腎鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管下段結(jié)石的臨床觀(guān)察

戴勇 米其武 焦萬(wàn)才

(1.東莞市大嶺山醫(yī)院 腔鏡外科 廣東 東莞 523000；2.東莞市人民醫(yī)院 泌尿外科 廣東 東莞 523000)

腎鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管下段結(jié)石的臨床觀(guān)察

戴勇1米其武2焦萬(wàn)才1

(1.東莞市大嶺山醫(yī)院 腔鏡外科 廣東 東莞 523000；2.東莞市人民醫(yī)院 泌尿外科 廣東 東莞 523000)

目的探討腎鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管下段結(jié)石的臨床效果。方法選擇2014年6月至2015年6月東莞市大嶺山醫(yī)院收治的70例肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管下段結(jié)石患者為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，各35例，對(duì)照組以纖維膽道鏡取石，觀(guān)察組以腎鏡輔助取石，觀(guān)察兩組手術(shù)指標(biāo)及結(jié)石取凈率。結(jié)果觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組、出血量少于對(duì)照組、結(jié)石取凈率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腎鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管下段結(jié)石的臨床效果顯著，取石更徹底，值得推廣使用。

腎鏡；肝內(nèi)膽管結(jié)石；膽總管下段結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于一種膽管結(jié)石，包括兩側(cè)肝管匯合部之上分支膽管存在的結(jié)石，主要是膽紅素結(jié)石[1]。位于膽總管內(nèi)所有結(jié)石統(tǒng)稱(chēng)為膽總管結(jié)石，以膽色素結(jié)石為主，多發(fā)生在下段。肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管下段結(jié)石均需采取外科手術(shù)取石治療，手術(shù)方法有很多種，但術(shù)后結(jié)石殘留、二次手術(shù)取石等仍是比較棘手的問(wèn)題，給患者帶來(lái)身心痛苦[2]。微創(chuàng)外科的快速發(fā)展使手術(shù)治療效果得到更大提高，同時(shí)減小患者痛苦。本研究對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管下段結(jié)石患者應(yīng)用腎鏡超聲碎石術(shù)治療，旨在探討治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年6月至2015年6月東莞市大嶺山醫(yī)院收治的70例肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管下段結(jié)石患者為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，各35例。對(duì)照組男18例，女17例；年齡27～55歲，平均(35.6±2.5)歲；結(jié)石直徑1.2～4.5 cm，平均(3.1±0.2)cm；12例肝內(nèi)膽管結(jié)石，10例膽總管下段結(jié)石，7例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管下段結(jié)石，6例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石；右上腹疼痛27例、發(fā)熱12例、伴有黃疸10例。觀(guān)察組男22例，女13例；年齡25～58歲，平均(35.2±2.1)歲；結(jié)石直徑1.5～4.6 cm，平均(3.2±0.3)cm；13例肝內(nèi)膽管結(jié)石，8例膽總管下段結(jié)石，8例肝內(nèi)單管結(jié)石合并膽總管下段結(jié)石，6例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石；右上腹疼痛22例、發(fā)熱10例、伴有黃疸8例。兩組患者的基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法兩組患者均選擇氣管插管全麻下實(shí)施開(kāi)腹操作，膽囊結(jié)石者先切除膽囊，再在膽總管前壁縱向作1 cm長(zhǎng)切口，以取石鉗、取石匙、生理鹽水沖洗等方法進(jìn)行取石。對(duì)照組在切開(kāi)膽總管后放入纖維膽道鏡，探查膽總管、肝總管、兩側(cè)肝管及分支，確定結(jié)石位置后用取石鉗或取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，不易取出的結(jié)石留置T管(20～24#)，2個(gè)月后經(jīng)T管竇道實(shí)施膽道鏡取石。觀(guān)察組患者應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡取石，聯(lián)合應(yīng)用高能超聲碎石系統(tǒng)，在電子監(jiān)視器下對(duì)膽總管下段、肝內(nèi)膽管進(jìn)行全面探查，一邊進(jìn)境一邊探查，依次探查肝外膽管、兩側(cè)肝管及分支，確定結(jié)石的具體形狀、數(shù)量、大小、分布等，核查膽總管乳頭開(kāi)口是否通暢。經(jīng)腎鏡以超聲碎石探針擊碎結(jié)石，以負(fù)壓吸引裝置吸出結(jié)石顆粒，體外收集瓶進(jìn)行收集。根據(jù)需要確定是否留置T管，以微喬線(xiàn)縫合，確定無(wú)膽漏后在溫氏孔留置引流管。術(shù)后給予兩組患者腸管抗感染、支持、補(bǔ)液、對(duì)癥治療，靜脈滴注低劑量地塞米松緩解膽道水腫。2個(gè)月后進(jìn)行B超檢查、纖維膽道鏡經(jīng)T管竇道檢查，若殘留結(jié)石以取石網(wǎng)籃將其取出。

2 結(jié)果

觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。觀(guān)察組結(jié)石取凈率為91.43%(32/35)，對(duì)照組為71.43%(25/35)，觀(guān)察組結(jié)石取凈率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是在膽道細(xì)菌、寄生蟲(chóng)感染或膽汁滯留等綜合因素下形成的。膽汁中的黏蛋白、酸性黏多糖、免疫球蛋白、經(jīng)炎性滲出物、上皮細(xì)胞、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)、金屬離子等均參與形成結(jié)石[3]。膽總管繼發(fā)性結(jié)石先在膽囊中形成，起始的細(xì)小結(jié)石膽囊管到達(dá)膽總管、膽囊管。多數(shù)膽總管內(nèi)滯留的結(jié)石會(huì)引起病理?yè)p傷，造成嚴(yán)重性并發(fā)癥。不論是肝內(nèi)膽管結(jié)石還是膽總管下段結(jié)石，手術(shù)治療非常必要，均以“祛除病癥、解除狹窄、取凈結(jié)石、引流暢通”為原則[4]。傳統(tǒng)手術(shù)治療手段就是切開(kāi)膽管取石、肝部分切除等，但這些手段難以避免結(jié)石殘留的問(wèn)題，不少患者需要二次手術(shù)取石，給患者帶來(lái)極大痛苦。

表1 兩組觀(guān)察指標(biāo)比較

臨床上各種內(nèi)鏡的應(yīng)用推廣，尤其是纖維膽道鏡的應(yīng)用，使臨床膽總管結(jié)石及肝內(nèi)結(jié)石的臨床治療取得很大進(jìn)展，結(jié)石取凈率大大提高。但即便如此，纖維膽道鏡取石手術(shù)中操作通道存在局限性，許多碎石設(shè)備不能進(jìn)入，取石操作難度大、耗時(shí)久、效率低，對(duì)于多處結(jié)石者還需多次取石，給患者的身心造成更大的痛苦，患者耐受性大大降低，尤其對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管下段結(jié)石患者以及嵌頓結(jié)石患者，網(wǎng)籃難以將結(jié)石取出，不得不聯(lián)合多種方法先擊碎結(jié)石再取石[5]。常用于擊碎結(jié)石的手段包括體外沖擊波、定向微爆破、氣壓彈道擊碎、等離子擊碎、鈥激光擊碎等，考慮肝內(nèi)膽道結(jié)石的復(fù)雜性，觀(guān)察組應(yīng)用腎鏡下超聲碎石后取石手術(shù)治療，結(jié)石取凈率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中以負(fù)壓吸引碎石，取石率大大提高，且在操作過(guò)程中不需反復(fù)進(jìn)退鏡，縮短手術(shù)時(shí)間和減少出血量，術(shù)中也不需反復(fù)性高壓沖洗膽管，在直視下碎石避免了取石盲目性，更加安全，結(jié)石清除率更高。與此同時(shí)，腎鏡還能完成擴(kuò)張狹窄膽管的操作。另外，腎鏡不能隨膽道彎曲而彎曲，加速膽道炎癥，難以避免會(huì)出現(xiàn)膽道損傷、出血、穿孔等，操作中要提高警惕，動(dòng)作輕柔，小心進(jìn)鏡，對(duì)于三級(jí)、四級(jí)細(xì)膽管，可選擇聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡[6]。

綜上，腎鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管下段結(jié)石的效果顯著，取石更徹底，但應(yīng)不斷摸索和完善，擴(kuò)大其手術(shù)適應(yīng)證。

[1] 王家興,劉袁君,楊志,等.腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療難取性肝膽管結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].腹部外科,2011,24(4):240-241.

[2] 趙瑞銀.肝內(nèi)膽管結(jié)石在外科手術(shù)治療選擇及分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2013,21(2):45-46.

[3] 范應(yīng)方,方馳華,陳建新,等.三維可視化技術(shù)在精準(zhǔn)肝膽管結(jié)石診治中的應(yīng)用[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,31(6):949-954.

[4] 王心吉,熊勇,黃新全,等.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效觀(guān)察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(22):2462-2463.

[5] 齊雋,劉建河,陳建華,等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石術(shù)治療復(fù)雜上尿路結(jié)石[J].上海醫(yī)學(xué),2010,33(3):239-242.

[6] 王新蘭,李海霞,吳靜,等.兩鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥的觀(guān)察護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(12):68-69.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.19.031

2017-01-12)