針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙療效觀察

韓林,高旸

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針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙療效觀察

韓林,高旸

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

目的 觀察針刺配合康復(fù)訓(xùn)練改善腦卒中后吞咽障礙的臨床療效。方法 將60例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例,兩組均給予內(nèi)科基礎(chǔ)治療及吞咽康復(fù)訓(xùn)練,治療組患者在內(nèi)科治療及康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予針刺治療。兩組治療前后分別進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)(SSA)、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定及吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評(píng)定。結(jié)果 兩組患者治療后SSA評(píng)分較治療前均明顯降低(＜0.01), SWAL-QOL評(píng)分較治療前均明顯增高(＜0.01);治療組患者治療后SSA評(píng)分明顯低于對(duì)照組(＜0.01),SWAL-QOL評(píng)分明顯高于對(duì)照組(＜0.05);治療組治療后患者洼田飲水分級(jí)明顯優(yōu)于治療前(＜0.01),與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。結(jié)論 針刺配合康復(fù)訓(xùn)練能明顯改善卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能,療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。

中風(fēng)并發(fā)癥;吞咽障礙;針刺;康復(fù)訓(xùn)練;洼田飲水試驗(yàn);吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表

腦卒中后吞咽障礙是由于吞咽器官或吞咽相關(guān)神經(jīng)受損而導(dǎo)致吞咽過程中不同階段損傷而出現(xiàn)的臨床綜合征,是腦卒中常見的并發(fā)癥之一,也是臨床康復(fù)治療的難題。吞咽障礙嚴(yán)重影響患者的康復(fù)質(zhì)量,可引發(fā)吸入性肺炎和營養(yǎng)不良,嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者窒息而危及生命。研究顯示,急性腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的比例高達(dá)44.7%,伴有誤吸的中重度吞咽障礙的比例高達(dá)33%[1]。中醫(yī)學(xué)把本病歸屬于“中風(fēng)”范疇,與“喑痱”“喉痹”等相類似。筆者自2014年起采用針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽障礙,并與單純康復(fù)訓(xùn)練治療相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部60例患者均來自2014年1月至2016年1月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科及康復(fù)科住院治療的腦卒中伴吞咽障礙患者。按入院先后順序編號(hào),按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組,每組30例。治療前兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中風(fēng)病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2],中醫(yī)診斷參考國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]。吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)為具有中風(fēng)病主要癥狀突然昏仆、半身不遂、偏身麻木和口眼歪斜中2項(xiàng)主要癥狀及吞咽困難者[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中風(fēng)病中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且神志清楚,生命體征平穩(wěn);②發(fā)病1～90 d;③年齡40～80歲;④受試者接受針刺和吞咽康復(fù)訓(xùn)練并配合吞咽功能評(píng)分且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重的肝、腎、血液病及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;②精神或智力障礙、聽力障礙者;③既往患有或同時(shí)合并影響吞咽功能的其他疾病,如顱腦損傷、頭頸部腫瘤、食管腫瘤、格林巴利綜合征、重癥肌無力等;④不適合或不接受針刺和康復(fù)訓(xùn)練的患者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

兩組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)對(duì)癥治療,如控制血壓、調(diào)節(jié)血脂、控制血糖及營養(yǎng)神經(jīng)等治療,并對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)吞咽障礙的飲食管理、健康宣教及心理疏導(dǎo)。

2.2 康復(fù)訓(xùn)練

兩組患者均接受吞咽康復(fù)訓(xùn)練[5]。①面部肌群訓(xùn)練,指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇、咂嘴、鼓腮、微笑等動(dòng)作的訓(xùn)練;②舌的控制訓(xùn)練,指導(dǎo)患者伸舌、收舌、翹舌,旋轉(zhuǎn)舌體舔觸上下口唇;③軟腭的訓(xùn)練,用冰棉棒輕刺激軟腭、舌根、咽后壁,指導(dǎo)患者發(fā)“a”音,然后囑患者做空吞咽動(dòng)作,反復(fù)進(jìn)行;④喉肌的訓(xùn)練,囑患者以舌頂住硬腭、屏住呼吸做吞咽動(dòng)作,同時(shí)讓其食指置于甲狀軟骨上方、中指置于環(huán)狀軟骨上感受喉部上抬,若出現(xiàn)喉部上抬無力醫(yī)生施用手法刺激喉部淺表肌群促進(jìn)喉上抬;⑤進(jìn)食訓(xùn)練,進(jìn)食時(shí)盡量取坐位,使軀干前傾約20°,頸部稍向前彎曲,如果為臥位,取健側(cè)在下,頭部前屈,抬高軀干30°,食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食道,一般先選用糊狀食物如菜泥、蛋羹等進(jìn)行訓(xùn)練,逐漸過渡到固體食物和液體食物。

2.3 治療組

在基礎(chǔ)治療及康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上,配合針刺治療。

取風(fēng)池(雙)、完骨(雙)、翳風(fēng)(雙)、上廉泉(任脈走行線上,舌骨上緣至下頜之間1/2處)、天突、通里(雙)、列缺(雙)、三陰交(雙)、照海(雙)、太溪(雙)。穴位處常規(guī)消毒,選0.35 mm×75 mm毫針,雙側(cè)風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)向喉結(jié)方向斜刺,進(jìn)針2～2.5寸,施小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法(捻轉(zhuǎn)幅度＜90°,頻率為120～160轉(zhuǎn)/min),雙手施捻轉(zhuǎn)手法1 min。上廉泉穴針尖向上刺入舌根,進(jìn)針1.5寸,施快速捻轉(zhuǎn)手法,然后退至皮下,分別向舌體兩側(cè)斜刺深達(dá)舌根,施小幅度捻轉(zhuǎn)手法以舌根部麻脹感為度。選0.35 mm×40 mm毫針,天突穴先直刺進(jìn)針0.2寸,然后將針尖向下延胸骨柄后緣緩慢刺入0.5～1寸。列缺穴針尖與橈骨小頭呈30°向肘關(guān)節(jié)方向進(jìn)針1寸;通里穴直刺0.3寸,三陰交、照海、太溪均直刺,進(jìn)針0.5～1寸,均施以捻轉(zhuǎn)手法,以局部酸脹為度。留針30 min,每日1次,14次為1個(gè)療程。

2.4 對(duì)照組

患者在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

兩組患者于治療前、治療6星期后分別由專業(yè)人員進(jìn)行吞咽功能、生活質(zhì)量評(píng)定,評(píng)測(cè)人員未參加患者分組及治療。采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)[6]、洼田飲水試驗(yàn)[7]評(píng)定患者吞咽功能,采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)[8]評(píng)定生活質(zhì)量。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組治療前后比較采用配對(duì)檢驗(yàn),兩組間比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者治療前后SSA評(píng)分比較

由表2可見,治療前兩組患者吞咽功能SSA評(píng)分無明顯差異(＞0.05),表明兩組患者治療前SSA評(píng)分基線一致,具有可比性。兩組患者治療后SSA評(píng)分與同組治療前相比均明顯降低(＜0.01),表明對(duì)照組與治療組均明顯改善了患者的吞咽功能;與對(duì)照組相比,治療組患者SSA評(píng)分降低明顯(＜0.01),表明針刺加康復(fù)訓(xùn)練治療效果優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。

表2 兩組患者治療前后SSA評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組患者治療前后SSA評(píng)分比較 (±s,分)

組別例數(shù)治療前治療后 對(duì)照組3029.37±7.9826.70±7.491) 治療組3030.83±7.9521.63±4.171)2)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.01

3.3.2 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較

由表3可見,治療前兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),表明基線一致,兩組具有可比性。經(jīng)治療后,兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),治療組評(píng)分為1級(jí)和2級(jí)的患者明顯多于對(duì)照組,表明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。同組治療前后比較,治療組治療后洼田飲水分級(jí)明顯優(yōu)于治療前(＜0.01),而對(duì)照組治療后洼田飲水分級(jí)與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

表3 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較 (例)

3.3.3 兩組患者治療前后SWAL-QOL評(píng)分比較

由表4可見,治療前兩組患者SWAL-QOL評(píng)分無明顯差異(＞0.05),表明兩組治療前SWAL-QOL評(píng)分基線一致,具有可比性。兩組患者治療后SWAL-QOL評(píng)分與同組治療前相比均明顯升高(＜0.01),表明對(duì)照組與治療組均明顯改善了患者的吞咽功能;與對(duì)照組相比,治療組患者SWAL-QOL評(píng)分改善明顯(＜0.05),表明針刺加康復(fù)訓(xùn)練治療效果優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。

表4 兩組患者治療前后SWAL-QOL評(píng)分比較 (±s,分)

表4 兩組患者治療前后SWAL-QOL評(píng)分比較 (±s,分)

組別例數(shù)治療前治療后 對(duì)照組3091.33±11.23118.13±19.231) 治療組3090.47±11.90130.73±20.241)2)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.05

4 討論

腦卒中所致的吞咽障礙系上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性延髓麻痹,其主要表現(xiàn)為隨意性舌運(yùn)動(dòng)時(shí)間延遲,與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低,依據(jù)損傷部位不同分為真性延髓麻痹和假性延髓麻痹?？赡艿陌l(fā)生機(jī)制為支配吞咽肌的顱神經(jīng)的周圍性或中樞性(皮質(zhì)延髓束系統(tǒng))損害后,導(dǎo)致舌運(yùn)動(dòng)受限、軟腭麻痹,食物由口腔經(jīng)咽部進(jìn)入食管的過程中缺乏足夠的動(dòng)力,使食物通過期延長,滯留于咽部[9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“中風(fēng)”“喉痹”范疇,癥在咽喉,根在大腦。針刺治療腦卒中后吞咽障礙在中國有上千年的歷史,具有療效肯定、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉的特點(diǎn)。

本研究所選用的風(fēng)池穴為足少陽膽經(jīng)和陽維脈的交會(huì)穴,可平肝潛陽、清利頭目、調(diào)和氣血,《類經(jīng)圖翼》載:“風(fēng)池治中風(fēng)不語,湯水不能入口?！濒栾L(fēng)是手少陽三焦經(jīng)腧穴,《針灸甲乙經(jīng)》:“不能言,翳風(fēng)主之?？谄Р徽?失欠,口不開,翳風(fēng)主之?！蓖旯菫樽闵訇柲懡?jīng)穴,《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》中記載完骨穴治療“喉痹頰腫”。風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)三穴均在吞咽和迷走神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)域內(nèi),三穴進(jìn)針時(shí)均刺向喉結(jié),可刺激穴位處的神經(jīng),起到改善局部神經(jīng)調(diào)節(jié)、血管營養(yǎng)、淋巴循環(huán)等作用[10]。上廉泉為經(jīng)外奇穴,正當(dāng)舌下,穴位周圍沒有其他骨性器官組織,適量刺激麻痹的神經(jīng)和肌肉,可改善咽肌肌力、肌張力,使吞咽肌群運(yùn)動(dòng)障礙得以緩解,提高吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性[11]。天突穴為任脈與陰維脈的交會(huì)穴,具有宣肺化痰、下氣平喘、利咽開音之功。研究表明針刺天突穴可刺激咽部周圍肌肉收縮,改善周圍神經(jīng)功能,恢復(fù)舌咽部的隨意運(yùn)動(dòng)并能盡早建立起新的突觸連接,加速吞咽反射的修復(fù)和重建[12]。列缺、照海為八脈交會(huì)穴對(duì)穴,兩穴相配可治療咽喉不通、吞咽困難的病癥,現(xiàn)代研究認(rèn)為針刺列缺、照?？梢詫?duì)大腦皮層產(chǎn)生較大的興奮作用,促進(jìn)其對(duì)皮層下神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用,最終使神經(jīng)功能得以改善[13]。通里穴為手少陰心經(jīng)絡(luò)穴,絡(luò)穴為病則不能言,針刺通里可活絡(luò)通經(jīng)、利咽開竅。三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)交會(huì)穴,可補(bǔ)益肝腎,健脾利濕。太溪為腎經(jīng)腧穴,已有研究證實(shí)針刺該穴可顯著改善腦卒中后吞咽困難患者吞咽水、流質(zhì)、固體食物時(shí)出現(xiàn)的誤吸[14]。

攝食-吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練作為經(jīng)典的治療手段,其治療效果在國際上已得到認(rèn)可。由于中樞神經(jīng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有一定的重組能力和可塑性,通過反復(fù)適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練,可以刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)建立起新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū),或使處于休眠狀態(tài)的突觸被代償使用并且逐漸具備發(fā)放神經(jīng)沖動(dòng)的功能,從而使原來喪失的運(yùn)動(dòng)功能重新獲得運(yùn)動(dòng)的能力[15]。因此本研究采用針刺與吞咽康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的治療手段,通過對(duì)口唇、面頰部、舌咽部肌肉和神經(jīng)主動(dòng)或被動(dòng)的刺激促進(jìn)吞咽及構(gòu)音器官的血液循環(huán),提升咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性。研究結(jié)果表明針刺配合康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善卒中后患者的吞咽功能,效果明顯優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。然而本研究尚存在研究樣本量不足、缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)等問題,這將是今后進(jìn)一步研究關(guān)注的重點(diǎn)。

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Therapeutic Observation of Acupuncture plus Rehabilitation Training for Post-stroke Dysphagia

,.

,300193,

Objective To observe the clinical efficacy of acupuncture plus rehabilitation training in improving post-stroke dysphagia. Method A total of 60 patients with post-stroke dysphagia were randomized into a treatment group and a control group, 30 cases in each group. The two groups were intervened by basic treatment of internal medicine and swallowing rehabilitation training, and the treatment group was additionally given acupuncture treatment. The Standardized Swallowing Assessment (SSA), water swallowing test and Swallowing Quality of Life Questionnaire (SWAL-QOL) were evaluated in the two groups before and after the treatment. Result After the treatment, the SSA scores in the two groups were significantly decreased compared to those before the treatment (＜0.01), and the SWAL-QOL scores were significantly increased compared to those before the treatment (＜0.01); the SSA score in the treatment group was significantly lower than that in the control group (＜0.01), and the SWAL-QOL score was significantly higher than that in the control group (＜0.05). The water swallowing test classification after the treatment was significantly superior to that before the treatment in the treatment group (＜0.01), and there was a significant difference compared to that in the control group (＜0.05). Conclusion Acupuncture plus rehabilitation training can obviously improve the swallowing function of patients with post-stroke dysphagia, and the clinical efficacy was superior to single rehabilitation training.

Post-stroke syndrome; Deglutition disorders; Acupuncture; Rehabilitation; Water swallowing test; Swallowing Quality of Life Questionnaire

1005-0957(2017)08-0910-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.08.0910

2016-12-20

國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)第二批科研專項(xiàng)課題(JDZX2015018)

韓林(1981—),男,主治醫(yī)師,博士,Email:tjhanlin@163.com

高旸(1960—),女,主任醫(yī)師,Email:gly712712@163.com