基于微信平臺的遠程動機性訪談在COPD患者延續(xù)性護理中的應用

陳美玲 盧煥平 梁寶卿

基于微信平臺的遠程動機性訪談在COPD患者延續(xù)性護理中的應用

陳美玲 盧煥平 梁寶卿

目的：探討遠程模式下的動機性訪談在慢性阻塞性肺疾病患者延續(xù)性護理中的應用效果。方法：將我科2015年4月～2017年4月收治且確診為慢性阻塞性肺部疾病患者96例隨機等分為觀察組及對照組，兩組患者在出院期間均接受常規(guī)的健康宣教，觀察組在患者出院后基于微信平臺，采用遠程動機訪談模式開展延續(xù)性護理；對照組采用電話/家庭訪視模式開展延續(xù)性護理。比較兩組患者在干預1，3，6個月的自我效能感、生活質量。結果：觀察組患者在出院后1，3，6個月的自我效能感、圣喬治呼吸問卷評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。結論：遠程模式下動機性訪談能夠在現(xiàn)有醫(yī)療資源緊張的大環(huán)境中保障動機性訪談在延續(xù)性護理中的質量，該模式可在其他慢性病延續(xù)護理中推廣應用。

遠程；動機性訪談；COPD；延續(xù)性護理

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmoncry disease,COPD)是一種常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，患者眾多、死亡率高、社會經(jīng)濟負擔重，已經(jīng)成為我國重要的公共衛(wèi)生問題。動機性訪談(motivational interview,MI)是一種指導性的，以患者為中心的咨詢方式，它通過幫助患者探索及解決矛盾情緒而達到促進行為改變的目的[1]。動機性訪談能夠促進COPD患者健康行為的依從性，有效改善肺功能。動機性訪談需要訪談者與被訪談者進行面對面的交流，且需要維持一定的訪談頻率，李文麗等[2]對73例2型糖尿病患者在不同的干預階段分別給與3 d 1次、7 d 1次，14 d 1次，每次持續(xù)30 min的動機性訪談，如此高頻率、高強度的面對面動機訪談模式很難長時間惠及更多的慢性病患者群[3]。那么如何在現(xiàn)有醫(yī)療資源緊張的大環(huán)境下，讓更多的慢性病患者群在較長的時間內得到正確有效的行為干預指導，2015年4月～2017年4月我們院呼吸內科自主培訓訪談師4名，4名訪談師基于微信視頻功能采用遠程動機性訪談，對46例COPD患者進行健康行為干預，效果較好?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年4月～2017年4月我院住院，且出院時已轉入穩(wěn)定期的COPD患者96例。納入標準：(1)符合2007年中華醫(yī)學會呼吸病學分會COPD診治指南的診斷標準者[4]。(2)患者出院時已處于病情的穩(wěn)定期。(3)患者意識清楚，語言溝通無障礙。(4)患者或長期照顧者擁有一部智能手機，且愿意下載微信社交應用軟件。(5)患者及家屬知情同意參與本次研究，并填寫“自愿參與知情同意書”。排除標準：(1)患者及其長期照顧者經(jīng)過干預小組3次示范指導如何使用微信視頻功能后，仍不能掌握操作方法。(2)患者家居生活無WIFI支持。(3)患者合并其他嚴重內科疾病需要長期臥床休息。將符合條件的COPD患者隨機等分為觀察組及對照組。在研究過程中觀察組2例患者由于個人原因分別在干預1，3個月時拒絕微信遠程動機訪談，視為自動脫落。對照組3例患者在出院6個月內再次復發(fā)入院，經(jīng)研究組討論決定該3例患者予以剔除。最終觀察組46例，對照組45例。兩組患者在性別、文化程度、年齡、家庭經(jīng)濟收入、醫(yī)療參保等情況的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2 方法

1.2.1 觀察組

1.2.1.1 培養(yǎng)呼吸內科?？圃L談師 (1)訪談師篩選條件。從事呼吸內科護理工作5年以上、中級以上職稱、初始學歷為本科、能夠流利的使用普通話及粵語進行交流。(2)培訓課程設置。①普通心理學課程。聘請我院2名心理科醫(yī)師擔任授課教師，進行為期3個月的普通心理學技巧培訓，培訓內容包括：Rogerion的接受、表達移情、無偏見等。②動機性訪談基礎理論構建。被訪談者的動機和需要是訪談的首要基礎，因此訪談者必須熟練理解和運用馬斯洛層次需要論，挖掘被訪談對象的動機和需求；人本主義心理治療理論，采用相應的技術和策略讓訪談者更充分了被訪談對象，從而使被訪談對象達到身心統(tǒng)一；動機性訪談借鑒了跨理論模型，跨理論模型將干預對象的干預過程分為前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段和維持階段，跨理論模型的學習有助于訪談者評估被訪談對象的行為階段；自我決定論，強調“自我決定”在行為改變中的作用，為訪談者引導被訪談對象主動探索嘗試改變自身行為提供理論依據(jù)。③動機性訪談原則及技巧訓練。動機性訪原則主要包括表達共情、發(fā)展分歧、避免爭論、回避抵抗、支持自我效能[4]。在培訓過程中我們采用高晨晨等[5]研發(fā)的敘事教學影像教材及撰寫觀后感的方式培養(yǎng)訪談師的共情能力；運用標準化患者培訓模式對自行設計案例“自信白領王先生”、“消極悲觀李女士”、“反復復發(fā)王婆婆”、“信奉養(yǎng)生拒絕藥物治療李伯伯”進行動機性訪談原則技巧的培訓。

1.2.1.2 基于微信視頻功能的遠程動機性訪談模式構建 國內學者胡竹芳等[6]運用微信對強直性脊柱炎出院患者進行延續(xù)性護理，取得較好效果，建議將通過微信進行的延續(xù)性護理進行推廣。(1)考慮COPD患者的年齡問題及動機性訪談的可視性、雙方語音的溝通特性，我們通過訪談師與患者預約隨訪時間，并由訪談師發(fā)起視頻的方式實現(xiàn)可視、可聽的遠程動機性訪談。(2)患者出院前管床責任護士向患者告知本次研究的目的、意義及方式，在患者及家屬知情同意后通過微信掃二維碼的方式將患者納入“健康管理之家”微信群，訪談師將患者的個人資料如年齡、性別、文化程度、個人嗜好(與疾病相關)、婚姻、家庭經(jīng)濟收入、參保情況、聯(lián)系方式、目前行為轉變階段、訪談次數(shù)、訪談效果等資料于電子表格登記并進行備份。(3)每位訪談師固定、持續(xù)跟蹤自己初始訪談患者，根據(jù)患者所處的行為轉變階段進行20～30 min的動機性訪談。(4)評估為前意向階段及意向階段的患者。詳細評估了解患者出院后的家居情況及家庭支持情況(如是否支持購買家庭制氧機、家庭無創(chuàng)呼吸機，家居空間是否適宜行進行家居運動等)。對患者不能堅持健康行為的原因表示理解，幫助患者分析不能檢查的原因，回憶發(fā)病過程中的感受，鼓勵患者自己闡述出克服不能堅持健康行為的方法，并幫助患者制定個體化的階段目標，該階段的動機性訪談頻率為7 d 1次，直到評估患者進入到下一行為階段。(5)評估為準備階段及行動階段的患者。鼓勵遵醫(yī)性較好的患者在微信群通過發(fā)送語音功能分享自己呼吸功能鍛煉的心得、家居鍛煉方法、克服不能堅持健康行為過程中小竅門等，幫助該階段的患者加強行為轉變的信心。訪談師根據(jù)患者的行為干預階段定期私發(fā)圖片、小視頻形式的健康宣教資料、分享代表性患者成功的經(jīng)驗。該階段的訪談頻次為15 d 1次，直到評估患者進入下一行為階段。(6)行為持續(xù)階段患者。行為階段患者轉變良好時，給予患者物質或精神上的獎勵，如收到訪談師鼓勵的愛心，當愛心累積5個時，尋求家庭支持給予一定的物質獎勵，如一次全家出游、一件渴望的禮物等。去除不良行為暗示，不斷強化有利行為暗示，如避免家庭成員在患者面前吸煙，手機記時提示當日吸氧總用時、計步器提示患者當日步行步數(shù)及在好友圈的排名等。該階段的訪談頻次為30 d 1次。

1.2.2 對照組 患者住院期間采用常規(guī)的健康宣教方式，出院后由管床責任護士在患者出院后1個月內進行7 d 1次的電話/家庭訪視(要求在出院的1個月內必須進行1次家庭方視)，出院3個月內14 d進行電話隨訪，出院6個月內30 d 1次進行1次電話隨訪。隨訪主要內容為了解患者目前的狀況，如服藥、吸氧、戒煙情況、呼吸功能鍛煉方法及頻次等。

1.3 評價工具

1.3.1 培訓效果評價 采用性價比較高，得到臨床一致認可的動機性會談整合量表(Scale MITI)[7]對參與培訓者進行培訓效果評價。評價方式采用隨機抽取案例，標準化患者考核評價模式。動機訪談時間為30～40 min,兩名評審者及標準化患者隨機選取訪談過程中20 min進行評價，取三者平均分為最終得分。計分分為兩個部分。即整體評估：MI理念及共情(采用Likter7點評分法進行評分)；行為計數(shù)：給與信息(正計數(shù))、遵從MI理念的行為(正計數(shù))、違背MI理念的行為(負計數(shù))、封閉性問題(負計數(shù))、開放性問題(正計數(shù))、簡單反應(負計數(shù))、高級反應(正計數(shù))。采用同一維度出現(xiàn)正、反兩次行為則相互抵消計分法，例如在訪談過程中訪談師提出封閉性問題3次，開放性問題5次，則該項得分為2分。

1.3.2 自我效能感評價 采用COPD自我效能表(CSES)測定COPD患者的自我效能感。該量表由西方學者Wong等[8]編制,該量表的重測信度為0.88，內容效度為0.74.該量表包括呼吸困難管理、情緒控制、體力活動、環(huán)境與溫度、安全行為5個維度，共31條，采用Liker5點分級法進行評分，從非常無信心到非常有信心5個等級分別賦1～5分，得分越高患者的自我效能感越佳。

1.3.3 生活質量評價 采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)進行評定，SGRQ是1991年由Jones設計提出，它主要用于評價慢性肺病對患者生活質量影響的程度。第一部分呼吸癥狀(咳嗽、咳痰、氣喘、呼吸困難等)8個答題總分0～28分；第二部分活動受限、疾病影響(穿衣、家務、戶外活動、社交等)總分1～50分[9]。得分越高，生活質量越差。

1.3.4 調查問卷的發(fā)放及回收 兩份調查問卷均在兩組患者出院后的1，3，6個月進行發(fā)放，為保障調查結果的真實有效，我們采用第三方(經(jīng)過統(tǒng)一培訓的社會自愿者)負責調查問卷的發(fā)放及回收。第三方采用電話/上門探訪方式對調查問卷的每一項內容進行一對一的問答填寫。調查過程中如遇第三方不能解釋清楚的問題，由第三方現(xiàn)場致電課題組成員進行解釋。第三方將填好的調查問卷現(xiàn)場統(tǒng)計分值，并將原始調查問卷交由課題組。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用Epidata 3.0對調查數(shù)據(jù)進行雙錄入處理，運用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料比較采用重復測量設計的方差分析或t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 護士培訓前后MITI評分比較(表2)

表2 護士培訓前后MITI評分比較(分，

2.2 兩組患者出院后1,3,6個月自我效能感評分比較(表3)

表3 兩組患者出院后1,3,6個月自我效能感評分比較(分

注：兩組患者出院后1,3,6個月自我效能感評分比較，F(xiàn)不同時間點=412.154,P<0.001；F組間=141.269,P<0.001；F交互=4.304,P<0.001

2.3 兩組患者在出院1，3，6個月時圣喬治呼吸問卷評分比較(表4)

表4 兩組患者出院1，3，6個月SGRQ評分比較(分

注：兩組患者出院后1,3,6個月SGRQ評分比較，F(xiàn)不同時間點=23.145,P<0.001；F組間=8.765,P<0.001；F交互=16.713,P<0.001

3 討 論

3.1 動機性訪談的培訓效果是保障干預持續(xù)有效進行的前提 對于動機性訪談的培訓效果本次研究從4名訪談者培訓前后MITI評分結果及被訪談對象的自我效能感及生活質量改善情況進行客觀的綜合評價。由表2結果可見培訓前后4名訪談者MITI評分均有所提高，前后對比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由表3，表4結果可見4名訪談者能夠掌握動機性訪談理念、原則及訪談技巧，對46例觀察組COPD患者的訪談干預有效。對于動機性訪談的培訓方式及培訓效果國內學者鮮有報道，本次對于動機性訪談的培訓我們在參研了大量相關文獻的基礎上借鑒“北京快樂生活俱樂部”培訓方法[10]進行設計。目前對于動機性訪談的培訓方式主要為短期培訓(2～24 h),之后定期對培訓人員進行監(jiān)督及指導[11]。本次研究為了確保訪談干預的持續(xù)有效性，考慮培訓對象所學專業(yè)、理論、實踐基礎，我們進行了為期1個月，累積42 h的理論及實踐培訓，并將考核列入培訓程序中。本次研究中形成的動機性訪談培訓考核模式值得借鑒。

3.2 遠程動機性訪談具有可行性 國外MI研究者使用遠程動機訪談對慢性病進行管理干預，取得了一定的成績，發(fā)展形式多樣的訪談模式將成為MI研究的方向。動機性訪談對慢性病具有較好的干預效果，這已經(jīng)成為不爭的事實，但由于慢性病患者需要長期持續(xù)的動機性訪談干預，出院后面對面的干預需要訪談者或被訪談者多次往返患者家庭或醫(yī)院門診，長期的奔波會給雙方都造成疲乏感，不利于干預的持續(xù)性?；谀壳皣鴥葢米顝V泛的手機軟件交流平臺“微信”，在WIFI支持下可形成可視、可聽的遠程面對面動機性訪談，解決了訪談雙方的奔波疲乏感。本研究訪談結果SGRQ評分略低于李麗蓉等[12]對23例COPD患者進行自我管理干預后SGRQ評分。這說明遠程動機性訪談可在保證訪談質量的前提下大大減少醫(yī)患雙方的體力支出，具有可行性。

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529000 江門市 江門市中心醫(yī)院呼吸內科 陳美玲：女，本科，主管護師

2017-05-12)

(本文編輯 崔蘭英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.017