艾灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的成本-效果分析

胡曉穎,李璟,李申,侯文光,吳煥淦

(1.上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院,上海 200434;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437;3.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所,上海 200030)

·“973 計(jì)劃”專欄·

艾灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的成本-效果分析

胡曉穎1,李璟2,李申2,侯文光2,吳煥淦3

(1.上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院,上海 200434;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437;3.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所,上海 200030)

目的 觀察艾灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效,并對艾灸療法進(jìn)行成本-效果分析。方法 將58例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為艾灸組和電針組,每組29例。每星期治療3次,連續(xù)治療4星期。觀察兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分及膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分,并運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析。結(jié)果 兩組治療后膝關(guān)節(jié)功能評分與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);電針組優(yōu)良率為96.6%,艾灸組為75.9%,電針組的總體優(yōu)良率優(yōu)于艾灸組(P＜0.05);電針組疼痛總有效率為96.6%,艾灸組為93.1%,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。艾灸組成本-效果比為6.42,電針組為16.86;電針組的增量成本-效果比為298.55。結(jié)論 艾灸及電針均能有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能及緩解膝關(guān)節(jié)疼痛,艾灸比電針對治療膝骨關(guān)節(jié)炎更具有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。

灸法;電針;骨關(guān)節(jié)炎,膝關(guān)節(jié);衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué);成本-效果分析;VAS

膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年人中常見的一種慢性骨關(guān)節(jié)退行性疾病,約占各類型骨關(guān)節(jié)炎的40%左右。以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及活動受限為主要臨床表現(xiàn)。針灸療法可明顯改善微循環(huán),增強(qiáng)經(jīng)絡(luò)循環(huán)傳導(dǎo),增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,消除炎癥,還可刺激垂體釋放阿片類物質(zhì)達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[1]。灸法是用艾灸直接或間接對體表穴位進(jìn)行燒灼、溫熨,借助火的溫和熱力以及藥物的作用,通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo),起到溫通氣血、扶病祛邪的作用。電針法的優(yōu)點(diǎn)在于促進(jìn)微循環(huán)代謝,消炎止痛[2]。本研究對臨床兩種常見針灸療法的療效進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2009至2010年上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科門診的膝骨關(guān)節(jié)炎患者。按入選順序與隨機(jī)化方案隨機(jī)序號一致的方法進(jìn)行隨機(jī)分組。入組患者共60例,脫落2例,完成治療者中艾灸組29例,電針組29例。艾灸組中男5例,女24例;年齡最小40歲,最大75歲,平均(58±9)歲。電針組中男7例,女22例;年齡最小45歲,最大78歲,平均(61±9)歲。兩組患者在性別、年齡等方面均無明顯差異(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會2007年版《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。①近 1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛。②X線攝片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成。③關(guān)節(jié)液(至少 2次)清亮、黏稠,WBC＜2000個(gè)/mL。④中老年患者(≥40歲)。⑤晨僵≤3 min。⑥活動時(shí)有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查,符合①＋②或①＋③＋⑤＋⑥或①＋④＋⑤＋⑥,可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)者。②年齡在40～80歲之間。③同意并簽署知情同意書者。④近1個(gè)月未用過治療膝骨關(guān)節(jié)炎的中西藥物及其他療法者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①急性關(guān)節(jié)損傷、膝骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。②關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而成骨性強(qiáng)直者。③有明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形及患肢有血管神經(jīng)損傷史者。④合并心血管、腦血管、糖尿病、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病,精神病患者。⑤妊娠期及哺乳期婦女。⑥近1個(gè)月內(nèi)用過有關(guān)治療藥物或使用其他治療方法,未能終止者。

2 治療方法

2.1 電針組

取患側(cè)犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、梁丘?；颊呷⊙雠P位,自然擺放患側(cè)下肢。使用 0.25 mm×(40～70)mm華佗牌一次性不銹鋼針灸針,75%乙醇皮膚常規(guī)消毒后進(jìn)針。采用提插捻轉(zhuǎn)手法,得氣后接G-6805型電針儀,一組接血海與內(nèi)膝眼,另一組梁丘與犢鼻。選擇疏密波,由小到大調(diào)節(jié)頻率和強(qiáng)度,以局部酸脹明顯、患者能忍受為度,留針30 min。

2.2 艾灸組

艾灸組在電針組取穴基礎(chǔ)上加用神闕?；颊呷⊙雠P位,自然擺放患側(cè)下肢。將艾灸盒置于膝關(guān)節(jié)上,對準(zhǔn)犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、梁丘4個(gè)穴位,分別垂直放入4 cm長點(diǎn)燃艾段于盒內(nèi),點(diǎn)燃端近皮膚,另放置艾灸盒于神闕穴,垂直放入4 cm長艾段,治療30～40 min后,艾段燃盡,結(jié)束治療。

兩組均每星期治療3次,連續(xù)4個(gè)星期。艾灸組每星期來院1次由專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)治療,余2次自行按照指導(dǎo)方案進(jìn)行治療。電針組均來院由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

膝關(guān)節(jié)功能評分評定按張光鉑等[4]以日本三大醫(yī)學(xué)院制定的膝關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測評,評價(jià)內(nèi)容包括7項(xiàng),每項(xiàng)均有具體的標(biāo)準(zhǔn),前6項(xiàng)以積分方式評定,總分為100分,根據(jù)每項(xiàng)內(nèi)容重要程度分別給以30分、15分和10分不等,第7項(xiàng)作為參考。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 綜合療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能評分制定綜合療效標(biāo)準(zhǔn)。

優(yōu):治療后總分達(dá)85分以上或提高25分以上者。

良:治療后總分達(dá)70分以上或提高15分以上者。

可:治療后總分達(dá)55分以上或提高不足15分者。

差:治療后總分低于55分或未見提高者。

3.2.2 疼痛療效標(biāo)準(zhǔn)

參照中華疼痛學(xué)會韓濟(jì)生院士推薦方法評定平地行走膝痛分值及VAS加權(quán)值。采用VAS加權(quán)值分析疼痛改變的幅度,用于主癥疼痛療效的評定,計(jì)算公式為VAS加權(quán)值=(A－B/A)×100%(A為治療前 VAS評分,B為治療后VAS評分)。

臨床治愈:VAS加權(quán)值≥75%。

顯效:VAS加權(quán)值為50%～74%。

有效:VAS加權(quán)值為25%～49%。

無效:VAS加權(quán)值＜25%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示,用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn),組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分比較

在治療28 d后,兩組膝關(guān)節(jié)功能評分均較同組治療前有顯著改善(P＜0.05),說明兩種療法均能有效改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。詳見表1。

表1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后艾灸組 29 63.19±15.78 81.33±12.281)電針組 29 59.48±21.59 82.96±15.221)

3.4.2 兩組綜合療效比較

治療28 d后,電針組優(yōu)良率優(yōu)于艾灸組(P＜0.05),說明艾灸組的綜合療效不及電針組。詳見表2。

表2 兩組綜合療效比較 (例)

3.4.3 兩組疼痛療效比較

在治療28 d后,艾灸組與電針組對膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛方面的改善無顯著差異(P＞0.05),說明兩種療法均能改善患者疼痛情況。詳見表3。

表3 兩組疼痛療效比較 (例)

3.5 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

3.5.1 直接成本的計(jì)算

按照試驗(yàn)設(shè)計(jì),艾灸組患者共來院4次,每掛號1次可治療3次,故共需掛號2次,門診掛號費(fèi)14元/人次,來院治療費(fèi)為灸療19元/人次,家中治療費(fèi)用包括艾條2元/人次,艾灸盒一次性購買30元,艾灸組直接醫(yī)療成本為14×2＋19×4＋2×8＋30=150元。電針組全部12次來院治療,每掛號1次可治療3次,故共需掛號4次,門診掛號費(fèi)14元/人次,治療費(fèi)電針19元/人次,電針組直接醫(yī)療成本為14×4＋19×12=284元。其中醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)均參照 2009年上海市醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。成本計(jì)算已省略儀器損耗、實(shí)驗(yàn)檢測及勞動消耗等其他費(fèi)用。本試驗(yàn)中,未發(fā)生不良事件,故兩組的不良事件所導(dǎo)致的直接醫(yī)療成本為0。

3.5.2 間接成本的計(jì)算

本次研究的間接成本包括交通費(fèi)及誤工費(fèi),按2009年上海市出租車起步費(fèi)用12元計(jì)算,艾灸組交通費(fèi)為12×4=48元,電針組交通費(fèi)為12×12=144元。誤工費(fèi)按照100元/人天計(jì)算,艾灸組的誤工費(fèi)為400元,電針組的誤工費(fèi)為1200元。

3.5.3 隱性成本的計(jì)算

隱性成本主要指患者因疾病而遭受的痛苦、精神創(chuàng)傷等無法用貨幣確切表示引起的費(fèi)用,故忽略不計(jì)。

3.5.4 總成本的計(jì)算

總成本=直接成本＋間接成本＋隱性成本。艾灸組總成本為598元,電針組總成本為1628元,艾灸組每人比電針組少支出1030元。

3.5.5 成本-效果分析

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法的選擇應(yīng)根據(jù)目的進(jìn)行選擇,目前常用的方法有最小成本分析法、成本-效果分析方法(cost-effectiveness analysis, CEA)、成本-效益分析方法和成本-效用分析方法[5]。本研究基于兩組不同的療效及不同的治療成本,故選擇較為適合的CEA。成本效果比較(C/E)就是比較有效治療 1例患者所花費(fèi)的成本,即C/E=成本/總有效率[6]。成本效果分析的基本思想是以最低的成本去實(shí)現(xiàn)確定的計(jì)劃目標(biāo)。一般用于單一健康結(jié)果的比較,相同目標(biāo)、同類指標(biāo)的比較,評價(jià)時(shí)主要考慮問題是最小成本達(dá)到預(yù)期目的[7]。根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)原理,C/E越小表示單位效果所需成本越低,該方案實(shí)施就越有益;△C/△E為(C電針組-C艾灸組)/(E電針組-E艾灸組),表示增量成本-效果比,越小意味著單位增量效果所需追加的成本越低,該方案的實(shí)際意義就越大[8]。由表4可見,艾灸組的成本效果比明顯優(yōu)于電針組。

表4 兩組治療的成本效果比

3.5.6 敏感度分析

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中所用的變量通常較難準(zhǔn)確地測定出來,所用的數(shù)據(jù)具有不確定性和潛在的偏差,且每個(gè)治療方案在不同地區(qū)或不同醫(yī)療單位中的費(fèi)用可能不同,很多難以控制的因素對分析結(jié)果存在影響[9]。近年來,針灸治療已引起多方關(guān)注,且目前已被聯(lián)合國教科文組織列入“人類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表名錄”,針灸治療費(fèi)用上漲勢在必行。由于資源緊缺及城市化影響,物價(jià)水平亦不斷上漲,現(xiàn)假設(shè)兩組成本各上漲 20%,由此進(jìn)行敏感度分析。由表5可見,敏感度分析與成本-效果分析的結(jié)果相似,治療價(jià)格及物價(jià)的浮動不影響分析結(jié)果,分析結(jié)果是可信的。

表5 兩組治療的敏感度分析

4 討論

近年來,老齡人口數(shù)在不斷地增加,膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也將隨之升高,對社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展有較大影響。目前醫(yī)學(xué)界治療膝骨關(guān)節(jié)炎的方法或多或少存在一定問題,比如費(fèi)用昂貴、有創(chuàng),或者可能對人體產(chǎn)生毒副反應(yīng),且都需要有具有專業(yè)知識及技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員來完成。灸法廣泛應(yīng)用于臨床各科病癥的治療,無論寒、熱、虛、實(shí)證均可使用,故有“灸治百病”之說[10]?，F(xiàn)代研究表明,艾灸可以調(diào)整臟腑機(jī)能,促進(jìn)新陳代謝,增強(qiáng)免疫功能,尤其在治療慢性病、疑難病及預(yù)防保健方面具有顯著優(yōu)勢[2]。本試驗(yàn)中,艾灸、電針雖均能有效改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛,但艾灸更具備了電針療法所沒有的操作簡便、無痛無創(chuàng)、且綠色安全等優(yōu)點(diǎn)。

在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中,C/E表示產(chǎn)生單位療效所需成本,C/E越低表示該方案越有經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值[5]。艾灸組C/E明顯小于電針組,說明艾灸達(dá)到單位效果所需的成本要比電針小得多,是更具有性價(jià)比的一種治療方案。而作為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的重要指標(biāo),成本的采集非常重要。如果成本采集不全面或者有偏頗,將很難得到真實(shí)的結(jié)論。間接成本及隱性成本的計(jì)算比較困難,個(gè)體差異比較大。目前很多成本-效果分析的評價(jià)都沒有考慮間接成本及隱性成本,導(dǎo)致治療結(jié)果無法客觀反映干預(yù)方案的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。本試驗(yàn)結(jié)合患者的客觀條件,間接成本采用了本市工資的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)(參照上海市2009年度全市職工月平均工資3566元)進(jìn)行計(jì)算,為兩組衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析,提供了良好的可比性。但由于本次試驗(yàn)中患者的樣本數(shù)較少,而影響成本-效果分析的因素又很多,故以上結(jié)論也存在一定的局限性。

本研究采用的艾灸療法以艾灸盒定穴位,能相對精確地找準(zhǔn)穴位,進(jìn)行艾灸治療,操作簡便,經(jīng)專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)后患者能自行操作,減少來院就診次數(shù)及家庭成員陪伴就診的時(shí)間,從而減少了來回奔波的疲勞,增加了休息的時(shí)間,減少對膝關(guān)節(jié)的負(fù)重性損傷。

[1]張玉霞.電針與溫針灸治療腎虛髓虧型膝骨關(guān)節(jié)炎的療效比較[J].醫(yī)學(xué)綜述,2013,19(10):1903-1905.

[2]Ng MM, Leung MC, Poon DM. The effects of electroacupuncture and transcutaneous electrical nerve stimulation on patients with painful osteoarthritic knees: a randomized controlled trial with follow-up evaluation[J].J Altern Complement Med, 2003,9(5): 641-649.

[3]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)[J].中華骨科雜志,2007,27(10):793-796.

[4]張光鉑,李中實(shí).膝關(guān)節(jié)功能評定[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,1991,6(2):80.

[5]徐婷婷,方海.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)指南介紹[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2016,35(5):5-8.

[6]《中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)指南》課題組,劉國恩,胡善聯(lián),等.中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)指南(2011版)[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2011,6(3):6-48.

[7]劉勤.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)常用評價(jià)方法淺析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2009,19(12):1913-1915.

[8]薛雪,高家榮,夏倫祝,等.格列美脲不同藥物聯(lián)用治療2型糖尿病的成本—效果分析[J].安徽醫(yī)藥,2014,18(3):441-443.

[9]王磊,趙培西,朱彥榮,等.奧美拉唑、埃索美拉唑與泮托拉唑治療上消化道出血的成本-效果分析[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析,2010,10(1):42-44.

[10]賀志有,劉海偉.敦煌遺書中特色灸法及其臨床應(yīng)用[J].上海針灸雜志,2016,35(5):623-624.

Cost-effectiveness Analysis of the Treatment of Knee Osteoarthritis with Moxibustion

HU Xiao-ying1,LI Jing2,LI Shen2,HOU Wen-guang2,WU Huan-gan3. 1.Shanghai Hongkou District Jiangwan Hospital,Shanghai200434,China; 2.Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Shanghai200437,China;3.Shanghai Research Institute of Acupuncture and Meridian,Shanghai200030,China

Objective To observe the clinical efficacy of moxibustion in treating knee osteoarthritis (KO) and analyze its cost-effectiveness. Method Fifty-eight KO patients were randomized into a moxibustion group and an electroacupuncture (EA) group, 29 cases in each group. The two groups were treated 3 times a week, for successive 4 weeks. The knee joint function and Visual Analogue Scale (VAS) for knee joint pain were scored before and after the treatment, and the two groups were analyzed by using health economic methods. Result The knee joint function scores were significantly changed after the treatment in the two groups (P＜0.05); the excellent rate was 96.6% in EA group versus 75.9% in moxibustion group, and the general excellent rate in EA group was markedly higher than that in moxibustion group (P＜0.05); the total effective rate for pain was 93.1% in moxibustion group versus 96.6% in EA group, and the between-group difference was statistically insignificant (P＞0.05). The cost-effectiveness ratio was 6.42 in moxibustion group versus 16.86 in EA group; the incremental cost-effectiveness ratio was 298.55 in EA group.Conclusion Moxibustion and EA both can effectively improve knee joint function and mitigate knee joint pain, while compared with EA, moxibustion has a higher health economic value.

Moxibustion; Electroacupuncture; Osteoarthritis, Knee; Health economics; Cost-effectiveness analysis;VAS

R246.2

A

2017-03-01

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.09.1025

1005-0957(2017)09-1025-04

國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(2009CB522900);中藥現(xiàn)代化指南項(xiàng)目(08DZ1973300)

胡曉穎(1984—),女,住院醫(yī)師,碩士,Email:235695915@qq.com

李璟(1968—),女,主任醫(yī)師,博士,Email:1971921250@qq.com