi)的重要費(fèi)用核算依據(jù)。

二是建立談判機(jī)制。談判的路徑是：雙方分別測算——雙方共同論證本地化臨床路徑——雙方共同探討每項治療方法的成本及成本控制——雙方共同討論單病種的管理方式——形成一致性意見。通過多次談判取得一致性意見的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布單病種定額標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，正式實施。其他未參與談判的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，愿意執(zhí)行談判標(biāo)準(zhǔn)的，也可與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議實施。同一級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行統(tǒng)一定額標(biāo)準(zhǔn)，不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行不同的定額標(biāo)準(zhǔn)，并向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。單病種的定額標(biāo)準(zhǔn)包含基金支付和參保人員個人支付，參保人員住院實行單病種付費(fèi)后，當(dāng)醫(yī)院實際發(fā)生的費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)時，參保人員按實際發(fā)生費(fèi)用的比例支付，醫(yī)?；鸢炊~標(biāo)準(zhǔn)支付；當(dāng)醫(yī)院實際發(fā)生的費(fèi)用高于定額標(biāo)準(zhǔn)時，參保人員和醫(yī)?；鹁炊~標(biāo)準(zhǔn)支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算時，除了規(guī)定的部分耗材允許病人在自愿的基礎(chǔ)上，加收自費(fèi)外，不能再收病人任何自費(fèi)費(fèi)用。

3.管理精準(zhǔn)。為保證單病種的順利開展，柳州市還建立了單病種付費(fèi)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病人住院時，走單病種付費(fèi)通道時，應(yīng)事先進(jìn)行業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)上備案。同樣，如在治療過程中出現(xiàn)不可預(yù)料的并發(fā)癥，不能繼續(xù)按原定的臨床路徑進(jìn)行治療時也可退出。單病種的治療，其臨床路徑符合率要達(dá)到80%以上。

在結(jié)算管理上，單病種付費(fèi)的結(jié)算，采取按月結(jié)算方式進(jìn)行。每月根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施的單病種住院治療人數(shù)，計算總費(fèi)用，扣除5%的質(zhì)量保證金后撥付。質(zhì)量保證金年終總決算。服務(wù)過程中，提供服務(wù)不周到的，一旦投訴，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將進(jìn)行扣分處理，扣分與年終服務(wù)質(zhì)量考核掛鉤。凡此種種，確保精準(zhǔn)付費(fèi)得以順利實施，效果顯著。

目前，柳州市凡是開展了已確定定額標(biāo)準(zhǔn)的123種單病種業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均實行了按單病種定額標(biāo)準(zhǔn)預(yù)付費(fèi)。2016年度職工醫(yī)保單病種結(jié)算費(fèi)用5613萬元，占年住院統(tǒng)籌基金出支總額的近6.5%。定點(diǎn)醫(yī)生療機(jī)構(gòu)結(jié)余率達(dá)到5.7%，個人負(fù)擔(dān)比例為24.5%。

（三）住院DRGs疾病相關(guān)組實現(xiàn)精準(zhǔn)付費(fèi)

總額控制下的按住院均次費(fèi)用指標(biāo)預(yù)算、年終結(jié)算付費(fèi)，存在預(yù)算指標(biāo)不盡準(zhǔn)確的硬傷，最終結(jié)果導(dǎo)致總額控制困難，醫(yī)院也不滿意；單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對科學(xué)，但病種數(shù)受限，不能全面覆蓋所有住院病種，管理效果有局限。為此，2016年，柳州市開始探索建立醫(yī)療費(fèi)用總額控制下基于DRGs相關(guān)組的點(diǎn)數(shù)付費(fèi)方式改革。

1.夯實基礎(chǔ)。一是對原有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對歷年醫(yī)保病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，包括原有病案首頁數(shù)據(jù)信息的質(zhì)量進(jìn)行評估、確認(rèn)、分組等，并反復(fù)進(jìn)行測試調(diào)整。二是完善病歷信息數(shù)據(jù)質(zhì)量。為提高醫(yī)院病歷信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，柳州市組織全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更換各單位原有的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，全市統(tǒng)一使用國標(biāo)版的ICD-10、診斷編碼標(biāo)準(zhǔn)ICD-9手術(shù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，同時，推動各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)好病案系統(tǒng)，組織疾病編碼員培訓(xùn)，提高病案首頁質(zhì)量，為疾病分組精準(zhǔn)準(zhǔn)打下基礎(chǔ)。

2.合理分組。參照國際通行標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)疾病診斷編碼（ICD-10）將疾病分為25個主要診斷分類（MDC），依據(jù)臨床同質(zhì)、資源消耗相近病例的主要診斷和主要手術(shù)，兼顧患者的年齡、手術(shù)分類、并發(fā)癥及合并癥等臨床數(shù)據(jù)，結(jié)合病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用，進(jìn)一步將住院治療病例細(xì)分到具體病種分組中。根據(jù)相關(guān)規(guī)則，通過大數(shù)據(jù)分析論證全市住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前12個月住院患者的病例數(shù)據(jù)，完成分組603組，病例入組率達(dá)99.98%。確定病組是DRGs疾病相關(guān)點(diǎn)數(shù)法實現(xiàn)精準(zhǔn)付費(fèi)的基礎(chǔ)。為了保證病組的合理性，入組病例又分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例。對于高倍率病率建立特病單議機(jī)制，經(jīng)過專家委員會討論后，采取提高點(diǎn)數(shù)處理；同樣，對于低倍率病例采取降低點(diǎn)數(shù)處理。endprint

3.精準(zhǔn)確定點(diǎn)數(shù)。根據(jù)上年度全市的醫(yī)療消費(fèi)數(shù)據(jù)（包括了醫(yī)保基金支付和參保人員個人支付），和分組結(jié)果，計算出每個病組的平均成本，再用每個病組的平均成本除以上年度每個病種的平均出院費(fèi)用，得出每個病種的成本系數(shù)。成本系數(shù)乘以100，得到每個數(shù)種的點(diǎn)數(shù)。

4.嘗試探索按療效付費(fèi)。實行DRGs疾病診斷相關(guān)組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)后，為鼓勵中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展，提高醫(yī)保基金的使用效率，柳州市還在實踐中探索按療效確定點(diǎn)數(shù)。即對診斷明確、傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法（技術(shù)）成熟、療效評估簡易，并且療效與其他手術(shù)治療相似的病種，其使用傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法治療的點(diǎn)數(shù)與手術(shù)治療的點(diǎn)數(shù)一致。抑制因過度手術(shù)而浪費(fèi)醫(yī)療資源的行為，有利于促進(jìn)醫(yī)院自覺降低成本，降低患者負(fù)擔(dān)。目前已暫時選擇了鎖骨骨折、橈骨骨折和混合痔3個病種作為試點(diǎn)，將病種選擇中醫(yī)傳統(tǒng)治療法的點(diǎn)數(shù)調(diào)整為相應(yīng)手術(shù)組中點(diǎn)數(shù)相對應(yīng)的組別。

5.按月預(yù)付，年終總結(jié)算。每月根據(jù)各醫(yī)院所得總點(diǎn)數(shù)和全年住院總費(fèi)用支出預(yù)算，扣除5%的質(zhì)量保證金后，給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥。年終根據(jù)全年統(tǒng)籌基金的實際收入，扣除異地就醫(yī)等剛性支出后，依據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年所得點(diǎn)數(shù)，結(jié)合年度服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果，進(jìn)行最終結(jié)算。

全市自2017年7月1日起，職工醫(yī)保所有的住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式實施DRGs相關(guān)組的點(diǎn)數(shù)付費(fèi)方式改革，2018年起，柳州市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保全面實施DRGs相關(guān)組的點(diǎn)數(shù)付費(fèi)方式改革。

DRGs疾病診斷相關(guān)組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實施后，運(yùn)行成效初步顯現(xiàn)。改革后，十家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院日9.34天，環(huán)比下降3天，同比下降0.58天；住院均次費(fèi)用為8927.9元，環(huán)比下降了26.93%，同比下降了11.43%；藥占比33.22%，環(huán)比下降了0.07%，同比下降了2.64%；住院參保人員個人負(fù)擔(dān)比例比與改革前下降了2.29%。十家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有6家實現(xiàn)了結(jié)余。結(jié)余最大的醫(yī)院達(dá)20.15%，結(jié)最小的為1.66%。不管是結(jié)余還是暫時虧損的醫(yī)院，都認(rèn)為DRGs疾病診斷相關(guān)組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)是目前最好的醫(yī)保付費(fèi)方式，表示一定認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)則，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，主動降低成本，在實現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的同時，實現(xiàn)醫(yī)院的收益最大化、患者利益最大化的改革目標(biāo)。

四、醫(yī)保智能監(jiān)控助推精準(zhǔn)付費(fèi)

醫(yī)保的任何一種付費(fèi)方式都有它的利弊，柳州市要做的是選擇相對有利于精準(zhǔn)的付費(fèi)方式，盡可能達(dá)到好的效果。為了保證付費(fèi)方式改革成效，柳州市在進(jìn)行付費(fèi)改革的同時，加強(qiáng)了醫(yī)療保險的精細(xì)化管理，建立了醫(yī)療保險智能審核平臺，通過建立國家標(biāo)準(zhǔn)的臨床知識庫和完善的醫(yī)保規(guī)則庫，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行對接，實現(xiàn)了醫(yī)療行為事前提示，事中及事后監(jiān)控，幫助醫(yī)務(wù)人員做到“四個合理”（合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)）。目前，醫(yī)保智能監(jiān)控平臺已覆蓋柳州市（含五縣五區(qū)）所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全市二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)了醫(yī)療保險智能監(jiān)控平臺的事前提示，從而助推精準(zhǔn)付費(fèi)實現(xiàn)智能化、科學(xué)化和規(guī)模化。

經(jīng)過一系列的精準(zhǔn)施策，柳州市的醫(yī)保付費(fèi)改革取得了顯著的成效。近三年，全市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均住院費(fèi)用分別為2014年10137.1元、2015年9977元、2016年10080元，均次費(fèi)用遠(yuǎn)低于全廣西同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平。2016年全市三級醫(yī)平均住院費(fèi)用比2015年增長率僅為1.03%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于國家醫(yī)改要求的10%。與此同時，柳州市職工基本醫(yī)療保險個人負(fù)擔(dān)也曾下降趨勢。2014年職工基本醫(yī)療保險平均個人負(fù)擔(dān)為26.56%，2015年為25.22%，2016為24.82%。群眾得利益、醫(yī)院受鼓舞、基金能承受，醫(yī)、保、患三方共贏的局面初步顯現(xiàn)。

五、思考和啟示

醫(yī)療保險制度付費(fèi)方式改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，更是關(guān)乎國計民生的一項大事業(yè)，經(jīng)過多年的探索，柳州市在具體實踐中有了一些思考和啟示：

（一）上下聯(lián)動，形成合力

醫(yī)保付費(fèi)改革，牽一發(fā)而動全身，柳州市社保局作為實施單位，是難以“動全身”的，必須具有大局意識，依靠政府相關(guān)單位和部門支持參與，上下聯(lián)動，形成合力，共同推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革，才能取得預(yù)期成效。事在社保局，根在市委市政府。多年來，柳州市委、市政府、市人社局、市醫(yī)改辦、市衛(wèi)生計生委、市財政局、市物價局等單位都大力支持柳州市醫(yī)保付費(fèi)方式改革，從改革方案的制定、文件的簽署、資金的落實、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確認(rèn)，可以說是一路“綠燈”，確保柳州市的付費(fèi)改革得以順利推進(jìn)。

（二）建立了降低費(fèi)用成本的激勵機(jī)制

“精準(zhǔn)付費(fèi)”只是手段，不是目的。在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員不可能完全獨(dú)立于市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境之外而存在，醫(yī)院要正常運(yùn)行，需要講經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)生要生活，需要講工資、獎金，那么他們將不可避免地追求經(jīng)濟(jì)利益。這就是過度檢查，濫用藥，濫收費(fèi)的主要原因，就是醫(yī)療費(fèi)用過快增長的主要原因。那么，實行了病種包干付費(fèi)或DRGs病組付費(fèi)后，建立了一種激勵機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用超支不補(bǔ)，結(jié)余留用，無疑將引導(dǎo)醫(yī)院、醫(yī)生關(guān)注醫(yī)療成本，從而主動降低醫(yī)療成本。醫(yī)院將會通過內(nèi)部管理機(jī)制，讓醫(yī)務(wù)人員通過降低成本來實現(xiàn)最大的經(jīng)濟(jì)效益。這個機(jī)制作用充分發(fā)揮出來，醫(yī)療費(fèi)用過快增長將得以有效遏制，最后實現(xiàn)柳州市醫(yī)改的目的。

（三）醫(yī)療保險的管理模式改變

隨著醫(yī)保費(fèi)用支付改革的深化，新的機(jī)制條件下，監(jiān)督醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員是否濫檢查、濫用藥品等問題將不再是醫(yī)保監(jiān)管方的重點(diǎn)，醫(yī)院主動關(guān)注醫(yī)療成本后，醫(yī)保的監(jiān)管重點(diǎn)將要轉(zhuǎn)變到，監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否偷工減料、提供服務(wù)不足等損害參保群眾利益的問題上來，實施疾病相關(guān)組付費(fèi)后，還要監(jiān)督醫(yī)院是否存在故意“套高”等行為。醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系由原來的博弈關(guān)系變成合作關(guān)系，在既定的規(guī)則面前，醫(yī)保管理者更多的成為了公平、公正、公開的裁判員。

（作者單位：柳州市社會保險事業(yè)局）endprint