強(qiáng)化病歷管理，防控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

張曉靜

摘 要：目的：就當(dāng)前醫(yī)院病歷管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，并積極尋找更好的應(yīng)對(duì)措施，從病歷管理入手降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。方法：對(duì)醫(yī)院的五個(gè)臨床科室的40名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，其所選定的科室包括心內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、肝膽外科等五個(gè)臨床科室，并通過(guò)分層抽樣法、問(wèn)卷調(diào)查法的應(yīng)用，對(duì)所選擇的資料進(jìn)行研究，從而探索病歷管理中存在的問(wèn)題，進(jìn)而尋找更好的解決策略。結(jié)果：通過(guò)資料的調(diào)查研究，了解到醫(yī)院科室對(duì)于病歷的管理存在一定誤區(qū)，達(dá)到年限后的病歷處理方式也亟需改善，病歷的書寫存在不規(guī)范之處。結(jié)合此類問(wèn)題著手病歷的改善則能夠讓病歷的管理更具規(guī)范性，通過(guò)病歷的規(guī)范達(dá)到可能醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的降低。

關(guān)鍵詞：病歷管理；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)防控

隨著近些年我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展，做好相應(yīng)的管理日漸為人們所重視，并積極探索更為有效的管理手段，從而促進(jìn)醫(yī)院整體效益的改善，為病患人員提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。病歷管理則是諸多管理中尤其需要予以高度重視的重要方面，通過(guò)病歷的優(yōu)化管理，能夠讓醫(yī)護(hù)人員為病患人員提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，能夠讓醫(yī)療的管理更加體系化、系統(tǒng)化，能夠讓醫(yī)院的整體運(yùn)行更加規(guī)范、合理、科學(xué)。因此。對(duì)病歷管理予以高度重視，才能夠讓醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生幾率降低，才能夠讓醫(yī)院的運(yùn)行越來(lái)越好。

1 對(duì)象與方法

本調(diào)查對(duì)某醫(yī)院的五個(gè)科室進(jìn)行了調(diào)查研究，其中包含了40名醫(yī)護(hù)人員，其所選定的科室包括心內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、肝膽外科等五個(gè)臨床科室，并通過(guò)分層抽樣法、問(wèn)卷調(diào)查法的應(yīng)用，就其中每個(gè)科室的2名住院醫(yī)師、2名主任醫(yī)師、2名主治醫(yī)師、2名護(hù)士進(jìn)行抽樣調(diào)查，并實(shí)現(xiàn)問(wèn)卷調(diào)查，從而了解病歷管理中存在的問(wèn)題。

本問(wèn)卷分成三部分，共計(jì)20題，包括的內(nèi)容囊括了病歷管理內(nèi)容、病歷管理時(shí)間、病歷管理中的復(fù)印問(wèn)題，病歷書寫是否規(guī)范等諸多問(wèn)題，同時(shí)還給予調(diào)查者提供建議的空間。

2 結(jié)果

本次調(diào)查共計(jì)發(fā)出40份問(wèn)卷，并全部收回，問(wèn)卷的有效回收率達(dá)到了100%。通過(guò)對(duì)調(diào)查結(jié)果的研究，了解到其中100%的調(diào)查問(wèn)卷顯示，均明晰本院的病歷管理部門為病案室；其中95%的調(diào)查對(duì)象則認(rèn)為住院病歷和急診病歷均為病案室管理，并認(rèn)為在規(guī)定年限到達(dá)之后依然需要病案室進(jìn)行繼續(xù)管理。30%的調(diào)查對(duì)象了解病歷的復(fù)印并非隨意復(fù)印，其需要滿足相應(yīng)的客觀要求，并能夠說(shuō)出相應(yīng)的復(fù)印要求。50%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為病歷的書寫存在不規(guī)范之處，需要予以簡(jiǎn)化。40%的調(diào)查對(duì)象則認(rèn)為醫(yī)生對(duì)患者的病情判斷和治療絕大多數(shù)依賴病歷。

調(diào)查人員中認(rèn)為病歷需要記載的內(nèi)容和最需要簡(jiǎn)化和壓縮的內(nèi)容見(jiàn)表1、2

其中，A表示病歷書寫規(guī)范，對(duì)內(nèi)容予以精簡(jiǎn)；B表示病歷內(nèi)容中諸多非臨床診療需要；C表示電子病例系統(tǒng)的普及；D表示規(guī)范、統(tǒng)一表格病歷的應(yīng)用；此結(jié)果不會(huì)因?yàn)檎{(diào)查對(duì)象職稱變化而發(fā)生改變（P>0.05）。

3 病歷管理中的問(wèn)題及改進(jìn)建議

1.防范誤區(qū)，規(guī)范培訓(xùn)

病歷的管理由病患人員開(kāi)展，則會(huì)讓醫(yī)院處于不利地位；病歷全部由醫(yī)院管理，則讓醫(yī)院的管理成本和負(fù)擔(dān)予以加重。很多醫(yī)護(hù)人員對(duì)于病歷的管理并沒(méi)有予以正確認(rèn)識(shí)，管理中存在不足。改變此種情況則可以就病歷進(jìn)行類別劃分，對(duì)于長(zhǎng)期慢性病患者的病歷則由醫(yī)院來(lái)進(jìn)行管理，對(duì)于普通患者的病歷則可以由患者來(lái)進(jìn)行管理。對(duì)于全體醫(yī)護(hù)人員還需要做好相應(yīng)的培訓(xùn)，一方面對(duì)病歷管理人員予以重點(diǎn)培訓(xùn)，強(qiáng)化其管理中的專業(yè)能力，提升其管理的重視度。另一方面還需要讓各部門醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷的管理、復(fù)印、應(yīng)用等內(nèi)容予以知曉，實(shí)現(xiàn)病歷管理部門與科室病歷應(yīng)用的良好溝通。

2.注重時(shí)限，做好處理

醫(yī)院對(duì)于病歷從管理往往具有一定年限，在達(dá)到一定年限之后則需要進(jìn)行相應(yīng)處理。但是目前來(lái)說(shuō)很多醫(yī)院一方面對(duì)于多種病歷所制定的管理年限相同，另一方面對(duì)于到期后的病歷處理方式則存在很多不當(dāng)之處。為了對(duì)病歷的管理更加高效，需要對(duì)不同的病歷進(jìn)行不同年限的保管設(shè)置。同時(shí)，在進(jìn)行病歷保管過(guò)程中還需要注重電子病歷的推廣，運(yùn)用信息化的手段對(duì)病歷予以管理，通過(guò)信息化的方式對(duì)病歷進(jìn)行存儲(chǔ)，既能夠延長(zhǎng)病歷的保存管理時(shí)間，也能夠更好地為病患人員簡(jiǎn)歷健康檔案，更加能夠讓病歷的查詢便捷化、高效化，在對(duì)于病歷規(guī)范方面也具有一定的促進(jìn)作用。與此同時(shí)，要注重強(qiáng)化病歷管理人員的電子信息化水平，提升病歷管理人員的信息化素養(yǎng)。

3.簡(jiǎn)化書寫，規(guī)范應(yīng)用

依照當(dāng)前的調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員花費(fèi)大量精力用于病歷的書寫，同時(shí)病歷還必須要經(jīng)過(guò)多部門的嚴(yán)格審查，以達(dá)到其標(biāo)準(zhǔn)和要求。這就讓醫(yī)護(hù)人員投入到臨床觀察和實(shí)際研究的時(shí)間少之又少，對(duì)于病患人員的管理時(shí)間呈現(xiàn)不足，在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控上則難以做到兼顧，可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，并極容易引起醫(yī)護(hù)人員的反感情緒。因此，為了更好地促進(jìn)病歷應(yīng)用，并讓醫(yī)護(hù)人員能夠?qū)⒏嗟臅r(shí)間應(yīng)用到臨床護(hù)理和風(fēng)險(xiǎn)管控方面，則需要對(duì)病歷予以簡(jiǎn)化。一方面則需要引入電子病歷，通過(guò)電子病歷規(guī)范病歷的書寫。

參考文獻(xiàn)

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