基于系統(tǒng)聚類分析葛琳儀辨治慢性胃炎經(jīng)驗*

余潔茹 孫磊濤 朱 穎 姜 寧 張 爍，#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053 2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

專家傳經(jīng)

基于系統(tǒng)聚類分析葛琳儀辨治慢性胃炎經(jīng)驗*

余潔茹1孫磊濤1朱 穎1姜 寧2張 爍1，2#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053 2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

慢性胃炎 用藥規(guī)律 系統(tǒng)聚類 葛琳儀 臨床經(jīng)驗

慢性胃炎屬中醫(yī)學(xué)“胃痛”“痞滿”“嘈雜”范疇，臨床表現(xiàn)為胃脘疼痛、噯氣、反酸、打嗝等。國醫(yī)大師葛琳儀長期致力于中醫(yī)藥防治消化系統(tǒng)疾病的臨床研究，積累了大量臨床經(jīng)驗。本研究擬挖掘分析葛師中藥治療慢性胃炎的用藥規(guī)律，以期為臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料

1.1 研究對象：收集2013年8月至2017年2月浙江省中醫(yī)院葛琳儀門診病例共50例225診次。其中男性26例，女性24例，年齡25～79歲，平均48±13歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷明確為慢性胃炎，經(jīng)抑酸藥、質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療后無明顯好轉(zhuǎn)；②在2013年8月26日至2017年2月26日期間就診3次及以上；③年齡、性別不限；④一般資料、處方藥物完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患消化道腫瘤或伴其他原發(fā)性腫瘤；②既往有腹部手術(shù)史；③服用中藥期間同時服用西藥、中成藥治療；④臨床資料不完整。

2 方法

2.1 資料收集及處理：選用Excel 2016錄入患者資料，其中包括門診號、姓名、性別、年齡、就診日期、診斷、處方藥物等，將藥物名按《中藥學(xué)》[1]進(jìn)行規(guī)范化處理，并分類合并。

2.2 數(shù)據(jù)庫建立：建立臨床方劑數(shù)據(jù)庫1個，其中包括處方編號、姓名、性別、年齡、處方藥物5個列變量。建立子數(shù)據(jù)庫（163種中藥）3個，即藥類數(shù)據(jù)庫、藥性數(shù)據(jù)庫和藥味數(shù)據(jù)庫。建立聚類分析數(shù)據(jù)庫（藥物頻數(shù)≥22的40種中藥）1個，即以225份處方為樣本，藥物為列變量，若處方中出現(xiàn)該藥物則錄入“1”，無則錄入“0”。

2.3 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，藥物頻數(shù)、藥物類別、藥性藥味采用描述性分析，對頻數(shù)最高的40種中藥進(jìn)行系統(tǒng)聚類。

3 結(jié)果

3.1 藥物頻數(shù)分析：分析共涉及用藥163種，累計用藥頻數(shù)4017次。用藥頻數(shù)最高者為陳皮，單味藥用藥頻數(shù)占用藥總頻數(shù)（頻率1）為5.28%，單味藥用藥頻數(shù)占處方數(shù)（頻率2）為94.22%；頻數(shù)最低者為艾葉等23種，均用1次，頻率1小于0.1%，頻率2為0.44%。高頻中藥（藥物頻數(shù)＞100）用藥具體頻數(shù)、頻率見表1。

表1 高頻中藥（頻數(shù)＞100）頻數(shù)表

3.2 藥物類別分析：將163種藥物進(jìn)行分類，可分為理氣藥、補虛藥、清熱藥、化濕藥等17類。用藥類別頻數(shù)最高者為理氣藥，共1296次，平均頻次108次（單類藥用藥頻數(shù)/中藥數(shù)），頻率為32.26%（單類藥用藥頻數(shù)/用藥總頻數(shù)）；其次為補虛藥和清熱藥，平均頻次分別為24.52次、20.04次，頻率分別為15.26%、12.97%。各類藥物具體頻數(shù)、平均頻次及頻率見表2。

3.3 藥性藥味分析：將163種藥物按藥性、藥味分別歸類，可分為大熱、熱、溫、微溫、平、涼、微寒、寒、大寒9種藥性和酸、苦、甘、辛、咸、淡、澀7種藥味。用藥藥性頻數(shù)最高者為溫性，共1861次，頻率為46.44%（該藥性用藥頻數(shù)/藥性數(shù)據(jù)總頻數(shù)）；用藥藥味頻數(shù)最高者為苦味，共2595次，頻率為36.32%（該藥味用藥頻數(shù)/藥味數(shù)據(jù)總頻數(shù)）；用藥性味以苦、溫、辛、甘為主。各藥物性味具體頻數(shù)及頻率見表3、表4、表5。

3.4 常用藥物系統(tǒng)聚類分析：將藥物累積頻數(shù)前40種中藥按組間聯(lián)接法進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，度量標(biāo)準(zhǔn)選擇平方Eucl idean距離，輸出繪制樹狀圖，并結(jié)合臨床進(jìn)行用藥分類，共分12類，涉及方劑四君子湯、半夏厚樸湯、木香枳殼散、柴胡疏肝散等，涉及藥對蒲公英與黃芩、白芍與佛手、雞內(nèi)金與萊菔子、浙貝母與海螵蛸、首烏藤與柏子仁、薏苡仁與山藥、川楝子與西青果、白扁豆與神曲、馬齒莧與黃連。見圖1。

表2 藥物類別頻數(shù)表

表3 藥性頻數(shù)表

表4 藥味頻數(shù)表

表5 高頻性味（頻數(shù)＞1500）頻數(shù)表

圖1 常用藥物系統(tǒng)聚類結(jié)果

4 討論

4.1 疏補結(jié)合，辛開苦降，佐治肺肝：中藥頻數(shù)表顯示，使用累積頻率最高者依次為陳皮、白芍、木香、佛手、枳殼，用藥頻數(shù)占處方數(shù)的頻率均大于88%。其中陳皮、木香、佛手、枳殼屬理氣藥，具有行氣開痞、消食化積之功，可用治脾胃氣滯所致的脘腹脹痛、噯氣吞酸、惡心嘔吐等癥。《本草綱目》載陳皮可療“嘔噦反胃嘈雜”，辛以行之，溫而通之，理氣健脾。脾胃為氣機升降之樞紐，疏理氣機，調(diào)暢中焦，升降有序，則脾胃自和。白芍為補血藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰其“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱、疝瘕，止痛”，有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛之效，對脘腹拘急疼痛有較好療效。其味苦微寒質(zhì)潤，可監(jiān)制陳皮之辛燥，兩藥合用出現(xiàn)于九成以上的處方，體現(xiàn)出葛師治療慢性胃炎的基本用藥和配伍策略。

辨類別可見，理氣、補虛、清熱、化濕藥用之甚多。葛師認(rèn)為脾胃為病，責(zé)之中焦氣機斡旋失序，理氣藥調(diào)暢氣機，消痞化滯，使“逸者行之”“結(jié)者散之”“木郁達(dá)之”，理氣的同時予以補益，健脾培中，標(biāo)本同治。脾為濕土，感受濕邪、飲食不節(jié)、脾胃虛弱均可致病。脾胃一病，運化失常，水反為濕，谷反為滯，濕濁不化，久則生熱，即施予清熱藥與化濕藥，清化濕熱，助運氣行，胃炎即愈。

從性味而言，半數(shù)以上中藥性味具有苦、溫、辛的特點，苦能燥濕，溫能化補，辛能行散。脾升則健，胃降則順，辛苦之藥，辛開苦降，濕化濁散，使熱降邪除；氣行則運，化則和，辛溫之藥，陽生氣運，宣通條達(dá)，保中焦暢調(diào)；濕盛則滯，燥則安，苦溫之藥，溫化寒濕，苦燥水飲，祛中焦?jié)駶帷?/p>

4.2 古方為基，衷中參西，善用藥對：系統(tǒng)聚類可見藥物頻數(shù)前40味藥涉及多個經(jīng)典方劑及多組經(jīng)典藥對藥串。經(jīng)典方劑如四君子湯，《太平惠民和劑局方》載“常服溫和脾胃，進(jìn)益飲食”，以治“榮衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱，心腹脹滿，全不思食，腸鳴泄瀉，嘔噦吐逆”。研究表明此方能促進(jìn)胃黏膜炎癥緩解以及萎縮腺體的再恢復(fù)[2]。君以人參補五臟；臣以白術(shù)，助參補益，更兼苦溫之性，健脾燥濕；佐以補利兼優(yōu)之茯苓，配白術(shù)健運脾氣，又以甘淡之性，滲利濕濁，使參術(shù)補而不滯，葛師臨證以其為慢性胃炎補虛理中的底方。又如半夏厚樸湯，《金匱要略》用治“婦人咽中如有炙臠”，葛師認(rèn)為全方辛苦，辛行散結(jié)，苦燥除濕，可治療情志不舒、痰凝氣阻等造成的慢性胃炎，是理氣良劑。

葛師用方遣藥簡練有度，法捷效速，結(jié)合中醫(yī)之藥對藥串與西醫(yī)之藥理特性，衷中參西，博采眾長。藥對如蒲公英與黃芩，蒲公英有清熱解毒、利濕散結(jié)之功；黃芩具瀉火解毒、止血涼血之效。兩藥皆苦寒，共奏瀉熱消腫之功，并起到抗炎抗菌、抑制幽門螺旋桿菌的作用[3-4]。又如浙貝母與海螵蛸，浙貝母苦寒，清熱化痰，消癰散結(jié)；海螵蛸味咸澀、性微溫，收斂止血，制酸止痛。兩藥合用，倍抑酸止痛之功，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦證明其有良好的抗消化性潰瘍、保護(hù)和修復(fù)胃腸黏膜的作用[5-6]。藥串如蒼術(shù)、草果、藿香、佩蘭，藿香、佩蘭為芳香化濕要藥，藿香可止嘔，能治濕濁中阻之嘔逆，蒼術(shù)、草果燥濕力強，蒼術(shù)獨具健脾之能，草果有除痰之效，四藥共奏健脾化濕之功。除此之外，葛師辨證加入藥對藥串以治之，如食積者予雞內(nèi)金、萊菔子消食導(dǎo)滯；寐不安者予首烏藤、柏子仁、酸棗仁安神助眠；濕盛者予薏苡仁、山藥健脾滲濕；肝熱者予川楝子、西青果清肝瀉火，濕熱者予馬齒莧、黃連清熱利濕等。

葛師認(rèn)為，脾胃升降相因，中焦斡旋有序，脾運胃納相助，升清通降相合，中焦氣機乃暢，從而榮養(yǎng)四肢肌骸。若氣運停滯不行，受納運化失常，易發(fā)為胃脘痛、早飽、納差等脾胃病證，即臨床所見慢性胃炎。其多可責(zé)之飲食不節(jié)、情志失調(diào)、寒邪客胃、脾胃虛弱等多端病因，中焦氣機升降失司乃基本病機特點。因此在治療慢性胃炎時需遵循“正本清源，攻補兼施，柔法為要”的原則，以疏理中焦氣機、健脾和胃消食為大法。一曰審癥求因，標(biāo)本同治，正脾胃之本，清病邪之源，于健脾助運的同時兼顧肺、肝、腎等臟；二曰辨證施治，攻邪以清利，補虛以溫中，時時扶正，見邪方攻，對證施以清（邪熱）、和（氣機）、消（郁滯）、化（濕濁）等法；三曰理氣在先，補益在后，以柔潤之品輕疏，避補益留寇之嫌，以甘潤防理氣辛燥之弊，在疏通氣機之余，方補益脾胃之虛，調(diào)理中焦，暢達(dá)周身。

[1]高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].第2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：1-547.

[2]張忠民，楊偉吉，嵇冰，等.加味四君子湯聯(lián)合幽門螺桿菌根除及葉酸治療脾胃虛弱型慢性萎縮性胃炎的臨床研究[J].浙江中醫(yī)雜志，2016，51(6)：393-394.

[3]胡偉，王紅，程麗，等.蒲公英對幽門螺桿菌體外抑菌作用的實驗研究[J].胃腸病學(xué)，2006，11（6）：365-366.

[4]李江，成虹，高文，等.不同中藥提取物對幽門螺桿菌耐藥菌株體外抗菌活性研究[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2015，22（2）：21-23.

[5]沈亞芬，沈金根，朱曙東.中藥海螵蛸藥理作用研究進(jìn)展[J].中國藥業(yè)，2010，19（10）：87-88.

[6]張明發(fā)，沈雅琴.浙貝母藥理研究進(jìn)展[J].上海醫(yī)藥，2007，28（10）：459-461.

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目窄帶成像放大內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡在早期胃癌浸潤深度判斷價值的臨床研究，編號：2015RCA020；浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目胃黏膜上皮內(nèi)瘤變的內(nèi)鏡實時監(jiān)測系統(tǒng)的建立及中藥溫郁金的逆轉(zhuǎn)防治研究，編號：2015ZZ012

# 通訊作者：張 爍，E-mai l：zhangshuotcm@163.com

2017-05-12