應(yīng)用脂肪衰減參數(shù)評(píng)價(jià)非酒精性脂肪肝與中醫(yī)證型關(guān)系*

王玉衡 張海鷗

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院 (湖北 隨州， 441300) 2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院

·臨床研究·

應(yīng)用脂肪衰減參數(shù)評(píng)價(jià)非酒精性脂肪肝與中醫(yī)證型關(guān)系*

王玉衡1, 2張海鷗2△

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院 (湖北 隨州， 441300) 2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院

目的：探討脂肪衰減參數(shù)(FAI值)在非酒精性脂肪肝(NAFLD)的診斷價(jià)值及中醫(yī)證型臨床應(yīng)用。方法收集2014年2月至2015年2月福建省第二人民醫(yī)院就診的150例NAFLD患者。采用瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(Fibro Touch)檢測(cè)FAI值，彩超診斷脂肪肝，并行中醫(yī)辨證分型。采用ROC曲線方法評(píng)價(jià)FAI的診斷準(zhǔn)確性，并進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果NAFLD痰瘀互結(jié)證患者FAI值最高，其次為痰濕內(nèi)阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝郁脾虛證、肝郁氣滯證(F=59.054，P<0.001)。FAI值與脂肪肝程度呈正相關(guān)(r=0.718，P<0.001)。組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)意義(F=93.663，P<0.001)。FAI值與BMI、TG呈正相關(guān)(分別r=0.568，P<0.001；r=0.287，P<0.001)。FAI值診斷中度脂肪肝ROC曲線下面積為0.895(95%CI：0.844～0.947)、重度脂肪肝為0.956(95%CI：0.917～0.995)。結(jié)論評(píng)估FAI值有助于脂肪肝中醫(yī)辨證，在脂肪肝分級(jí)診斷中準(zhǔn)確性較高，F(xiàn)ibro Touch技術(shù)具有良好的發(fā)展前景。

非酒精性單純性脂肪肝；瞬時(shí)彈性成像技術(shù)；脂肪衰減參數(shù)；中醫(yī)證型

AbstractObjective:To investigate the clinical application value of fat attenuation lndex (FAI) in diagnosis of nonalcoholic fatty liver(NAFLD) and its Traditional Chinese Medicine (TCM) syndromes.Methods:One hundred and fifty patients of NAFLD were collectedfrom February 2014 to February 2015 in the second people's hospital medical center and digestive internal medicine clinic in Fujian province. Fibro Touch was used to detect the FAI value,color Dopplerultrasound was used to diagnose fatty liver and TCM syndrome differentiation. ROC curve method was used to evaluate the diagnostic accuracy of FAI.Results:FAI value(326.00±14.82)was highest in Phlegm and blood stasis type, followed by phlegm stagnation type,damp-heat type,liver depression and spleen weak type,liver depression and qi stagnation type(F=59.054,P<0.001).It was a positive correlation between FAI value and fatty liver ultrasound(r=0.718,P<0.001).The distribution of comparison amoung different groups had obvious correlation(F=93.663,P<0.001).the FAI value with the positive correlation between BMI、TG(r=0.568,P<0.001；r=0.287,P<0.001, respectively).Fibro Touch diagnosis of moderate fatty liver area under the ROC curve was 0.895(95%CI,0.844 to 0.947),and severe fatty liver area was 0.956(95%CI,0.917 to 0.995).Conclusion:the evaluation of FAI value was helpful for TCM syndrome differentiation of fatty liver and it had high accuracy in the diagnosis of fatty liver. Fibro Touch technology had a good prospect.

KeywordsNonalcoholic fatty liver; Fibro Touch; Fat Attenuation Index; TCM syndrome

Fibro Touch是由影像引導(dǎo)的肝臟彈性和肝臟脂肪變性的集成檢測(cè)系統(tǒng)，為第三代瞬時(shí)彈性成像技術(shù)，是應(yīng)用超聲在脂肪組織中傳播顯著衰減這一特點(diǎn)，在Fibro Scan基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了一個(gè)新的參數(shù)，稱(chēng)之受控衰減參數(shù)(CAP)。Fibro Touch采用低頻剪切波對(duì)肝臟組織主動(dòng)激勵(lì)以形成應(yīng)變，捕捉低頻剪切波在肝組織中的傳播過(guò)程，計(jì)算肝臟樣本FAI值，進(jìn)而評(píng)價(jià)肝細(xì)胞脂肪變性程度[1, 2]。本研究應(yīng)用FAI值定量評(píng)價(jià)非酒精性脂肪肝(NAFLD)，及其與NAFLD中醫(yī)證型的相關(guān)性，探討FAI值在NAFLD診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1. 1 研究對(duì)象 收集2014年2月至2015年2月就診于福建省第二人民醫(yī)院門(mén)診及體檢中心NAFLD患者150例。其中男126例，女24例。肝郁氣滯組26例，男17例，女9例，平均(40.65±7.16)歲；肝郁脾虛組37例，男31例，女6例，平均(43.35±8.36)歲；痰濕內(nèi)阻組44例，男39例，女5例，平均(41.05±8.25)歲；濕熱蘊(yùn)結(jié)組32例，男29例，女3例，平均(43.50±9.70)歲；痰瘀互結(jié)組11例，男10例，女1例，平均(45.36±8.58)歲。不同中醫(yī)證型患者的性別、年齡分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) NAFLD的診斷參照《非酒精性脂肪性肝病診療指南》(2010年修訂版)[3]并采用超聲檢測(cè)方法將脂肪肝分為輕、中、重度3級(jí)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《非酒精性脂肪性肝病的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》(2011年修訂版)[4]，分為五種證型：肝郁氣滯證、肝郁脾虛證、痰濕內(nèi)阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證。

1. 3 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 符合NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～60歲，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBil)均≤2倍正常上限，知情同意者均納入。排除：合并嚴(yán)重心腦血管、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；合并自身免疫性肝炎、藥物性肝損傷、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、慢性重型肝炎、肝硬化、肝癌者；妊娠或哺乳期婦女。

1. 4 檢測(cè)儀器與方法 所有受試者均由一個(gè)操作熟練者嚴(yán)格按操作說(shuō)明書(shū)，行Fibro Touch檢查(無(wú)錫海斯凱爾公司，PCT/CN 20101077757)，記錄肝臟脂肪衰減參數(shù)結(jié)果，即肝細(xì)胞脂肪變性定量值(FAI值，dB/m)。保持探頭與肋間隙皮膚表面垂直，當(dāng)壓力指示器顯示為綠色，顯示屏上M波形強(qiáng)度一致且分布均勻、A波形呈線形時(shí)即開(kāi)始檢測(cè)。對(duì)于每位受試者，取10次成功檢測(cè)的值的中位數(shù)作為最終結(jié)果。

2 結(jié)果

2. 1 5組證型患者肝功能、血脂及體重指數(shù)檢測(cè)結(jié)果 見(jiàn)表1～2。

2. 2 5組證型患者超聲檢測(cè)結(jié)果 肝郁氣滯證、肝郁脾虛證患者以輕度脂肪肝為主；痰濕內(nèi)阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者以中度為主；痰瘀互結(jié)證患者以重度為主，痰瘀互結(jié)證者與其他證型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2. 3 5組證型患者FAI值 經(jīng)單因素方差分析，NAFLD各證型間FAI值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=59.054，P<0.001)。協(xié)方差分析：FAI為因變量，將年齡、BMI、ALT、AST、GGT、TG、TC、FPG為協(xié)變量。在調(diào)整諸因素下，組間FAI均值仍有差異(F=28.670，P<0.001)。見(jiàn)表4。

2. 4 NAFLD患者FAI值與BMI、TG的相關(guān)性 在控制年齡、BMI、ALT、AST、GGT、TG、TC、FPG影響因素下，F(xiàn)AI值與BMI、TG間仍存在線性相關(guān)。見(jiàn)表5。

2. 5 NAFLD患者超聲分級(jí)與FAI值關(guān)系 經(jīng)單因素方差分析，輕、中、重度3者間FAI值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=93.663，P<0.001)。協(xié)方差分析：FAI為因變量，將BMI、ALT、AST、GGT、TG、TC、FPG為協(xié)變量，調(diào)整諸因素下， 3者間FAI均值仍有差異(F=34.112，P<0.001)。采用Spearman相關(guān)分析，F(xiàn)AI值與脂肪肝分級(jí)間有顯著相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r=0.718，P<0.001。見(jiàn)表6。

表1 5組患者肝功能檢測(cè)結(jié)果比較 [M(Q25,Q75)]

與肝郁氣滯證比較，*P<0.05;與肝郁脾虛證比較，△P<0.05;與痰濕內(nèi)阻證比較，#P<0.05;與濕熱蘊(yùn)結(jié)證比較，▲P<0.05

表2 5組患者血脂血糖及體重指數(shù)結(jié)果比較

與肝郁氣滯證比較，*P<0.05;與肝郁脾虛證比較，△P<0.05;與痰濕內(nèi)阻證比較，#P<0.05；與濕熱蘊(yùn)結(jié)證比較，▲P<0.05.

表3 5組患者超聲檢測(cè)結(jié)果比較 [n(%)]

經(jīng)獨(dú)立多樣本Kruskal-Wallis Test秩和檢驗(yàn)，x2=43.065，P<0.001

表4 5組患者FAI值比較

與肝郁氣滯證比較，*P<0.05；與肝郁脾虛證比較，△P<0.05;與痰濕內(nèi)阻證比較，#P<0.05；與溫?zé)崽N(yùn)結(jié)證比較，▲P<0.05

表5 FAI值與BMI、TG的相關(guān)性

表6 NAFLD患者超聲分級(jí)與FAI關(guān)系比較

與輕度比較，*P<0.05;與中度比較，△P<0.05

2.6 FAI值診斷NAFLD的ROC工作曲線 見(jiàn)表7及圖1。利用受試者工作特征曲線(ROC曲線)評(píng)估FAI值診斷NAFLD的準(zhǔn)確性，將150例患者按S0(輕度85例)，S1(中度48例)，S2(重度17例)分組，分別計(jì)算ROC曲線下面積(AUROC)，結(jié)果表明FAI值對(duì)NAFLD的檢測(cè)準(zhǔn)確率高。(AUROC為0.5～0.7時(shí)，表示診斷準(zhǔn)確性較低；為0.7～0.9時(shí)，表示診斷準(zhǔn)確性中等；大于0.9表示診斷準(zhǔn)確性較高)。

表7 ROC曲線下的面積(AUROC)

注：①在非參數(shù)假設(shè)下(Under the nonparametric assumption)，②零假設(shè)：實(shí)面積=0.5(Null hypothesis: true area=0.5)

圖1 脂肪衰減參數(shù)(FAI值)ROC曲線下的面積圖

3 討論

肝活檢病理組織學(xué)一直是NAFLD的參考標(biāo)準(zhǔn)。因肝穿刺并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，肝組織學(xué)診斷難以獲得，而且僅能代表部分組織，肝活檢不能準(zhǔn)確反映整個(gè)肝臟情況，尤其對(duì)于不均質(zhì)脂肪肝，病理醫(yī)生對(duì)結(jié)果的研判也有差異。所以無(wú)創(chuàng)診斷評(píng)估近年得到了快速發(fā)展。2015年4月9日，歐洲肝病研究學(xué)會(huì)和拉丁美洲肝病學(xué)會(huì)(EASL-ALEH)發(fā)布《無(wú)創(chuàng)檢查評(píng)估肝臟疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后臨床指南》，系統(tǒng)介紹多種無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)手段，仍以血清學(xué)模型和瞬時(shí)彈性(TE)測(cè)定為重點(diǎn)，而Fibro TestR作為評(píng)價(jià)NAFLD的肝纖維指數(shù)的推薦級(jí)別為A2級(jí)(高等弱推薦)；在NAFLD患者中，推薦應(yīng)用血清學(xué)生物標(biāo)記及TE每間隔3年檢測(cè)隨訪肝纖維狀態(tài)，推薦級(jí)別為B1級(jí)(中等強(qiáng)推薦)[5]。

FAI值檢測(cè)解決了動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)NAFLD患者的脂肪衰減量，了解肝纖維化的進(jìn)展。在發(fā)達(dá)國(guó)家，脂肪肝是肝臟疾病的主要病因。目前肝纖維指數(shù)被廣泛應(yīng)用于NAFLD研究及監(jiān)測(cè)，但受人體脂肪分布及BMI影響較大[6]。因?yàn)槭苤T如上述因素的影響，CAP 檢測(cè)的失敗率約為7.7%，而選擇XL-TE探頭較M-TE增加了檢測(cè)的成功率[7]。TE和CAP方法的結(jié)合使得脂肪變性和肝硬度的無(wú)創(chuàng)性測(cè)量具有可操作性，CAP與脂質(zhì)積聚有直接相關(guān)性，能高度重視脂肪變性的檢測(cè)[8]。綜述TE診斷NAFLD的受試者工作特征ROC曲線下面積(AUROC)，診斷有意義肝纖維化(F≥2)AUROC波動(dòng)于0.79～0.99，而診斷肝硬化(F4)AUROC波動(dòng)于0.88～0.99，而肝臟損傷程度越嚴(yán)重越有診斷價(jià)值[9-15]。TE診斷NAFLD纖維化進(jìn)展及肝硬化效能優(yōu)于AST/ALT比值、APRI、FIB-4、BARD以及NAFLD纖維化評(píng)分等血液無(wú)創(chuàng)指標(biāo)[16]。Fibro Touch技術(shù)是影像引導(dǎo)的肝纖維化和脂肪肝程度的集成檢測(cè)系統(tǒng)，提供了對(duì)肝臟組織形態(tài)、纖維化和脂肪變性的一體化檢測(cè)評(píng)估方案。采用動(dòng)態(tài)寬頻多適用探頭，針對(duì)不同體型患者，診斷系統(tǒng)可調(diào)節(jié)探頭頻率，智能區(qū)分皮下脂肪和肝臟組織，直接定位肝臟組織，提高計(jì)算效率和精準(zhǔn)性。同樣，本課題基于Fibro Touch技術(shù)，F(xiàn)AI值診斷中度脂肪肝的AUROC為0.895，而重度為0.956，具有較高的診斷準(zhǔn)確率。

中醫(yī)證型反映了脂肪肝的病變程度。本課題也顯示NAFLD痰瘀互結(jié)證FAI值最高，其次為痰濕內(nèi)阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝郁脾虛證、肝郁氣滯證。而這些證型的發(fā)展恰恰反映了疾病進(jìn)展由輕到重的過(guò)程。Fibro Touch技術(shù)，提高了肝纖維化、肝脂肪變及肝硬化的診斷效能。但仍需結(jié)合血清學(xué)肝纖維化診斷指標(biāo)，建立高效能的新型綜合診斷模型。無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)其優(yōu)勢(shì)在于非創(chuàng)傷、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、費(fèi)用較低等，對(duì)脂肪肝等具有重要診斷價(jià)值，在臨床上逐步得到了廣泛應(yīng)用。

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ClinicalresearchonevaluatingnonalcoholicfattyliveranditsTCMsyndrometypebyfatattenuationlndex

WANGYu-heng1, 2,ZHANGHai-ou2.

1.SuizhouHospitalAffiliatedtoHubeiMedicalCollege(SuizhouHubei,441300)China

2016-09-17 編輯：韋 怡)

10.3969/j.issn.1005-0264.2017.01.006

福建省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.2015J01480)；△通訊作者,E-mail:w443404799@163.com