推進(jìn)全程全方位健康管理，進(jìn)一步提高乳腺癌生存率

潘鋒

我國(guó)是多種癌癥的高發(fā)國(guó)家之一，“健康中國(guó)”戰(zhàn)略規(guī)劃要求到2030年將我國(guó)癌癥的總體5年生存率進(jìn)一步提高15%。乳腺癌是目前占女性發(fā)病率第一位的惡性腫瘤，50多年來臨床實(shí)踐中形成的“以疾病為中心、全程多學(xué)科綜合診療”模式，極大地提高了乳腺癌患者的生存期。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科副主任馬飛教授在接受記者采訪時(shí)表示，隨著乳腺癌患者生存期的延長(zhǎng)，與乳腺癌相關(guān)的非癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)也在增加，未來我國(guó)乳腺癌診療在繼續(xù)堅(jiān)持“以疾病為中心、多學(xué)科全程診療模式”的同時(shí)，還需要開創(chuàng)“以患者為中心、跨學(xué)科全方位管理模式”，通過全程、全方位的健康管理，進(jìn)一步提高乳腺癌患者的生存率。

當(dāng)前乳腺癌5年生存率為80%左右

馬飛教授首先介紹說，“健康中國(guó)”規(guī)劃的內(nèi)涵就是加快健全國(guó)家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，讓人民群眾看得上病、看得起病、看得好病。在2016年召開的“全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)”上，習(xí)近平主席對(duì)“健康中國(guó)”國(guó)家戰(zhàn)略作出方向性指示，提出要“樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹保弧耙泽w制化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點(diǎn)，將健康融入所有政策、加快轉(zhuǎn)變健康領(lǐng)域發(fā)展方式”；“全方位、全周期維護(hù)和保障人民健康，大幅度提高健康水平”，最終為實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)一百年”奮斗目標(biāo)和中華民族偉大復(fù)興的中國(guó)夢(mèng)提供堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生健康基礎(chǔ)。習(xí)近平主席在“全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)”的指示，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了“健康中國(guó)”規(guī)劃對(duì)于國(guó)家和民族的重大戰(zhàn)略意義，為未來我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展指明了方向。

馬飛教授繼續(xù)介紹說，“健康中國(guó)”戰(zhàn)略規(guī)劃對(duì)癌癥這一重大疾病的防控提出了更高標(biāo)準(zhǔn)，要求到2030年將我國(guó)癌癥的總體5年生存率進(jìn)一步提高15%。這是一項(xiàng)遠(yuǎn)大而艱巨的任務(wù)，需要深謀遠(yuǎn)慮、科學(xué)創(chuàng)新、積極進(jìn)取、步步攻堅(jiān)。為逐步實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，國(guó)務(wù)院辦公廳于2017年2月14日印發(fā)了《中國(guó)防治慢病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025）》，明確在今后5年至10年，包括癌癥在內(nèi)的慢性病的綜合防控總體思路是“以提高人民健康水平為核心，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為動(dòng)力”，“堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、共建共享、預(yù)防為主、分類指導(dǎo)，推動(dòng)由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變”。該規(guī)劃的重要特點(diǎn)：一是將癌癥納入慢性病管理；二是不同于既往的3年或5年規(guī)劃，《中國(guó)防治慢病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025）》從2015年著手制定，到2025年，是一個(gè)長(zhǎng)達(dá)10年的中長(zhǎng)期規(guī)劃?！兑?guī)劃》要求總體癌癥5年生存率到2020年提高5%，到2025年提高10%，逐步提高居民健康期望壽命，有效控制慢性疾病負(fù)擔(dān)。

馬飛教授說，乳腺癌是目前女性發(fā)病率第一位的惡性腫瘤，全球每年新診斷乳腺癌約140萬例，死亡50萬人。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，過去10年我國(guó)乳腺癌發(fā)病率雖然以每年3%的速度在增長(zhǎng)，但乳腺癌患者的生存率卻提高了20%。臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐證明，對(duì)乳腺癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷、中西醫(yī)結(jié)合、規(guī)范治療均可有效改善患者預(yù)后。

2016年國(guó)家癌癥中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2013年我國(guó)乳腺癌發(fā)病率為42.02人/10萬人，城市女性乳腺癌發(fā)病率為51.65人/10萬人（惡性腫瘤發(fā)病率占第一位），農(nóng)村女性為30.73人/10萬人（惡性腫瘤發(fā)病率占第二位）。根據(jù)現(xiàn)有資料統(tǒng)計(jì)，2014年我國(guó)城市、農(nóng)村女性乳腺癌患者5年生存率分別為77.8%和55.9%。《中國(guó)乳腺疾病調(diào)查報(bào)告》顯示，2003年至2009年，我國(guó)城市乳腺癌的死亡率增長(zhǎng)了38.9%，其中有84%的乳腺癌患者不重視早期檢查和治療，延誤了治療時(shí)機(jī)。目前我國(guó)乳腺癌的5年生存率已經(jīng)達(dá)到80%左右，再提高5%至10%顯然已經(jīng)比較艱難，因此，如何實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略規(guī)劃提出的癌癥總體5年生存率提高15%，無疑將是一個(gè)十分艱巨的挑戰(zhàn)，任重而道遠(yuǎn)。

乳腺癌首選作為分級(jí)診療試點(diǎn)

馬飛教授說，目前我國(guó)看病就醫(yī)存在“上熱、中溫、下涼”的現(xiàn)象。三級(jí)醫(yī)院數(shù)量占5%，但卻接診了全國(guó)30%的患者，床位使用率接近100%；一級(jí)醫(yī)院數(shù)量占47%，只接診了14%的患者，床位使用率不足50%，由此造成我國(guó)目前醫(yī)療資源利用效率低、醫(yī)療結(jié)構(gòu)不合理的現(xiàn)狀?！吨袊?guó)防治慢病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025）》針對(duì)政策支持、社會(huì)支持和技術(shù)支持，提出了相應(yīng)的八項(xiàng)具體實(shí)施措施，其中包括積極推進(jìn)分級(jí)診療，規(guī)范診療行為；促進(jìn)醫(yī)防協(xié)同，實(shí)現(xiàn)全流程健康管理等。這些舉措為進(jìn)一步顯著提高乳腺癌生存率指明了發(fā)展方向。實(shí)施分級(jí)診療有助改變目前“上熱、中溫、下涼”的醫(yī)療狀態(tài)，通過優(yōu)化就醫(yī)流程，改善就醫(yī)秩序，可以充分合理利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源。

2015年國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出到2020年逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。遵照這一指導(dǎo)意見，預(yù)后相對(duì)較好的乳腺癌和甲狀腺癌被首選為試點(diǎn)。目前，我國(guó)早期乳腺癌患者的5年生存率可達(dá)80%至90%，而晚期乳腺癌則不足40%。建立乳腺癌分級(jí)診治體系，就是要充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)作用，通過普及乳腺癌防治知識(shí)、提高乳腺癌早期診斷比例、規(guī)范乳腺癌診斷治療方法、發(fā)揮中醫(yī)藥在乳腺癌防治方面的作用、強(qiáng)化乳腺癌治療患者的終身管理等方法，提高乳腺癌患者生存率，改善乳腺癌患者生活質(zhì)量，促進(jìn)其早日回歸家庭和社會(huì)。2016年12月29日，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局共同組織制定并頒布了《乳腺癌和甲狀腺癌分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案》，明確了不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)在乳腺癌防治上的功能定位。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為診斷明確、病情穩(wěn)定的疾病穩(wěn)定期患者、康復(fù)期患者提供康復(fù)和護(hù)理服務(wù)。按照疾病診療指南、規(guī)范，配合上級(jí)醫(yī)院做好患者隨訪和病情觀察工作，落實(shí)上級(jí)醫(yī)院制定的相關(guān)治療方案；建立健康檔案和專病檔案，做好信息報(bào)告工作；實(shí)施患者年度常規(guī)體檢和定期體檢，有條件的可以開展并發(fā)癥篩查；開展患者隨訪、基本治療及康復(fù)治療；開展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理；實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。二級(jí)及以上醫(yī)院負(fù)責(zé)疾病臨床診斷，按照疾病診療指南、規(guī)范制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案；實(shí)施患者年度?？企w檢，并發(fā)癥篩查；指導(dǎo)、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進(jìn)行評(píng)估。其中，有能力的二級(jí)醫(yī)院可負(fù)責(zé)診斷較明確、難度與風(fēng)險(xiǎn)較低的乳腺癌病例的診療工作，在保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的基礎(chǔ)上，開展適宜的手術(shù)和放化療技術(shù)，并根據(jù)自身技術(shù)能力提供診療服務(wù)或轉(zhuǎn)診，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難復(fù)雜、高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的乳腺癌患者診療工作，對(duì)二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。endprint

馬飛教授特別談到，由于腫瘤是一種特殊的惡性疾病，因此在乳腺癌分級(jí)診療路徑中，《方案》不同于其他疾病診療所要求的首診在基層，而是要求患者一旦疑患乳腺癌，就要在三級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院進(jìn)行確診和治療，直接在二級(jí)以上醫(yī)院開展手術(shù)、放療、化療等多學(xué)科綜合診療。治療后的傷口換藥、化療后觀察、長(zhǎng)期內(nèi)分泌治療的管理和維持、中醫(yī)藥康復(fù)以及隨訪等，則可以下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展。期間，患者一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或者可疑復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，也需要立即轉(zhuǎn)診至二級(jí)以上醫(yī)院就診。這種路徑仍然強(qiáng)調(diào)了“以乳腺癌為中心，規(guī)范化、全程、多學(xué)科綜合診療”的重要性。

開啟乳腺癌全程全方位

健康管理模式

馬飛教授談到，過去的半個(gè)多世紀(jì)以來，乳腺癌手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等多學(xué)科診療取得了快速發(fā)展，已經(jīng)形成了“以疾病為中心、全程多學(xué)科綜合診療”的成熟模式。這個(gè)模式不僅成為乳腺癌治療的一個(gè)規(guī)范，而且極大地提高了乳腺癌患者的生存期。雖然目前全球乳腺癌發(fā)病率仍有上升趨勢(shì)，但死亡率已得到有效控制，這使得更多的乳腺癌患者成為幸存者。有統(tǒng)計(jì)顯示，在大量的癌癥幸存者中，40%以上是乳腺癌患者，但一個(gè)不容忽視的事實(shí)是，在現(xiàn)有的以腫瘤為核心的治療模式下，乳腺癌患者在帶瘤生存的同時(shí)，心血管、骨安全、內(nèi)分泌、精神健康等方面的問題往往被忽視，并且隨著患者生存期的延長(zhǎng)，對(duì)健康和生活質(zhì)量的影響越來越突顯。除了乳腺癌本身，幸存者往往還會(huì)面臨更多的健康問題。長(zhǎng)期帶瘤生存的乳腺癌患者，可能會(huì)由于疾病本身或治療而導(dǎo)致非癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。

馬飛教授舉例介紹說，一項(xiàng)美國(guó)開展的社區(qū)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者具有更高的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，而心血管疾病也顯著增加了乳腺癌患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)曾對(duì)6萬余例老年早期乳腺癌患者進(jìn)行了長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)與隨訪，發(fā)現(xiàn)老年患者首位死亡原因已不再是乳腺癌，而是心血管事件。老年乳腺癌患者心血管疾病死亡率已經(jīng)超過乳腺癌死亡率。一項(xiàng)針對(duì)1996年至1997年診斷為乳腺癌并死于冠心病的1413例女性患者的對(duì)照分析顯示，與對(duì)照組相比，乳腺癌患者的冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)更為顯著。

此外，長(zhǎng)期服用芳香化酶抑制劑治療的乳腺癌患者會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，17%的患者發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)，甚至增加死亡與截癱事件。有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，受罹患腫瘤和乳房切除的雙重打擊，約50%的乳腺癌患者有不同程度的抑郁或精神異常，顯著增加了乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因各種不良事件或精神因素導(dǎo)致乳腺癌內(nèi)分泌治療的依從性逐年顯著下降，也成倍增加了乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)5至10年他莫昔芬的內(nèi)分泌治療會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚，增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。這些非乳腺癌相關(guān)的健康問題嚴(yán)重制約了乳腺癌患者生存期的進(jìn)一步提高，也顯著影響了乳腺癌患者的生活質(zhì)量，因此，對(duì)乳腺癌患者不僅要關(guān)注乳腺癌本身，還要關(guān)注相關(guān)心血管事件、骨健康等方面的問題。

馬飛教授認(rèn)為，以疾病為核心的多學(xué)科綜合治療模式極大地改善了乳腺癌患者的預(yù)后，但乳腺癌患者仍面臨眾多挑戰(zhàn)。如患者本身的年齡、激素水平等自身因素的變化以及治療相關(guān)的毒副作用等，都會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生較大影響。因此，未來乳腺癌治療僅強(qiáng)調(diào)“全程、多學(xué)科綜合診療”模式，已經(jīng)遇到患者生存長(zhǎng)期改善的“瓶頸”，需要將時(shí)間軸擴(kuò)展到空間軸，建立如腫瘤心臟病學(xué)、腫瘤內(nèi)分泌學(xué)、腫瘤免疫學(xué)、腫瘤心理學(xué)、腫瘤生殖學(xué)等眾多新興亞學(xué)科，需要進(jìn)一步開啟乳腺癌“全方位、跨學(xué)科”健康管理模式，以期通過“全程、全方位”管理，顯著提高乳腺癌患者的生存率。

馬飛教授還表示，近年來腫瘤心臟病學(xué)已蓬勃興起。2017年6月召開的全美臨床腫瘤學(xué)術(shù)年會(huì)上，一項(xiàng)來自中國(guó)國(guó)家癌癥中心和中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者服用他汀類藥物，特別是服藥時(shí)間不足4年的患者，腫瘤相關(guān)死亡和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低了38%。在所有人群中，他汀類藥物的使用降低了27%的腫瘤相關(guān)死亡率和全因死亡率。這項(xiàng)基于7篇研究的薈萃分析文章的主要作者正是馬飛教授。據(jù)記者了解，將他汀類藥物、血脂紊亂、乳腺癌患者聯(lián)系到一起進(jìn)行系統(tǒng)分析的研究，在國(guó)內(nèi)外尚屬首次。“他汀類降脂藥物除了調(diào)節(jié)血脂外，還能改善乳腺癌患者的預(yù)后”這一觀點(diǎn)，迅速受到學(xué)術(shù)界和中外媒體的廣泛關(guān)注，也成為馬飛教授倡導(dǎo)的新興亞學(xué)科“腫瘤心臟病學(xué)”和“乳腺癌全程、全方位健康管理”新理念的具體實(shí)踐。

2017年3月25日，孫燕教授等多位兩院院士以及來自全國(guó)的乳腺癌專家，心臟疾病、精神疾病等相關(guān)跨學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，和來自國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)等70多位代表，共同出席了在北京召開的“首屆中國(guó)乳腺癌全程、全方位管理首席專家論壇”。與會(huì)專家學(xué)者針對(duì)國(guó)家癌癥中心提出的乳腺癌全程、全方位的“兩全”健康管理模式達(dá)成共識(shí)：未來我國(guó)乳腺癌的診療要繼續(xù)堅(jiān)持“以疾病為中心、多學(xué)科全程診療模式”，同時(shí)要開創(chuàng)“以患者為中心、跨學(xué)科全方位管理模式”。在急病周期，以癌癥治愈為核心，開展急病周期全程多學(xué)科規(guī)范化綜合治療；在慢病周期，以患者為中心，倡導(dǎo)跨學(xué)科全方位健康管理的“兩全”管理模式。在更遠(yuǎn)的未來，為達(dá)到癌癥的極大控制和生存期的顯著提高，乳腺癌防治戰(zhàn)線要前移，在急病周期和慢病周期的基礎(chǔ)上，還需要納入預(yù)防周期即癌前周期；在癌前周期需要關(guān)注高危人群，通過定期篩查，實(shí)現(xiàn)健康人群的癌癥預(yù)防與早診早治，達(dá)到《中國(guó)防治慢病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025）》中要求的“醫(yī)防協(xié)同”，實(shí)現(xiàn)全方位、全生命周期的健康管理。馬飛教授強(qiáng)調(diào)，未來乳腺癌“兩全”模式的進(jìn)一步發(fā)展，還需要由“全程、全方位”進(jìn)一步擴(kuò)展到“全方位、全周期”，這樣才能最終實(shí)現(xiàn)習(xí)近平主席在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)要求的“全方位、全周期”維護(hù)和保障人民健康，才能完成“健康中國(guó)”國(guó)家戰(zhàn)略規(guī)劃所制定的癌癥防控目標(biāo)。

專家簡(jiǎn)介

馬飛，主任醫(yī)師、教授、研究生導(dǎo)師；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院/國(guó)家癌癥中心內(nèi)科副主任、內(nèi)科治療中心主任。兼任中國(guó)老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老年腫瘤分會(huì)總干事、北京乳腺病防治學(xué)會(huì)群眾工作委員會(huì)主任、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌青年委員會(huì)副主任委員等職，系《Cancer Translational Medicine》《中華心力衰竭和心肌病雜志》等國(guó)內(nèi)外多家雜志編委；承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金、“863”等多項(xiàng)國(guó)家級(jí)重大科研專項(xiàng)，領(lǐng)導(dǎo)或參與國(guó)際國(guó)內(nèi)抗腫瘤新藥臨床研究40余項(xiàng)，在JCO、PNAS、Molecular oncology等國(guó)內(nèi)外著名雜志發(fā)表學(xué)術(shù)論著60余篇，編譯腫瘤學(xué)專著13部，獲得中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)、“首都十大杰出青年醫(yī)生”等榮譽(yù)稱號(hào)。endprint