集束化模式預(yù)防COPD氣管插管患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察

李 琴 程曉紅

集束化模式預(yù)防COPD氣管插管患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察

李 琴 程曉紅

目的：探討集束化模式預(yù)防COPD氣管插管患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的效果。方法：選取2016年9月～2017年4月我院收治的COPD氣管插管患者90例作為研究對象，隨機(jī)等分為對照組及研究組，對照組采用常規(guī)護(hù)理，研究組采用集束化模式護(hù)理，觀察兩組VAP發(fā)生率、血?dú)夥治?、住院時(shí)間等指標(biāo)并進(jìn)行比較。結(jié)果：研究組VAP發(fā)生率低于對照組；兩組PaO2，PaCO2都明顯改善(P<0.05)，研究組改善幅度更大(P<0.05)；兩組住院天數(shù)、機(jī)械通氣天數(shù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：集束化模式運(yùn)用，有利于預(yù)防VAP，縮短患者住院天數(shù)，值得推廣。

集束化模式；氣管插管；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

慢性阻塞性肺疾病(COPD)屬于一種較為常見的呼吸內(nèi)科疾病，主要因慢性支氣管炎以及其他慢性肺部疾病共同發(fā)生作用引起，多見于老年人群體。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，COPD患者可能出現(xiàn)呼吸衰竭，必須采用機(jī)械通氣治療。盡管機(jī)械通氣治療取得顯著效果，但是導(dǎo)致上呼吸道對氣體加溫及過濾功能下降，致使纖毛運(yùn)動(dòng)明顯變緩，造成病原菌極易入侵其中，進(jìn)而增加患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)風(fēng)險(xiǎn)?；颊咭坏┏霈F(xiàn)此種并發(fā)癥，則難以脫機(jī)，明顯增加醫(yī)療費(fèi)用[1-3]。因此，預(yù)防COPD患者VAP的可靠、有效方案對于促進(jìn)患者盡早康復(fù)具有極為重要的意義。我院將集束化護(hù)理模式應(yīng)用于COPD患者中效果好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月～2017年4月我院收治的COPD氣管插管患者90例作為研究對象，隨機(jī)將其等分為對照組及研究組。對照組男27例，女18例；年齡55～77歲，平均(60.25±2.64)歲；病程3～16年，平均(10.52±2.65)年。研究組男29例，女16例；年齡54～75歲，平均(60.74±2.34)歲；病程2～16年，平均(10.9±2.02)年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：全部病例都給予機(jī)械通氣治療，給予氣管插管；符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；已簽署知情同意書，通過倫理學(xué)會(huì)審核；機(jī)械通氣治療時(shí)間48 h以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前已經(jīng)感染；嚴(yán)重惡性腫瘤患者。

VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：X線檢查結(jié)果表明存在肺部浸潤性陰影；呼吸機(jī)使用時(shí)間超過48 h；存在肺部濕性啰音或者WBC計(jì)數(shù)超過10.0×109/L，存在發(fā)熱癥狀，體溫超過38 ℃；患者氣管吸出物中含有的菌落計(jì)數(shù)在106/ml以上[4]。

1.3 方法 全部病例都給予抗感染、解毒及平喘治療，而且進(jìn)行機(jī)械通氣治療。對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，如落實(shí)無菌操作、確保導(dǎo)管處于通暢狀態(tài)、定時(shí)翻身等[5]。其中，將氣管插管進(jìn)行妥善固定是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，若出現(xiàn)移位、脫管等情況，則會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)失去作用，進(jìn)而引起缺氧，危及生命。研究組實(shí)施集束化模式，具體措施為：

1.3.1 成立集束化小組 成立專業(yè)小組，組織小組成員展開循證分析，充分掌握危險(xiǎn)因素，制定工作規(guī)范，使得預(yù)防工作更加科學(xué)及合理。

1.3.2 準(zhǔn)確掌握各元素 借鑒國際推薦元素，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，選取符合我院實(shí)際情況的元素。其中，本次研究考慮元素含對氣囊壓力進(jìn)行監(jiān)測、口腔護(hù)理等，推薦元素含有嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生工作、預(yù)防DTV、抬高床頭等。

1.3.3 制定有效預(yù)防措施 (1)抬高床頭。通常將患者床頭抬高至30°～45°，給患者講解頭高位對降低VAP發(fā)生率的效果，進(jìn)而提高患者翻身及變換體位的依從性[6]。(2)新型口腔護(hù)理。新型口腔護(hù)理采用洗必泰刷牙進(jìn)行沖洗，護(hù)理前檢查全部病例不存在吞咽功能障礙及凝血功能障礙情況。按照美國牙醫(yī)協(xié)會(huì)公布的流程進(jìn)行刷牙，將沾上濃度0.12%的洗必泰溶液的牙刷進(jìn)行刷牙，牙齒與牙刷的角度呈現(xiàn)45°，先將氣管插管移動(dòng)到近處，進(jìn)而對遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)行清潔，接著采用相同措施對近處進(jìn)行清潔，刷牙后給予患者滅菌注射水對其口腔進(jìn)行清潔，助于采用負(fù)壓吸頭將口腔中的唾液及沖洗液及時(shí)吸出，最后給予患者石蠟油，將其涂抹于嘴唇，使其濕潤。(3)氣囊壓力。采用測壓表對壓力進(jìn)行測量，確保壓力水平處于25～30 cmH2O，進(jìn)而有效避免分泌物往下滑動(dòng)，從而避免感染[7]。(4)落實(shí)手衛(wèi)生。每張病床都要具備快速手消毒液，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行護(hù)理以前要嚴(yán)格實(shí)施七步洗手法，正確使用酒精型快速手消毒液、抗菌型洗手液對手進(jìn)行清洗，避免交叉感染發(fā)生。(5)預(yù)防DTV。幫助患者調(diào)整體位，必要時(shí)進(jìn)行肢體按摩，條件允許情況下可給予患者抗栓塞彈力襪。(6)吸痰。保持半臥位，在肩頸部位放置枕頭，使得患者頭部往后仰；將吸痰包打開，戴無菌手套，將吸痰管連接，右手手握著石蠟油瓶，對吸痰管進(jìn)行潤滑[8]。(7)三腔喂養(yǎng)管?；趦?nèi)鏡下成功將三腔喂養(yǎng)管置入，通過影像學(xué)明確其位置，進(jìn)而通過三腔喂養(yǎng)管給予患者營養(yǎng)液。同時(shí)應(yīng)用胃腔內(nèi)管進(jìn)行胃腸減壓，嚴(yán)密觀察患者引流量、顏色、狀態(tài)等情況，如實(shí)記錄。護(hù)理人員需要做好三腔喂養(yǎng)管的護(hù)理工作，確保其處于通暢狀態(tài)。由于喂養(yǎng)管直徑比較小，給予的營養(yǎng)液濃度比較高，因此每隔3 h采用溫開水對喂養(yǎng)管進(jìn)行沖洗1次，避免營養(yǎng)液粘著管內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察VAP發(fā)生率[8]。(2)觀察兩組患者PaO2，PaCO2水平及pH。(3)觀察住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間等指標(biāo)[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，偏態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者VAP發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組VAP發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組患者護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)改善情況比較(表2)

表2 兩組患者護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)改善情況比較

注：兩組患者護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)比較；組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.3 兩組患者住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較(表3)

表3 兩組患者住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較(d)

注：1)為t’值，2)為u值

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病(COPD)臨床癥狀主要表現(xiàn)為氣道阻力明顯增加、通氣功能明顯減弱。其特征為氣流受限與進(jìn)行性發(fā)展，而且不完全可逆性氣流受限,肺對有害顆粒與氣體產(chǎn)生的異常炎癥反應(yīng)；其癥狀為慢性咳嗽、咳痰、氣短、喘息、呼吸困難、胸悶等?；疾『髢?nèi)源性呼氣末正壓的形成導(dǎo)致機(jī)體須克服氣道呼氣末正壓才能達(dá)到一定潮氣量，因而呼吸功顯著增加，使得呼吸機(jī)疲勞。患者病情發(fā)展到呼吸衰竭，需要給予機(jī)械通氣治療，對于呼吸機(jī)管路污染患者極易發(fā)生VAP，原因在于患者口咽部中的細(xì)菌會(huì)將被呼吸機(jī)管路中的冷凝水污染，污染物直接進(jìn)入到下呼吸道，引發(fā)機(jī)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的出現(xiàn)，與此同時(shí)，下呼吸道中的細(xì)菌會(huì)伴隨著呼吸氣流在呼吸管路中種植，最終形成惡性循環(huán)；隨著吸入氣流形成的氣溶膠、污染的冷凝水，呼吸機(jī)外部裝置的病原菌會(huì)被反復(fù)性的吸入到氣道中，引發(fā)肺部感染出現(xiàn)。因此積極預(yù)防VAP對于患者早日康復(fù)具有極為重要的意義。

集束化護(hù)理是近年來出現(xiàn)在臨床上的一種新型護(hù)理模式，相對于傳統(tǒng)護(hù)理，該護(hù)理模式更具主動(dòng)性，通過一系列具有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的護(hù)理措施，對某種難治性疾病進(jìn)行護(hù)理的過程。這種護(hù)理模式使得護(hù)理更具目的性與針對性，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的有效預(yù)防功能。VAP主要是由于氣管切開或者氣管插管等機(jī)械通氣在48 h后發(fā)生的肺部感染。結(jié)果表明，集束化模式運(yùn)用，具有以下3點(diǎn)效果：(1)預(yù)防VAP，降低病死率。近幾年，循證醫(yī)學(xué)日益發(fā)展，VAP護(hù)理小組管理的元素逐漸增多，而且可結(jié)合各個(gè)醫(yī)院的情況重現(xiàn)選取元素，也可以排除不符合醫(yī)院實(shí)際的原因，進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量，達(dá)到預(yù)防此種并發(fā)癥的效果。與此同時(shí)，集束化護(hù)理更具主動(dòng)性、目的性與針對性，有效解決患者存在的問題，降低病死率及VAP發(fā)生率。表1結(jié)果顯示，研究組VAP發(fā)生率低于對照組。這提示此種模式可有效預(yù)防VAP，這與范曉華等[9]學(xué)者研究一致。究其原因在于，研究組護(hù)理模式從口腔、氣囊、床頭高度等方面著手進(jìn)行護(hù)理。其中，抬高床頭可避免胃食管反流，進(jìn)而避免VAP；口腔護(hù)理可提高患者對病菌的防御能力；氣囊護(hù)理可有效減少漏氣、脫管等情況。此外，研究組給予患者三腔喂養(yǎng)管，不僅有效改善患者營養(yǎng)不良情況，而且確保患者胃腸功能完整，此外可以具有調(diào)節(jié)壓力、腸內(nèi)營養(yǎng)的作用，有利于及時(shí)將胃內(nèi)潴留物清除，進(jìn)而有效避免肺部感染，以免發(fā)生VAP。(2)改善血?dú)夥治觥Ｗo(hù)理后，兩組PaO2，PaCO2都明顯改善(P<0.05)，而且研究組改善幅度更大(P<0.05)。這提示集束化模式對血?dú)夥治龈纳菩Ч语@著。原因在于研究組護(hù)理注重對患者分泌物及時(shí)清除，進(jìn)行口腔護(hù)理，以免病菌侵入；對氣囊壓力進(jìn)行檢測，有效改善患者呼吸肌疲勞癥狀；重視對患者酸堿及水電解質(zhì)紊亂情況進(jìn)行糾正，改善pH指標(biāo)。(3)縮短住院天數(shù)及機(jī)械通氣天數(shù)。結(jié)果顯示，兩組住院天數(shù)、機(jī)械通氣天數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于研究組模式促進(jìn)患者身體機(jī)能恢復(fù)，改善患者血?dú)夥治?，能縮短患者住院時(shí)間，這與張燕華等[10]的研究一致。

綜上所述，集束化模式運(yùn)用，有利于預(yù)防VAP，改善患者血?dú)夥治?，促進(jìn)患者早日康復(fù)，縮短住院天數(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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2017-05-22)

(本文編輯 劉學(xué)英)

214000 無錫市 無錫市第二人民醫(yī)院急診EICU

李琴:女，本科，主管護(hù)師

通信單位：程曉紅

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.18.015