段富津應(yīng)用獨(dú)活寄生湯治療風(fēng)濕久痹經(jīng)驗(yàn)?

張紹峰，徐世杰，李 冀

(1. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038； 2. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700； 3. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

【臨證驗(yàn)案】

段富津應(yīng)用獨(dú)活寄生湯治療風(fēng)濕久痹經(jīng)驗(yàn)?

張紹峰1,2，徐世杰2△，李 冀3

(1. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038； 2. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700； 3. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

段富津教授認(rèn)為獨(dú)活寄生湯治療風(fēng)濕久痹作用緩和，是為治療本病的常用方劑。臨床應(yīng)用時(shí)常加味藥物為羌活、姜黃、生黃芪、威靈仙、漢防己、木瓜、焦白術(shù)、制附子、葛根等，減味藥物為干地黃、芍藥、人參等，對(duì)其臨床如何加減運(yùn)用這些藥物的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)，并對(duì)加味藥物的功用、臨床常用劑量等進(jìn)行了詳細(xì)論述，最后選取典型病例附以按語，對(duì)其應(yīng)用獨(dú)活寄生湯治療風(fēng)濕久痹的思路進(jìn)行探討，以期對(duì)現(xiàn)代臨床應(yīng)用獨(dú)活寄生湯治療風(fēng)濕久痹有借鑒指導(dǎo)意義。

痹癥；獨(dú)活寄生湯；臨證經(jīng)驗(yàn)；段富津

獨(dú)活寄生湯由唐·孫思邈所創(chuàng)，其藥物組成為獨(dú)活三兩,桑寄生二兩,秦艽二兩,防風(fēng)二兩,細(xì)辛二兩,杜仲二兩,牛膝二兩,茯苓二兩,肉桂心二兩,人參二兩,甘草二兩,當(dāng)歸二兩,川芎二兩,芍藥二兩,干地黃二兩，首見于《備急千金要方》。本書卷八《偏風(fēng)第四》有對(duì)獨(dú)活寄生湯所治病證的記載：“夫腰痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地當(dāng)風(fēng)所得，不時(shí)速治，喜流入腳膝，為偏枯冷痹，緩弱疼重，或腰痛拘攣，腳膝重痹，宜急服之。[1]”風(fēng)濕久痹病程長，風(fēng)濕之邪日久耗傷氣血，可見肌肉消瘦、氣短乏力、心悸等氣血不足之象。風(fēng)濕由肌表逐漸入里，侵入筋骨損傷肝腎，導(dǎo)致肝主筋、腎主骨功能失常，以致筋骨痿軟出現(xiàn)手指變形、腰彎等表現(xiàn)。正如《素問·痹論》所言：“尻以代踵，脊以代頭。[2]”

1 對(duì)獨(dú)活寄生湯的理解

1.1 方解

方中以獨(dú)活為君，入筋骨間搜風(fēng)外出。細(xì)辛、川芎入里搜風(fēng)以助君藥，且細(xì)辛散寒、川芎活血共為臣藥。君臣相配搜風(fēng)外出以去病因治其本，且可止痛治其標(biāo)。秦艽舒筋，防風(fēng)止痛，二者皆可助獨(dú)活祛風(fēng)，亦為臣藥，以上5味配伍以祛邪。桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕，牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血通經(jīng)，杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、止痛，三藥配伍既可針對(duì)肝腎不足、筋骨痿軟之病機(jī)，又可祛風(fēng)濕以治病因，活血通經(jīng)以治病機(jī)，止痛以治臨床癥狀為佐藥。針對(duì)氣血不足之病機(jī)配伍人參、茯苓、甘草、干地黃、芍藥、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血，肉桂心與以上6味配伍可鼓舞氣血生長，且有溫通經(jīng)脈之功俱為佐藥。甘草調(diào)和藥性兼有使藥之用，全方配伍以達(dá)祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血之功。

1.2 討論

本方補(bǔ)氣血藥物與補(bǔ)氣血名方十全大補(bǔ)湯藥物相比，在組成中僅少黃芪與白術(shù)2味。本方在補(bǔ)氣養(yǎng)血時(shí)為何不用黃芪、白術(shù)？因十全大補(bǔ)湯主治病機(jī)僅為氣血不足而無其他實(shí)邪，本方主治病機(jī)除氣血不足外尚有風(fēng)濕之邪。在治法上十全大補(bǔ)湯只需補(bǔ)氣養(yǎng)血即可，而本方除補(bǔ)氣養(yǎng)血外尚需祛除風(fēng)濕之邪，且補(bǔ)氣養(yǎng)血時(shí)不可留邪。風(fēng)濕之邪在被祛除時(shí)往往從汗孔而出，而黃芪、白術(shù)有補(bǔ)氣固表止汗之功，應(yīng)用時(shí)可封死邪氣出路，影響邪氣祛除。且方中獨(dú)活之類搜風(fēng)藥作用緩和，為使補(bǔ)氣血而不留邪，故去之。但段富津在臨床上應(yīng)用本方加減治療風(fēng)濕久痹時(shí)往往會(huì)加上黃芪、白術(shù)，因二者可健脾祛濕，于治痹有益。認(rèn)為當(dāng)患者汗出明顯或使用搜風(fēng)作用較強(qiáng)的烏頭、蟲類藥時(shí)可加芪、術(shù)，以達(dá)祛邪不傷證、固表不留邪之效。

2 對(duì)風(fēng)濕久痹的認(rèn)識(shí)

2.1 辨證要點(diǎn)

一是病程久，一般幾個(gè)月以上；二是氣血不足之征，如心悸、氣短、乏力、消瘦等；三是肝腎不足之象，如筋骨痿軟、手指變形、腰彎等表現(xiàn)；四是關(guān)節(jié)屈伸不利。

2.2 治療要點(diǎn)

一是搜風(fēng)外出，搜風(fēng)藥入筋骨間將風(fēng)邪向外祛除。病情輕時(shí)可選用獨(dú)活、川芎、細(xì)辛等藥，較重時(shí)可選用制附子、烏頭，再重時(shí)則可選用一些蟲類藥如蘄蛇、白花蛇、蜈蚣、全蝎等。蟲類藥在入里搜風(fēng)時(shí)且有通經(jīng)絡(luò)之功；二是補(bǔ)氣養(yǎng)血，可用八珍湯加減變化；三是補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，可選擇桑寄生、狗脊、巴戟天、牛膝、杜仲等；四是舒筋活絡(luò)，痹癥日久筋脈拘攣，關(guān)節(jié)屈伸不利，可用木瓜、秦艽、伸筋草等。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

共搜集段富津治療風(fēng)濕久痹的獨(dú)活寄生湯病例52例。由于本方原有藥物較多，故臨床應(yīng)用時(shí)加味藥物較少，減味藥物較多。

3.1 去藥頻次及原因

表1顯示，段富津臨床應(yīng)用本方加減變化時(shí)，常減去的藥物為干地黃、芍藥、人參之類補(bǔ)氣血藥物?？赡芘c現(xiàn)代人體質(zhì)相對(duì)較好，無需大補(bǔ)氣血有關(guān)，且干地黃滋膩、芍藥收斂，二者影響風(fēng)濕之邪的祛除。

表1 獨(dú)活寄生湯52例去藥頻次統(tǒng)計(jì)表

3.2 加藥頻次及原因

表2顯示，因本方原有藥物較多，故臨床應(yīng)用時(shí)加味藥物不多。從表2可以看出，羌活、姜黃、黃芪、威靈仙、漢防己、木瓜等臨床應(yīng)用頻次較高，除以上藥物具有祛風(fēng)濕功效之外，可能與羌活、獨(dú)活為常用藥對(duì)。姜黃活血化瘀、黃芪補(bǔ)氣利水、威靈仙通行經(jīng)絡(luò)、漢防己利水止痛、木瓜舒筋等這些兼有功效有關(guān)。這些兼有功效可針對(duì)本證的兼有病機(jī)。因本方所治病證為風(fēng)濕久痹，有些患者病情較重、疼痛劇烈，故附子之類搜風(fēng)作用較強(qiáng)的藥物被應(yīng)用。

表2 獨(dú)活寄生湯52例加藥頻次統(tǒng)計(jì)表

4 分析與討論

4.1 常用加味藥物

4.1.1 祛風(fēng)濕及搜風(fēng)藥 常用祛風(fēng)濕藥有羌活、威靈仙、漢防己等。羌活善祛肌表與上半身之風(fēng)寒濕邪，且有止痛之功。與獨(dú)活相配不僅能祛一身上下風(fēng)寒濕邪，還能除肌表與筋骨間風(fēng)寒濕邪，為臨床治療痹癥之常用配伍。威靈仙性猛而善走，有通行十二經(jīng)脈之功，祛風(fēng)濕同時(shí)有止痛之功。《藥品化義》云其：“主治風(fēng)、濕、痰壅滯經(jīng)絡(luò)中，致成痛風(fēng)走注，骨節(jié)疼痛，或腫或麻木。[3]”漢防己祛風(fēng)濕止痛作用強(qiáng)且有利水之功，肢體疼痛兼有水腫時(shí)可考慮使用，以上3味臨床常用劑量15 g。

常用搜風(fēng)藥有附子等。附子大辛大熱，有較強(qiáng)散寒止痛作用，尤善治凡風(fēng)寒濕痹中寒邪偏勝之痛痹。當(dāng)邪氣部位較深、病情較重尤其疼痛明顯時(shí)，段富津會(huì)考慮使用附子搜風(fēng)散寒止痛[4]。因本品有毒，故其一般會(huì)先用6～8 g，若患者癥狀緩解而無不良反應(yīng)，此時(shí)會(huì)用加至10 g，最大可加至15 g。

4.1.2 舒筋活絡(luò)藥 常用舒筋活絡(luò)藥有木瓜、葛根等。木瓜長于舒筋，緩解筋脈拘攣之癥，其化濕之功可助祛除風(fēng)濕之邪，為治筋脈拘急之要藥；葛根尤長于治療項(xiàng)強(qiáng)，即頸項(xiàng)轉(zhuǎn)動(dòng)不靈活之癥。以上2味臨床常用劑量15～20 g。

4.1.3 健脾祛濕藥 常用健脾祛濕藥有黃芪、焦白術(shù)等。脾喜燥惡濕，濕邪易困脾；脾主運(yùn)化水液，脾虛易生濕。健脾祛濕有利于風(fēng)濕之邪的祛除，還可針對(duì)風(fēng)濕耗傷氣血之病機(jī)。黃芪、焦白術(shù)健脾利水祛濕，故較適合治療氣血不足之風(fēng)濕久痹。早在《本經(jīng)》中就有白術(shù)治療痹癥的記載：“主風(fēng)寒濕痹死肌。[5]”焦白術(shù)臨床常用劑量15 g、黃芪30 g。

4.1.4 活血化瘀藥 常用活血化瘀藥有姜黃等,姜黃活血化瘀略有行氣之力，可發(fā)散風(fēng)寒濕邪，通經(jīng)止痛，善除肢臂關(guān)節(jié)疼痛?！侗静菥V目》云：“治風(fēng)痹臂痛。[6]”段富津認(rèn)為，肢體關(guān)節(jié)疼痛是臨床診斷痹癥的重要依據(jù)。姜黃既能活血行氣又能散風(fēng)寒濕邪，可祛除病因又可針對(duì)病機(jī)，臨床應(yīng)用時(shí)常用劑量15 g。

4.2 典型病案

案1：2010年4月27日初診：李某，女，69歲，雙下肢關(guān)節(jié)疼痛8年，手指關(guān)節(jié)疼痛、變形，時(shí)浮腫、腰痛、口苦，時(shí)心悸，大便干，遺尿，雙乳腺增生，腔梗病史10余年。X線示跟骨及雙膝關(guān)節(jié)增生。舌略紅少苔，脈右弱左緩而無力。處方：獨(dú)活15 g，秦艽15 g，桑寄生15 g，川芎15 g，當(dāng)歸15 g，防風(fēng)15 g，細(xì)辛6 g，茯苓25 g，漢防己15 g，姜黃15 g，川牛膝15 g，杜仲15 g，木瓜15 g，炙甘草15 g，水煎服7付。5月4日好轉(zhuǎn)，上方加全蝎6 g、天麻15 g，水煎服7付。5月11日痛大減但仍麻木，上方加益智仁15 g、桂枝15 g，水煎服7付。5月18日好轉(zhuǎn)，上方加豬苓15 g，水煎服7付。

按：本案患者患病8年，時(shí)間較久，手指關(guān)節(jié)已變形，腰痛，可見風(fēng)濕之邪已深入筋骨，損傷肝腎，有肝腎不足之象；心悸，脈右弱左緩而無力，可見風(fēng)濕之邪日久耗傷氣血，則呈氣血不足之征。據(jù)以上三點(diǎn)可辨為風(fēng)濕久痹，方用獨(dú)活寄生湯加減。原方去干地黃、芍藥、人參、桂心，加漢防己、姜黃、木瓜而成。因干地黃滋膩，芍藥收斂，二者影響風(fēng)濕之邪的祛除；氣虛不甚重則未用人參，寒象不顯則去桂心?；颊哧P(guān)節(jié)時(shí)浮腫，故用漢防己利水、祛風(fēng)濕，且有較強(qiáng)止痛之功；姜黃活血化瘀止痛，且能發(fā)散風(fēng)濕之邪，切中病機(jī)；患者手指關(guān)節(jié)變形，膝關(guān)節(jié)增生，屈伸不利，故加木瓜舒筋活絡(luò)以利關(guān)節(jié)。二診病情好轉(zhuǎn)，可見診治思路基本正確，故在上方基礎(chǔ)上加全蝎、天麻以增搜風(fēng)通絡(luò)之力。三診痛減但麻，可見經(jīng)脈氣血運(yùn)行仍不暢，故加桂枝溫通經(jīng)脈；患者年老腎氣不固，常有遺尿，故加益智仁以補(bǔ)腎縮尿。四診好轉(zhuǎn)，為防縮尿留邪助濕加豬苓利水滲濕。

[1] 孫思邈.備急千金要方校釋[M].李景榮,蘇禮,任娟莉,焦振廉,李培振，校釋.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:198.

[2] 黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].田代華,整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:85.

[3] 賈所學(xué).藥品化義[M].李延昰，補(bǔ)訂.陸拯,王咪咪,陳明顯，校點(diǎn).北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:116.

[4] 張紹峰.名老中醫(yī)段富津教授治療痹證經(jīng)驗(yàn)的研究[D]. 哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué), 2011：72.

[5] 顧觀光.神農(nóng)本草經(jīng)[M].楊鵬舉,校注.2版.北京:學(xué)苑出版社,2002:35.

[6] 李時(shí)珍.本草綱目[M].柳長華，劉璇,校注.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:462.

R255.6

A

1006-3250(2017)09-1317-02

中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所自主選題項(xiàng)目(YZ1672)；中醫(yī)基礎(chǔ)理論創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)(YS1307(Y-1401)

張紹峰(1981-)，男，講師，醫(yī)學(xué)博士，在站博士后，從事方劑配伍與臨床應(yīng)用及痹癥診療規(guī)律研究。

徐世杰(1966-)，男，研究員，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)各家學(xué)說、中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)及中醫(yī)臨床研究，Tel: 010-84042537，E-mail: xushijie6666 @ sohu．com。

2017-02-26