感染后咳嗽辨證存在的問題與對策

壯 健

(南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院，無錫 214071)

【綜述】

感染后咳嗽辨證存在的問題與對策

壯 健

(南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院，無錫 214071)

通過對《中醫(yī)病證診斷療效標準》《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見(2011年版)》《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》《中醫(yī)內(nèi)科學》(統(tǒng)編教材)等權(quán)威文獻以及學術(shù)界近10年發(fā)表論文中有關(guān)感染后咳嗽辨證狀況的比較分析，指出在感染后咳嗽的辨證中存在權(quán)威文獻辨證分型標準的使用率不高，自擬辨證標準的分型過多、離散度太大等問題，并提出完善感染后咳嗽辨證分型的規(guī)范性以及探索其不同階段證型分布規(guī)律的思路和方法。

感染后咳嗽；辨證規(guī)范；思路；方法

感染后咳嗽(postinfectious cough，PIC)是指“當呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3～8周，X線胸片檢查無異?！保捌渲幸圆《靖忻耙鸬目人宰顬槌Ｒ?，又稱為‘感冒后咳嗽’”[1]，也是“亞急性咳嗽”最常見的原因[1]。一般認為，PIC屬于中醫(yī)學“咳嗽”范疇。然而在PIC的辨證標準方面，我們?nèi)绻麑χ嗅t(yī)權(quán)威文獻之間、學術(shù)界之間以及權(quán)威文獻與學術(shù)界之間進行比較，可以發(fā)現(xiàn)其中尚存在一定差異，這種差異對運用中醫(yī)藥辨證治療PIC及臨床經(jīng)驗傳承等諸多方面帶來一定的不便。因此從臨床實際出發(fā)，根據(jù)PIC的發(fā)病特點，逐步厘清PIC的證候特點與規(guī)律，將有助于進一步提高臨床辨證的準確性。

1 權(quán)威文獻關(guān)于咳嗽辨證的比較

表1顯示，PIC作為現(xiàn)代醫(yī)學的病名，在臨床辨治時屬于中醫(yī)“咳嗽”范疇，因此有必要對咳嗽辨證分型時所依據(jù)的主要權(quán)威文獻進行梳理，這些文獻主要包括《中醫(yī)病證診斷療效標準》(簡稱《標準》)[2]、《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見(2011年版)》(簡稱《共識》)[3]、《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案·咳嗽(感冒后咳嗽或感染后咳嗽)診療方案》(簡稱《方案》)[4]和統(tǒng)編教材《中醫(yī)內(nèi)科學·咳嗽》(簡稱《教材》)[5]。通過對上述文獻的比較，可從總體上了解權(quán)威文獻所規(guī)范的咳嗽的中醫(yī)辨證情況。

表2顯示，比較上述各權(quán)威文獻有關(guān)咳嗽的辨證分型。差異最大之處是《方案》首次明確提出了專門針對PIC的辨證分型，基于這一前提，該方案的4個證型全部為外邪犯肺的證型，尤其是風邪犯肺一證為其他文獻所不備。同時，即便是同為外邪犯肺的咳嗽，權(quán)威文獻之間在相關(guān)證型的癥狀描述上也存在差異，以風寒咳嗽為例。

表1 現(xiàn)代權(quán)威文獻咳嗽辨證分型一覽表

表2 現(xiàn)代權(quán)威文獻風寒咳嗽證癥狀一覽表

表2顯示，《標準》《共識》《教材》在風寒襲肺證的癥狀描述上基本一致，均由兩部分組成，一是外感風寒所致的肺衛(wèi)表證，二是與風寒襲肺、肺氣失宣相關(guān)的咳嗽、咳痰等證候。PIC的臨床特點恰是“呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈”[1]，如果對照上述證型的辨證條件進行辨證，由于此時患者的表證往往已不明顯或缺如，僅憑咳嗽本身的特點來判斷病證的寒熱屬性其準確性就會受到影響，因此其在PIC辨證中的適用性也會相應減弱?！斗桨浮穼︼L寒咳嗽的癥狀描述已不含外感風寒所致的肺衛(wèi)表證，重點突出了咳嗽本身的特點。

2 感染后咳嗽臨床辨證現(xiàn)狀分析

基于國內(nèi)是從2005年《咳嗽的診斷與治療指南(草案)》發(fā)布后，有關(guān)臨床報道逐年增多。本文利用CNKI、維普醫(yī)藥資源系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，以“感染后咳嗽” “感冒后咳嗽” “上呼吸道感染后咳嗽”為主題詞，通過整理分析2006～2015年中醫(yī)有關(guān)PIC臨床證型研究和辨證治療的報道共計169篇，按納入標準和剔除標準進行篩選。納入標準：含有“感染后咳嗽”或“感冒后咳嗽”或“上呼吸道感染后咳嗽”中醫(yī)證型研究或辨證治療的臨床報道。剔除標準：綜述、動物實驗報道、樣本量小于30例、方藥治療無明確辨證者，結(jié)果被采用的文獻35篇。

上述被納入文獻的辨證可歸納為兩大類，一類是參考權(quán)威文獻進行辨證，另一類是根據(jù)臨床經(jīng)驗自行擬定標準進行辨證。

2.1 參考權(quán)威文獻進行辨證

吳蕾等[6]對于PIC風寒戀肺證的中醫(yī)辨證標準參照《標準》及課題組前期證候調(diào)研結(jié)果制定。風寒戀肺證：主癥：初起外感，咳嗽日久，遇風或寒加劇，舌淡苔白；次癥：咽癢，少量白稀痰或無痰，有夜咳，口不干，脈浮緊或浮弦。具備以上全部主癥加1個以上次癥即可診斷。從中可以看出，該辨證標準結(jié)合PIC的病程特點“初起外感，咳嗽日久”，同時也舍去《標準》中風寒表證的有關(guān)內(nèi)容。黃進等[7]按照《方案》的分型標準辨治PIC風邪犯肺證。蔣紅麗等[8]按照《標準》的分型標準辨治PIC風邪戀肺證。

2.2 自行擬定標準進行辨證

表3顯示，黃敏玲等[9]經(jīng)調(diào)查分析后將PIC分為風寒束肺證、風熱犯肺證、風燥傷肺證及風邪戀肺證等4種證型，證型名稱與《方案》相似，但各證型所含癥狀更為詳細。廖雋芾[10]等從肺津虧損論治PIC。楊立春等[11]認為，PIC主因外邪(風寒、風熱)于肺，致肺失宣肅、津液不布、風痰相搏、搏擊氣道、津凝成痰，故認為本病基本證型是風痰宿肺證。丁兆輝[12]等參照《共識》和《標準》的有關(guān)辨證標準，自行組合了PIC濕熱郁肺證的辨證標準。唐斌擎等[13]經(jīng)研究顯示感冒后咳嗽主要分為4型，分別為痰阻清竅證、肺脾兩虛證、心陰虧虛證、風燥犯肺證。梁啟軍[14]等將南昌及周邊地區(qū)PIC證型主要分為寒濕阻肺、濕熱蘊肺、風燥傷肺、氣血不足、余熱未盡兼陰虛5型，與權(quán)威文獻的分型差異較大。孟廣松[15]等對確診為PIC的患者進行臨床證候信息的橫斷面調(diào)查，應用聚類分析、邏輯回歸方法，總結(jié)患者中醫(yī)證候規(guī)律，并結(jié)合專業(yè)知識進行病機探討，認為PIC的證型主要分為肺熱陰傷證(8.1%)、風氣聚咽證(22.7%)、肝肺失調(diào)證(32.2%)、肺氣郁閉證(37.0%)4類，而又以肺氣郁閉和肝肺失調(diào)為主要證候。畢偉博[16]等則提出痰咳型、干咳型和氣郁型的分型方法，并認為該分型方法較傳統(tǒng)證型更能反映PIC的病機特點和實質(zhì)。由此可見，自行擬定標準進行辨證的證型數(shù)量明顯超出權(quán)威文獻的辨證范圍，其中風邪及風寒、風熱、風燥諸證型所占比例最高，與《方案》所列證型有相似之處。除此之外，有19個證型的出現(xiàn)頻率僅為1次，可見自行擬定標準者證型的離散程度很大，反映了目前在PIC辨證中尚缺乏公認的癥狀描述，辨證尚無統(tǒng)一規(guī)范。

表3 自行擬定標準進行PIC辨證的證型一覽表

3 感染后咳嗽辨證規(guī)范的研究思路與方法

3.1 完善PIC辨證分型的規(guī)范性

已有的臨床實踐表明，權(quán)威文獻關(guān)于咳嗽分型標準在辨治PIC的過程中使用頻率并不高，而自擬標準所列證型眾多，提示我們PIC辨證分型的規(guī)范性有待進一步完善，其中建立關(guān)于PIC的證-癥對應關(guān)系是一種切實可行的研究路徑和方法。由于PIC患者的體征多不明顯，因此在臨床辨證過程中必須重視其主觀癥狀。問診作為搜集臨床資料的主要方法，主觀性較強，其有效性和準確性在一定程度上取決于醫(yī)生的個人經(jīng)驗、診斷技巧、認識水平和思維能力。所謂“證-癥對應”，就是在建立的證候診斷標準中如何納入具有診斷價值的癥狀、體征，其主要的研究手段是針對文獻、專家問卷和臨床資料等信息，運用科學的數(shù)理統(tǒng)計篩選出具有診斷意義的癥狀、體征。趙暉[17]等對此提出了以下幾種具體的方法，一是通過文獻資料建立證-癥對應關(guān)系，這種方法“因為一些作者根據(jù)個人的專業(yè)知識和經(jīng)驗，傾向于寫某些證候相關(guān)的文章，導致這些證候的發(fā)生率高。因此僅通過對文獻的統(tǒng)計分析來建立證-癥對應關(guān)系是不夠全面的”。二是通過專家問卷建立證-癥對應關(guān)系，目前許多研究者在對文獻資料進行統(tǒng)計分析的基礎上，結(jié)合臨床實際制定專家問卷，然后運用德爾菲(Delphi)法確定證-癥對應關(guān)系，是建立證-癥對應關(guān)系研究的一個可行而相對科學的途徑。三是運用臨床資料確立證-癥對應關(guān)系，所用的數(shù)學模型大體上有兩類，一是探索性數(shù)學模型，二是驗證性數(shù)學模型。目前報道的文獻中，多數(shù)都采用探索性數(shù)學模型，包括對未分類資料(事先不對證候進行判定)的探索和已分類資料(有初始辨證標準)的總結(jié)。我們可以在有關(guān)PIC證候診斷標準的研究過程中，通過上述方法不斷完善本病的辨證規(guī)范。

3.2 探索PIC在疾病不同階段證型分布規(guī)律

由于PIC的發(fā)病是在外邪侵襲之后，因此“風邪(可有風寒、風熱、風燥之異)犯肺、肺失宣肅”的基本病機已逐漸成為臨床共識。然而如果我們從動態(tài)的、疾病演變的角度來分析PIC的辨證分型，其規(guī)律尚有待進一步的探索。崔紅生[18]等認為，感染后咳嗽的發(fā)生發(fā)展具有一定的臨床特點,其病機演變具有一定的規(guī)律可循,其病情轉(zhuǎn)歸亦有些許征象可依，并歸納了本病不同階段的病機特點，即初期“表邪未盡，咳嗽不止”、慢性遷延期“正虛邪戀，遷延不愈”的發(fā)生發(fā)展過程中最易“傷津化燥，變生他病”，這就為PIC在不同階段的證型演變描述了一個基本的框架。王文[19]等在總結(jié)PIC分期論治概況時分為外邪留戀期，主要證型為風寒襲肺、風熱犯肺、風燥傷肺，慢性遷延期可見肺脾氣虛、肺陰虧耗，變生他病期則有痰濕內(nèi)蘊、瘀血阻滯。因此，從PIC演變的全過程來看，《方案》針對PIC僅僅列出的4個外邪犯肺證型略顯單一，但可以作為臨床辨證的基本證型。在慢性遷延期的“正虛邪戀”狀態(tài)，可見到肺熱陰傷、陰虛肺燥或素體陽虛等證候。至于發(fā)生發(fā)展過程中的變生他病，如兼夾痰濕(飲)、濕熱、瘀血則可以兼證論之，作為PIC辨證分型的第二層次是或有證，這樣既豐富了PIC辨證分型的內(nèi)涵，又可以避免證型過于繁復，從而提高其臨床的可操作性。同時我們也應看到，上述分期中的證型動態(tài)演變是言其常，臨證也有素體正虛、初起就表現(xiàn)為“正虛邪戀”者，或病情雖然遷延日久而正氣始終未虛者，故不可一概而論。

此外，由于目前有關(guān)PIC的臨床報道或證型研究基本采用的都是橫斷面的調(diào)查方法，納入病例的病程雖然大多符合指南所規(guī)定的3～8周，但不同個體在病程的具體時間上參差不齊，難以真實反映證型縱向的分布規(guī)律。因此，可在臨床研究中對相關(guān)病例進行病程時間上的劃分，從中發(fā)現(xiàn)、總結(jié)PIC證型在不同病程中的分布規(guī)律。

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R256.11

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1006-3250(2017)09-1340-03

壯 健(1959-),男,江蘇常州人,主任醫(yī)師,醫(yī)學學士,從事中西醫(yī)結(jié)合呼吸系統(tǒng)疾病的臨床與研究。

2017-03-26