帶狀皰疹引起的院內(nèi)聚集性水痘疫情調(diào)查分析

韓 麥，徐 潛

（中日友好醫(yī)院 感染疾病科，北京 100029）

帶狀皰疹引起的院內(nèi)聚集性水痘疫情調(diào)查分析

韓 麥，徐 潛★

（中日友好醫(yī)院 感染疾病科，北京 100029）

目的：回顧調(diào)查2016年8月～9月，我院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治1例帶狀皰疹患者引起醫(yī)務(wù)人員聚集性水痘疫情，分析暴露后發(fā)病者的危險(xiǎn)因素和未發(fā)病者的保護(hù)因素。方法：追蹤并走訪所有發(fā)病醫(yī)務(wù)人員，發(fā)放問卷調(diào)查。使用邏輯回歸分析暴露后發(fā)病的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：（1）傳染源為ICU長期臥床的帶狀皰疹患者，共引起全院10名醫(yī)護(hù)人員發(fā)生水痘，根據(jù)出疹時(shí)間分為二批。（2）患者出疹后曾與其直接接觸的ICU醫(yī)護(hù)人員共52名，其中6人（11.5%）發(fā)生水痘。危險(xiǎn)因素包括：接觸頻率高、夜班時(shí)接觸、既往未接觸過水痘和（或）發(fā)熱出疹性疾病患者、近期有健康問題。主要的保護(hù)因素為工作年限（因素系數(shù)-0.188）和住房條件（因素系數(shù)-0.744）。（3）發(fā)病的醫(yī)護(hù)人員均能做到佩戴醫(yī)用外科口罩，重視手衛(wèi)生，提示上述措施不能完全阻斷傳播。結(jié)論：帶狀皰疹患者作為水痘傳染源不容忽視。在個(gè)人防護(hù)中應(yīng)該重視水痘－帶狀皰疹病毒（VZV）以氣溶膠形式的傳播途徑。工作年限較短、有基礎(chǔ)疾病或近期有應(yīng)激因素的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)作為重點(diǎn)防護(hù)的易感人群。院內(nèi)出現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員傳染病發(fā)病后，應(yīng)及時(shí)嚴(yán)格隔離，避免二次傳播。

帶狀皰疹；水痘；危險(xiǎn)因素

水痘由水痘－帶狀皰疹病毒 （varicella-zoster virus，VZV）引起的急性呼吸道傳染病，主要通過患者的飛沫和皰液接觸傳播。帶狀皰疹皮損處含有高濃度VZV，可形成氣溶膠傳播，患者從出現(xiàn)皮疹至結(jié)痂均有傳染性，能夠?qū)е乱赘腥巳菏芨腥径霈F(xiàn)水痘[1，2]。由于傳播途徑不同，一般認(rèn)為帶狀皰疹的傳染性小于水痘。水痘在我國屬于“其他法定管理和重點(diǎn)監(jiān)測(cè)傳染病”，而帶狀皰疹尚不在其中。我院2016年8月～9月重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）發(fā)生一起帶狀皰疹患者引起的醫(yī)務(wù)人員聚集性水痘疫情。本文為回顧性調(diào)查分析，希望對(duì)醫(yī)務(wù)人員的安全防護(hù)和醫(yī)院感染管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料采集

通過回顧病案記錄了解患者J病情經(jīng)過。根據(jù)我院感染科、皮科接診記錄和傳染病報(bào)卡記錄，對(duì)我院受感染醫(yī)護(hù)人員逐一走訪。

1.2 問卷調(diào)查

對(duì)患者出疹后曾與其有直接接觸的所有ICU醫(yī)護(hù)人員發(fā)放問卷，全部回收，共52份。問卷為本文作者設(shè)計(jì)，采用無記名形式，共30個(gè)問題，分為4大項(xiàng)。（1）受訪者一般資料：年齡、性別、身高、體重、工作年限、住房條件等。（2）與患者J接觸情況：包括進(jìn)行過何種護(hù)理操作；操作頻率；采取何種防護(hù)措施；患者J出疹后1個(gè)月內(nèi)，受訪者是否出現(xiàn)不適癥狀；是否被診為水痘。（3）受訪者的流行病學(xué)資料：包括是否曾在家庭、學(xué)校、工作單位接觸過水痘患者或發(fā)熱出疹性疾病患者；是否曾接種水痘疫苗。（4）受訪者近期的生活事件和應(yīng)激因素：包括是否因傷、因病不能工作或住院治療；睡眠情況；是否有應(yīng)激性事件[參考Holmes等人的生活事件心理應(yīng)激評(píng)定表[3]，接受心理咨詢/治療或服用抗抑郁/抗焦慮藥物情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)算問卷中各因素的OR值，判斷該因素對(duì)于水痘發(fā)病為保護(hù)因素還是危險(xiǎn)因素及作用大小。

2 結(jié)果

2.1 疫情摘要

2.1.1 傳染源

患者J男性，83歲。5個(gè)月前出現(xiàn)呼吸心跳驟停1次，復(fù)蘇后脫機(jī)困難，予氣管切開，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，隔日CRRT治療。2016年8月16日出現(xiàn)全身泛發(fā)性薄壁水皰，以左側(cè)腰部、左下腹、陰囊最重，部分水皰破潰、糜爛，有漿液性滲出。皮科考慮帶狀皰疹，給予泛昔洛韋抗病毒及營養(yǎng)神經(jīng)藥物?；颊?月21日因病情加重行深靜脈置管，8月22日因呼吸循環(huán)衰竭搶救無效后死亡。

2.1.2 疫情過程與轉(zhuǎn)歸

本次疫情持續(xù)4周，先后共有2批水痘發(fā)病醫(yī)護(hù)人員，共10人，出疹時(shí)間間隔2周，無重癥病例。第1批6人，病程3～10d。均為患者J出疹后與其直接接觸的ICU醫(yī)護(hù)人員，見表1。第2批4人，病程5～9d，均不曾直接接觸患者，見表2。首例出疹時(shí)間為9月1日，最后1例出疹時(shí)間為9月23日。上述時(shí)間內(nèi)，我院其他科室工作人員，ICU其他住院患者、呼吸科病房、手術(shù)后患者均無水痘病例出現(xiàn)。9月23日以后21d，全院工作人員中未再出現(xiàn)水痘病例，疫情結(jié)束。

表1 第一批水痘發(fā)病人員概況

表2 第二批水痘發(fā)病人員概況

表3 第一批發(fā)病人員的危險(xiǎn)因素

2.2 發(fā)病人員危險(xiǎn)因素分析

2.2.1 第一批發(fā)病人員的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素

患者出疹至死亡期間，ICU與其直接接觸的醫(yī)護(hù)人員共52人，其中6人出現(xiàn)水痘，在剩余未發(fā)病的46人中，有18人既往有明確的水痘病史。由于水痘患病后為終身免疫，因此我們排除了這18人的資料，將暴露后發(fā)病和未發(fā)病的人員分為2組，即發(fā)病組6人，未發(fā)病組28人。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果如下。

單因素分析提示，對(duì)接觸患者后水痘發(fā)病具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素為：居住條件較差、接觸頻率高、夜班時(shí)與患者接觸、既往未接觸過水痘患者、未接觸過發(fā)熱出疹性疾病患者、近期有健康問題。見表3。

根據(jù)邏輯回歸得出的因素系數(shù)，接觸頻率（因素系數(shù)0.309）和既往未接觸過水痘患者，未接觸過發(fā)熱出疹性疾病患者（因素系數(shù)為0.611）為暴露后發(fā)病的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)以下因素起到保護(hù)作用：（1）工作年限，工作年限長的個(gè)體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低（因素系數(shù)為-0.188）。 （2）住房條件：整租或有獨(dú)立住房的個(gè)體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較合租或住宿舍的個(gè)體低（因素系數(shù)為-0.744）。

2.2.2 第二批發(fā)病人員的易感因素和感染途徑

第二批發(fā)病人員均未直接接觸患者，出疹時(shí)間上距離患者死亡3周以上，距第一批發(fā)病人員出疹約2周。因此，第二批發(fā)病人員的感染來源不是患者，而是第一批發(fā)病人員。其中，3人與第一批發(fā)病人員曾有明確的接觸史、另一人在9月1日～9月4日曾多次往返ICU轉(zhuǎn)運(yùn)、交接術(shù)后患者。易感因素方面，感染者I在發(fā)病前因手術(shù)室工作量大，已有1個(gè)月時(shí)間精神壓力較大，休息不足。感染者K既往有哮喘病史，近期加重，水痘發(fā)病前3周以來一直糖皮質(zhì)激素治療。

3 討論

回顧本次疫情，對(duì)我們的啟示有以下幾方面：（1）帶狀皰疹患者作為水痘傳染源的意義不容忽視。在我國傳染病管理上，帶狀皰疹不屬于法定甲乙丙類傳染病，又不屬于其他法定管理和重點(diǎn)監(jiān)測(cè)傳染病，人們對(duì)帶狀皰疹為水痘傳染源的重要性認(rèn)識(shí)不足。醫(yī)療、疾控等部門應(yīng)對(duì)此提高警惕，從源頭上預(yù)防VZV的傳播。

（2）在個(gè)人防護(hù)中應(yīng)重視VZV以氣溶膠形式的傳播途徑。在訪談中我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員普遍對(duì)手衛(wèi)生比較重視，操作前后注意洗手或使用快速手消毒液，操作中常規(guī)佩戴一次性乳膠手套，但多數(shù)人忽略了帶狀皰疹滲液形成的病毒氣溶膠能夠經(jīng)呼吸道傳播，且不能被醫(yī)用外科口罩阻斷。受訪的醫(yī)護(hù)人員，在操作中均只佩戴外科口罩，無一人佩戴N95等防護(hù)口罩。而事實(shí)證明，病毒以氣溶膠形式的呼吸道傳播，恰恰在本次疫情中起到重要作用。因此，未來應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)上述內(nèi)容的培訓(xùn)和宣教。

（3）醫(yī)護(hù)人員中暴露后發(fā)病以年輕護(hù)士為主，后者應(yīng)為重點(diǎn)防護(hù)的易感人群。在本次疫情當(dāng)中，暴露后發(fā)病和未發(fā)病人員在個(gè)人防護(hù)措施方面大致相當(dāng)，手衛(wèi)生、呼吸道防護(hù)等行為未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而最終ICU醫(yī)師和輪轉(zhuǎn)醫(yī)師無一人發(fā)病。這一現(xiàn)象符合上文中我們對(duì)危險(xiǎn)因素的分析結(jié)果，即主要的危險(xiǎn)因素包括接觸頻率高，既往未接觸過水痘和（或）發(fā)熱出疹性疾病患者，近期有健康問題；主要的保護(hù)因素為工作年限和住房條件。①醫(yī)師普遍臨床工作年限較長，輪轉(zhuǎn)期間有較多機(jī)會(huì)接觸水痘患者，可能由隱性感染獲得了對(duì)水痘的免疫力。②醫(yī)師每次查房接觸患者的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作的時(shí)間，頻率也低于護(hù)士，與護(hù)士在病毒暴露方面有量的不同。③醫(yī)師整體居住條件優(yōu)于護(hù)士群體，衛(wèi)生、營養(yǎng)等情況也有差異，造成對(duì)疾病的免疫力不同。

（4）院內(nèi)出現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員傳染病后應(yīng)及時(shí)嚴(yán)格隔離，避免二次傳播。有文獻(xiàn)報(bào)告在水痘流行期間對(duì)易感人群注射單劑水痘疫苗，有效率約為55%，特別是能減少中至重型病例的發(fā)生[5，6]，值得我們借鑒。

[1]Leung J，Kudish K，Wang CB，et al.A 2009 varicella outbreak in a Connecticut residential facility for adults with intellectual disability[J].The Journal of Infectious Disease，2010，202（10）：1486-1491.

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R511.5

B

1001-0025（2017）04-0226-02

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.04.007

* 本文通訊作者。

韓 麥（1982-），女，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。

2017-05-16

2017-06-26