老年女性經(jīng)閉孔尿道中段懸吊手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

蘇明陽(yáng) 王雙鳳 王雪格 索晉柳 趙 松 劉會(huì)范

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

老年女性經(jīng)閉孔尿道中段懸吊手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

蘇明陽(yáng) 王雙鳳 王雪格 索晉柳 趙 松 劉會(huì)范

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

目的探討老年女性壓力性尿失禁(SUI)患者經(jīng)閉孔尿道中段無(wú)張力懸吊手術(shù)(TVT-O)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析82例老年女性SUI患者的臨床資料，采用單因素分析患者一般情況、合并疾病、既往手術(shù)史、檢查結(jié)果、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、對(duì)術(shù)后早期并發(fā)癥的影響，采用Logistic回歸分析對(duì)老年女性TVT-O并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果82例術(shù)后隨訪 6～18 個(gè)月，平均(13.22±4.14) 個(gè)月。20例出現(xiàn)并發(fā)癥。多因素分析結(jié)果顯示，留置導(dǎo)尿管時(shí)間(χ2=1.230，P=0.003)、術(shù)前最大尿流率<15 ml/s(χ2=0.823，P=0.018)、合并糖尿病(χ2=1.115，P=0.008)、營(yíng)養(yǎng)狀況(χ2=0.997，P=0.026)是老年女性SUI患者TVT-O并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論明確老年患者TVT-O手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，對(duì)可能的高危人群術(shù)前進(jìn)行全面的檢查和積極的干預(yù)，縮短術(shù)后留置尿管的時(shí)間以減少或避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

壓力性尿失禁；經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)；手術(shù)并發(fā)癥

經(jīng)閉孔途徑的尿道中段無(wú)張力懸吊術(shù)(TVT-O)是國(guó)內(nèi)外一致推薦的中、重度壓力性尿失禁(SUI)初次和再次手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式〔1〕。因克服了經(jīng)恥骨后穿刺術(shù)式易出現(xiàn)的并發(fā)癥如膀胱穿孔、髂血管或腸道損傷等，且具有穩(wěn)定的療效、病人痛苦少等優(yōu)勢(shì)，成為臨床目前應(yīng)用最廣泛的術(shù)式。但隨著TVT-O的不斷開(kāi)展，在臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)行該術(shù)式的老年女性患者存在較為明顯的并發(fā)癥〔2〕。本研究回顧性分析行TVT-O的老年女性SUI患者的臨床資料，探討出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 選取2011年2月至2015年2月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科行TVT-O的82例老年女性SUI患者的病歷資料，年齡60～78歲，病程3～21年，平均(11.13±5.06)年?；颊呔呀^經(jīng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；壓力誘發(fā)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在尿路感染；以急迫性尿失禁為主的混合性尿失禁患者；神經(jīng)源性膀胱患者；存在嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病或神經(jīng)中樞障礙者；不能配合本研究者。

1.2方法 采用回顧性的研究方法，收集可能對(duì)患者預(yù)后有影響的臨床病歷資料。觀察指標(biāo)包括患者的一般情況(年齡、生育史、產(chǎn)次、尿失禁嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀況)、合并疾病(高血壓、糖尿病、盆腔臟器脫垂、婦科腫瘤、檢查結(jié)果(最大尿流率、殘余尿量)、美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)生理狀態(tài)評(píng)分系統(tǒng)(ASA)分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、同時(shí)行陰式手術(shù)、既往手術(shù)史(抗尿失禁史、盆腔臟器修復(fù)史、婦科腫瘤手術(shù)史)等。收集并記錄術(shù)中可能的并發(fā)癥有陰道損傷、出血或血腫等；術(shù)后6個(gè)月之內(nèi)出現(xiàn)的大腿內(nèi)側(cè)疼痛、發(fā)熱、尿路感染、排尿困難等為術(shù)后早期并發(fā)癥，術(shù)后6個(gè)月之后出現(xiàn)的陰道吊帶侵蝕、新發(fā)尿急、新發(fā)性交疼痛、會(huì)陰疼痛、急迫性尿失禁、尿失禁復(fù)發(fā)等為術(shù)后晚期并發(fā)癥。收集并記錄患者術(shù)中、術(shù)后早期和晚期出現(xiàn)的并發(fā)癥，通過(guò)電話隨訪或門診復(fù)查等形式，患者均完成至少6個(gè)月的隨訪。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、二分類Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后并發(fā)癥情況 20例(24.4%)手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2011年6例(40%)，2012年4例(26.7%)，2013年2(25%)例，2014年4例(19%)，2015年4例(17.4%)，并發(fā)癥的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年減少趨勢(shì)。其中，術(shù)中并發(fā)癥陰道損傷3例(3.66%)、術(shù)后早期腹股溝側(cè)及大腿內(nèi)側(cè)疼痛6例(7.32%)、排尿困難3例(3.66%)、尿路感染癥狀3例(3.66%)，發(fā)熱2例、無(wú)癥狀性菌尿者1例；術(shù)后晚期新發(fā)尿急2例、吊帶侵蝕1例，術(shù)后12個(gè)月內(nèi)尿失禁復(fù)發(fā)者2例。無(wú)膀胱穿孔、髂血管損傷、術(shù)后血腫。1例陰道損傷在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，2例在術(shù)后第1天換藥時(shí)因陰道滲血發(fā)現(xiàn)，均給予傷口縫合后痊愈；6例腹股溝或大腿內(nèi)側(cè)疼痛經(jīng)藥物止痛、局部理療之后，3例在術(shù)后1 w疼痛感消失、2例在術(shù)后4 w后消失、1例在第4周隨訪時(shí)仍訴腹股溝區(qū)感覺(jué)異常感；3例排尿困難者給予延長(zhǎng)導(dǎo)尿管留置時(shí)間后排尿困難癥狀緩解；尿路感染這給予對(duì)癥處理之后感染癥狀解除。患者均完成至少6個(gè)月的隨訪。

2.2單因素分析 并發(fā)癥組與無(wú)并發(fā)癥組留置尿管時(shí)間≥7 d(13 vs 7例)、最大尿流率<15 ml/s(8 vs 13例)、營(yíng)養(yǎng)狀況正常(8 vs 57例)、尿失禁嚴(yán)重程度(中度9 vs 49例，重度10 vs 14例)、同時(shí)行陰式手術(shù)(7 vs 7例)、合并糖尿病(7 vs 21例)、年齡(60～70歲8 vs 42例，>70歲9 vs 21例)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，產(chǎn)次(≥2次18 vs 45例，<2次3 vs 16例)、分娩方式(自然分娩史17 vs 59例，剖宮產(chǎn)史1 vs 9例)、合并高血壓(5 vs 53例)、ASA分級(jí)≥3級(jí)(7 vs 28例)、輕度陰道前壁脫垂(6 vs 31例)、手術(shù)時(shí)間〔(16.32±4.667)vs(17.30±6.755)min〕、術(shù)中出血量〔(22.89±11.82) vs (20.16±7.827)ml〕、既往陰式手術(shù)史〔抗尿失禁(1 vs 1例)、陰道盆腔修復(fù)史(1 vs 12例)、婦科腫瘤手術(shù)史(1 vs 20例)〕、術(shù)中輸液量〔(623.68±185.12)vs(618.25±257.05)ml〕、隨診時(shí)間〔(12.11±3.624)vs(13.51±4.325)個(gè)月〕無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.3多因素Logistic回歸分析 賦值情況為年齡：1=60～70歲，2=>70歲；自然分娩史：1=是，2=否；剖宮產(chǎn)史：1=是，2=否；產(chǎn)次：1=≥2次，2=<2次；尿失禁程度：1=中度，2=重度；合并高血壓：1=是，2=否；合并糖尿?。?=是，2=否；盆腔臟器脫垂：1=是，2=否；婦科腫瘤：1=是，2=否；最大尿流率：1=<15 ml/s，2=≥15 ml/s；營(yíng)養(yǎng)狀況：1=正常，2=營(yíng)養(yǎng)不良；ASA分級(jí)：1=≥3級(jí)，2=<3級(jí)；留置導(dǎo)尿管時(shí)間1=≥7 d，2=<7 d；同時(shí)行陰式手術(shù)：1=是，2=否；抗尿失禁史：1=是，2=否；盆腔臟器修復(fù)史：1=是，2=否；婦科腫瘤切除史：1=是，2=否。留置尿管時(shí)間、最大尿流率<15 ml/s、合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)狀況為老年女性SUI患者TVT-O并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 老年女性SUI患者TVT-O手術(shù)并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

既往文獻(xiàn)報(bào)道的女性SUI患者TVT-O術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于本研究〔3〕，其原因可能是本研究所選對(duì)象為老年女性，平均年齡較大，常合并一些基礎(chǔ)疾病如糖尿病、冠心病等，機(jī)體多器官受累使全身一般狀況較低年齡的成年女性更易出現(xiàn)并發(fā)癥。有學(xué)者認(rèn)為，老年女性絕經(jīng)后因雌激素水平下降可使陰道分泌物pH 值上升，從而導(dǎo)致泌尿系感染率大大增加〔4〕。Bozkurt等〔5〕報(bào)道TVT-O術(shù)中的并發(fā)癥相對(duì)較少，術(shù)后則較多，其中術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥主要以大腿內(nèi)側(cè)及腹股溝側(cè)疼痛、尿路感染較常見(jiàn)，術(shù)后6個(gè)月之后以新發(fā)尿急、尿頻常見(jiàn)，與本研究結(jié)果類似。

合并糖尿病、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況不良的老年患者機(jī)體消耗較多、整體的健康狀況處于較低水平，從而影響患者的術(shù)后結(jié)局〔6〕。術(shù)前積極的營(yíng)養(yǎng)支持、血糖的合理控制可在一定程度上提高患者應(yīng)對(duì)手術(shù)應(yīng)激的耐受力，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生〔7〕。排尿困難是TVT-O術(shù)后早期的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率可達(dá)2.4%～17.4%〔8〕。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)最大術(shù)前尿流率<15ml/s的患者術(shù)后更易出現(xiàn)殘余尿量增加、排尿困難。Cho等〔9〕也指出最大尿流率<15 ml/s與尿道懸吊術(shù)后排尿障礙有顯著相關(guān)性，可成為臨床醫(yī)師預(yù)測(cè)術(shù)后是否發(fā)生排尿障礙的有效指標(biāo)。因此，術(shù)前應(yīng)通過(guò)全面的檢查以確定引起最大尿流率降低的原因。但有學(xué)者〔10〕認(rèn)為TVT-O同時(shí)行陰道前壁的修補(bǔ)是術(shù)后發(fā)生排尿困難的唯一預(yù)測(cè)變量。Madhuvrata等〔11〕認(rèn)為術(shù)前的陰道前壁脫垂與排尿困難存在明顯的相關(guān)，但并沒(méi)有提及抗SUI手術(shù)同時(shí)行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)的作用。研究證實(shí)，術(shù)后的排尿困難與吊帶懸吊過(guò)緊、吊帶對(duì)局部組織壓迫所致的水腫有關(guān)〔12〕。以上研究結(jié)果之間存在的差異可能與不同學(xué)者納入的不同手術(shù)方式及不同患者年齡有關(guān)，但都可將其作為臨床醫(yī)師術(shù)前可行性分析的因素。尿路感染是老年女性TVT-O術(shù)后的另一常見(jiàn)并發(fā)癥，可表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱，也可為無(wú)癥狀性菌尿。術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間較長(zhǎng)是發(fā)生尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔13〕。但在留置時(shí)間上存在不同的觀點(diǎn)，張炫等〔14〕指出留置5 d以上尿路感染的發(fā)生率由11.96%顯著增加到28.26%；而余群飛等〔15〕認(rèn)為留置3 d以上即可有31%的尿路感染率。本研究認(rèn)為超過(guò)7 d患者發(fā)生尿路感染的可能性明顯增加。并且文獻(xiàn)報(bào)道顯示，留置時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生泌尿系感染的可能性越大，甚至可達(dá)到94.7%的尿路感染發(fā)生率〔16〕。因此，縮短術(shù)后患者導(dǎo)尿管的留置時(shí)間是預(yù)防和治療工作的關(guān)鍵。此外有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是影響手術(shù)并發(fā)癥的重要因素，龔劍峰等〔17〕認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)不足(手術(shù)量<40例)的術(shù)者術(shù)后患者總體并發(fā)癥的發(fā)生率高于經(jīng)驗(yàn)豐富者(手術(shù)量≥40例)。原因可能是經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者術(shù)中經(jīng)閉孔途徑時(shí)更易損傷靠近閉孔周圍的閉孔神經(jīng)后支，引起其所支配的相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)感覺(jué)障礙，出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)或腹股溝區(qū)的疼痛感。本研究所納入的對(duì)象均來(lái)自同一醫(yī)療單位的同一治療組，可在手術(shù)技巧上一定程度避免了對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的影響，但3年手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率的逐年降低提示可能是包括術(shù)者經(jīng)驗(yàn)在內(nèi)的多種因素共同作用的結(jié)果。

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〔2017-03-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

R694.+54

A

1005-9202(2017)19-4855-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.075

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)項(xiàng)目(No.201503H015)

劉會(huì)范(1964-)，女，碩士生導(dǎo)師，主任護(hù)師，主要從事壓力性尿失禁護(hù)理和腔鏡護(hù)理研究。

蘇明陽(yáng)(1992-)，女，碩士在讀，主要從事壓力性尿失禁護(hù)理研究。