應(yīng)對大病需要真正的“保險人”

朱俊生

中國已經(jīng)逐步建立起覆蓋全民的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險以及醫(yī)療救助等制度體系，但由于存在一些制度與體制性障礙，城鄉(xiāng)居民的大病風(fēng)險并沒有因此而得到有效的轉(zhuǎn)嫁，“因病致貧、因病返貧”仍然是造成貧困的最重要因素。

為了提高醫(yī)療保險分散風(fēng)險的效率，要深化醫(yī)療保險和衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的市場化改革，打破行政壟斷，形成競爭性的醫(yī)療服務(wù)市場和競爭性的醫(yī)保管理體制，并以法治維持市場機(jī)制的運作。

形成競爭性醫(yī)療服務(wù)市場

目前醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的行政壟斷導(dǎo)致的“看病貴、看病難”，使得任何醫(yī)療保險體系都顯得杯水車薪。

在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在一個基本事實：一方面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求迅速增加，體現(xiàn)為衛(wèi)生總費用及其占GDP的比例都在快速增長和提高。有了醫(yī)療保險的第三方付費后更加如此，原來由于預(yù)算約束被抑制的醫(yī)療需求不斷釋放。另一方面，醫(yī)療服務(wù)供給及其資源動員能力非常低下。一直以來，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)床位數(shù)與衛(wèi)生技術(shù)人員的同時期增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于衛(wèi)生總費用?？梢?，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在供不應(yīng)求的失衡。

按照市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律，一種商品或服務(wù)供不應(yīng)求，一定會有大量資本進(jìn)入，從而增加供給。但行政管制與壟斷排斥了經(jīng)濟(jì)規(guī)律的作用，造成供求失衡長期存在。很長一段時間以來，衛(wèi)生主管部門對醫(yī)療服務(wù)實行嚴(yán)格的行政管制，包括進(jìn)入管制、價格管制、生產(chǎn)管制、人員管制等。

同時，通過行業(yè)政策、財政政策，在醫(yī)療行業(yè)體系內(nèi)根據(jù)醫(yī)院等級、所有制性質(zhì)等進(jìn)行資源分配，形成事實上的行政壟斷，造成大量的市場與民間資源難以進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場，從而無法形成多元化、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局。這就造成公立醫(yī)院事實上的壟斷地位：面對眾多的藥廠，具有較大規(guī)模藥品購買數(shù)量的公立醫(yī)院處于一種買方優(yōu)勢地位。

同時，公費醫(yī)療和醫(yī)療保險定點醫(yī)院也主要以公立醫(yī)院為主，而且這種定點資格很難被取消，這進(jìn)一步強(qiáng)化了公立醫(yī)院的買方壟斷地位；面對患者，公立醫(yī)院的賣方壟斷主要體現(xiàn)在交易地位的不對稱，即醫(yī)生與醫(yī)院具有對患者的處方權(quán)以及藥品與醫(yī)療服務(wù)供給種類和數(shù)量決定權(quán)。居于壟斷地位的公立醫(yī)院本身又成為行政化的附庸，行政等級制在資源配置中起決定性作用，既缺乏效率，也無公正可言。

另外，中國長期實行醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格管制。這種管制顯然無效，造成了諸如以藥養(yǎng)醫(yī)、過度醫(yī)療等問題。同時，管制還帶來了“非意圖后果”，比如，扭曲醫(yī)療服務(wù)市場，衍生出紅包、回扣、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員聲譽差、醫(yī)患關(guān)系緊張等問題，這也進(jìn)一步削弱了醫(yī)療資源的動員能力。上述行政性壟斷與各類管制使得“看病貴”和“看病難”長期并存。

現(xiàn)實中，醫(yī)療保險對于城鄉(xiāng)居民的治療費用按照一定比例報銷（這種比例近年來不斷提高），但由于醫(yī)療領(lǐng)域的供求失衡沒有從根本上被撼動、醫(yī)療費用不斷攀升，個人和家庭承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然很沉重。醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域市場化改革的滯后很大程度上使醫(yī)療保險給居民帶來的“獲得感”大打折扣。

因此，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域要重啟市場化改革，從壟斷走向競爭。即要推動公立醫(yī)院體制改革，推動醫(yī)療服務(wù)和藥品價格的市場化。要打破公立醫(yī)院“管辦合一”的局面，為醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)提供一個好的基礎(chǔ)秩序。

同時，要推動醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的開放與競爭。政府應(yīng)嚴(yán)格恪守“競爭中性”的原則，真正平等地對待公立醫(yī)院與民營醫(yī)院，為各種所有制醫(yī)院之間的競爭創(chuàng)造公平的環(huán)境。

從單一“保險人”轉(zhuǎn)向多個“保險人”

中國醫(yī)保經(jīng)辦管理模式一直沒有很好地解決“管辦不分”的問題，醫(yī)保行政主管部門與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有事實上的行政隸屬關(guān)系，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人、財、物具有高度管制權(quán)。

“管辦不分”使得經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有獨立法人地位，不具有自治的屬性。目前中國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為第三方履行支付的職能，形式上具有“保險人”的地位。然而，在實踐中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并不是真正的“保險人”。

具體而言，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并非醫(yī)保基金的產(chǎn)權(quán)人或者占有人，其以行政劃撥經(jīng)費為責(zé)任財產(chǎn)，并不對醫(yī)?；疬\營的盈虧承擔(dān)責(zé)任。同時，醫(yī)?；鸬膮R集與使用采取預(yù)決算方式的公共財政運作流程，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅為預(yù)、決算的執(zhí)行機(jī)關(guān)。

“管辦不分”還危害到醫(yī)保體系的運行，造成權(quán)力運行難以得到有效的約束、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)壟斷、既得利益格局使得醫(yī)保的體制和機(jī)制改革停滯不前。另外，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨行政級別而設(shè)，自身也是行政化設(shè)置。

目前全國2000多個醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自上而下地構(gòu)成副廳級、正處級、副處級、正科級、副科及以下的行政序列，其中約一半左右的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的編制人員還參照公務(wù)員管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身的行政屬性使得行政等級在資源配置中起決定性作用。

可見，長期以來“管辦不分”與醫(yī)保機(jī)構(gòu)自身行政化的特征，導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)目前還不是真正的“保險人”，管理體制的缺陷弱化了提高基金運用效率的激勵機(jī)制。

為了使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成為真正的“保險人”，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一方面要建立獨立的法人地位，并以此為基礎(chǔ)推進(jìn)法人治理結(jié)構(gòu)改革。為此，要盡快實施政事分開和“管辦分開”，即政府機(jī)構(gòu)制定政策和監(jiān)管政策執(zhí)行，具體的醫(yī)療保險經(jīng)辦、微觀管理方面的決策交給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，使其成為獨立法人。

為了強(qiáng)化獨立性，一是要完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制約的治理結(jié)構(gòu)，使其不再成為相關(guān)行政部門的附屬物；二是保證經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人事獨立，不能由其他行政機(jī)關(guān)指定；三是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該成為醫(yī)療保險運營責(zé)任的承擔(dān)者。即經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)?；鸬漠a(chǎn)權(quán)人并對保險運行的盈虧承擔(dān)責(zé)任。這就要求醫(yī)?；饝?yīng)當(dāng)相對獨立于政府一般財政。endprint

另一方面，要積極引入市場機(jī)制與競爭，引入外部真正的“保險人”，比如商業(yè)保險公司，既可以助推醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身的改革，又可以打破壟斷，促進(jìn)競爭，實現(xiàn)從單一“保險人”向多個“保險人”的轉(zhuǎn)變。

以法治保障市場可持續(xù)

目前在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中嵌入大病保險，并由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦，這是嘗試在基本醫(yī)療保障提供方式上引入市場機(jī)制。但問題在于，政府在引入市場機(jī)制的同時，并沒有依市場要求退出，仍然強(qiáng)勢參與其中，指揮、駕馭、調(diào)控、直接參與市場的競爭和運作，這種“扭曲的市場化”以及“反市場化”的“市場化操作”是大病保險難以持續(xù)發(fā)展的根本原因。

因此，大病保險要實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，需要政府秉持法治思維，即政府守法和政府所有行政活動受限于預(yù)先制定的規(guī)則。

首先，遵循商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的原則。一些地方的大病保險方案仍然延續(xù)了由人社部和衛(wèi)生部門下設(shè)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的做法。在一些地區(qū)，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)僅是接受委托幫助辦理大病二次報銷，參與的程度非常有限。還有些地區(qū)以商保的管理經(jīng)驗與能力不及社保機(jī)構(gòu)為由，排斥商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的有效參與。

目前社會醫(yī)療保險很大程度上具有運行的封閉性和壟斷性等特征，實行以“官設(shè)、官管、官辦、官督”為特點的“管辦不分”的政府集權(quán)管理模式。因此，在提供主體和方式上，必須引入競爭，即不應(yīng)該存在任何形式的政府的壟斷，應(yīng)允許不同所有制形式和協(xié)調(diào)機(jī)制之間存在競爭，以實現(xiàn)社會醫(yī)療保險提供從政府到市場與社會的多元部門的轉(zhuǎn)型，從單中心走向多中心的治理結(jié)構(gòu)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦有利于“管辦分開”，打破壟斷，實現(xiàn)選擇、競爭和效率激勵。

其次，規(guī)范對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的合同管理。目前部分地方政府和部門對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的合同管理不規(guī)范，自由裁量權(quán)很大，背離了“風(fēng)險共擔(dān)”的政策導(dǎo)向。大病保險提出建立超額結(jié)余及政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，要求保險公司遵循“保本微利”原則。

但目前對于“政策性虧損”定義不明確，盈余返還與虧損補償不完全對等，“微利”的界限也不明確，這使得風(fēng)險調(diào)整機(jī)制難以發(fā)揮預(yù)期作用，一旦發(fā)生超賠，則影響到大病保險的可持續(xù)經(jīng)營。因此，地方政府和部門要完善合同管理，減少自由裁量權(quán)與不確定性，建立與完善風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制。

其次，尊重市場化運作的商業(yè)原則。目前大病保險經(jīng)營的商業(yè)原則在實踐中受到一定的挑戰(zhàn)。比如，保費與保險責(zé)任的確定難以遵循精算原則，保險公司的專業(yè)化水準(zhǔn)與風(fēng)險管理能力在招標(biāo)中沒有得到足夠的重視，大病保險的招標(biāo)收費標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，部分地區(qū)甚至出現(xiàn)“以保費補經(jīng)費”的不合理現(xiàn)象。因此，要加強(qiáng)法治，明晰政府與公司的行為邊界，地方政府和相關(guān)部門要尊重市場化運作的商業(yè)原則。

最后，增加對市場運作機(jī)制的認(rèn)知。由于大病保險針對農(nóng)村分散農(nóng)戶，經(jīng)營成本相對較高，目前整體經(jīng)營虧損，有的地方虧損還比較嚴(yán)重，商業(yè)上的可持續(xù)性存在較大的壓力。

在這樣的背景下，有觀點認(rèn)為，大病保險帶有扶貧的屬性，應(yīng)區(qū)別于商業(yè)保險，不應(yīng)遵循商業(yè)保險的盈利原則，應(yīng)實行“不盈不虧”、保持不虧或小賺的原則。事實上，基于市場經(jīng)濟(jì)的基本觀念和邏輯，只有秉持市場運作機(jī)制，才能提升可持續(xù)性，更好地服務(wù)貧困群體。

其一，價格和利潤是市場的信號。合理的經(jīng)濟(jì)核算離不開利潤考察，盈利說明企業(yè)有效地使用了資源，虧損則相反。離開這種考察就無法評價各種決策的合理性，因為經(jīng)營者無法確定各種生產(chǎn)選擇的機(jī)會成本。

同時，利潤和價格機(jī)制是聯(lián)系在一起的，正是價格信號使得市場上不同的行為得以協(xié)作，從而形成合作的秩序。如果否定了價格與利潤，市場機(jī)制的作用將無法發(fā)揮，大病保險可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)也將不復(fù)存在。

其二，對利潤的追逐可以實現(xiàn)“消費者主權(quán)”。正是出于對利潤的追逐，保險公司努力提供相應(yīng)的產(chǎn)品和服務(wù)，滿足消費者的需求，從而實現(xiàn)“消費者主權(quán)”?？梢?，商業(yè)和市場活動是以消費者為核心，由消費者來決定的。也只有在市場經(jīng)濟(jì)條件下，消費者才真正最受重視，真正能得到最恰當(dāng)?shù)姆?wù)。相反，如果取消了對利潤的追逐，保險公司將沒有動力滿足消費者的需求，消費者的利益反而受到損害?！跋M者主權(quán)”不是被政府保護(hù)出來的，而是市場主體在對利潤的追逐和競爭過程中實現(xiàn)的。

其三，市場競爭可以拉低市場主體的利潤。目前大病保險中由財政提供部分補貼，有觀點因此擔(dān)心，如果不實行“不盈不虧”原則，政府的補貼將有可能轉(zhuǎn)化為公司的不恰當(dāng)利潤。

事實上，只要不存在制度性強(qiáng)制，只要存在市場競爭，這個擔(dān)心是不必要的。在市場經(jīng)濟(jì)中，生產(chǎn)者的一切利潤都是消費者的成本，對消費者來說，生產(chǎn)者的利潤以少為佳，而市場競爭擔(dān)當(dāng)了拉低生產(chǎn)者利潤的重任。

（作者為國務(wù)院發(fā)展研究中心金融研究所教授，編輯：朱弢）endprint