無創(chuàng)心排量監(jiān)測在老年膿毒性休克患者早期液體復蘇中的應用

孫婧菡，劉志

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科，沈陽 110001）

· 短篇論著 ·

無創(chuàng)心排量監(jiān)測在老年膿毒性休克患者早期液體復蘇中的應用

Effect of Noninvasive Cardiac Output Monitoring on the Early Goal-directed Therapy of Elderly Patients with Septic Shock

孫婧菡，劉志

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科，沈陽 110001）

選擇 2015年12月至2016年6月我科收治的50例老年（年齡＞65歲）膿毒性休克患者，隨機分為常規(guī)治療組及實驗組，探討無創(chuàng)心排量監(jiān)測指導老年膿毒癥休克患者早期液體復蘇的臨床效果。實驗組除接受常規(guī)治療外，根據(jù)無創(chuàng)心排監(jiān)測血流動力學調(diào)整補液量及血管活性藥物應用時間。結果顯示，無創(chuàng)心排量監(jiān)測對老年膿毒性休克患者早期的病情判斷及治療效果的評估至關重要，可以更準確地指導液體復蘇、減少相關并發(fā)癥、改善預后。

無創(chuàng)心排量； 老年； 膿毒性休克； 早期液體復蘇

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應綜合征。嚴重膿毒癥是一種常見的致命性疾病，感染后導致器官功能衰竭或組織灌注不足是其致命原因［1］。膿毒性休克是嚴重膿毒癥發(fā)生后伴有低血壓和（或）血流灌注不足所致［2］。2001年，RIVERS等［3］首次提出早期目標導向治療（early goal-directed therapy，EGDT）理念，對膿毒癥患者的預后有一定的改善。老年患者因機體免疫系統(tǒng)差，容易形成膿毒癥，從而導致膿毒性休克。另外，老年患者常合并高血壓等多重基礎心血管疾病，并發(fā)膿毒性休克極易導致急性心、肺功能受損，最終發(fā)生急性肺水腫、組織水腫及多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）［4］，因此老年患者進行早期液體復蘇存在挑戰(zhàn)。臨床長期以來獲得血流動力學參數(shù)以判斷容量狀態(tài)的方法都是有創(chuàng)的，通過置入肺動脈導管測量心排量、肺動脈壓和肺毛細血管嵌頓壓是血流動力學監(jiān)測的金標準［5］。傳統(tǒng)的血流動力學方法包括肺動脈漂浮導管、脈搏指示連續(xù)心排血量等監(jiān)測技術均為有創(chuàng)操作，且臨床應用過程中技術要求高、并發(fā)癥相對較多、價格昂貴。針對老年患者病情重、意識差、配合度低的特點，這些有創(chuàng)監(jiān)測存在一定困難。無創(chuàng)心排血量檢測（noninvasive cardiac output monitoring，NICOM）是通過生物電抗法檢測血流動力學各項指標的無創(chuàng)心輸出量（cardiac output，CO）檢測儀。NICOM在老年膿毒性休克患者EGDT的過程中可以起到重要作用。本研究探討NICOM在老年膿毒性休克患者的早期液體復蘇的應用效果。

1 材料與方法

1.1 研究對象及分組

選取我院急診監(jiān)護室2015年12月至2016年6月年齡＞65歲的膿毒性休克患者50例，男28例，女22例；年齡65～84歲。入選標準：嚴重膿毒癥診斷依據(jù)2012年國際膿毒癥指南標準［6］，包括一般臨床特征、炎癥反應參數(shù)、血流動力學參數(shù)、器官功能障礙指標、組織灌注參數(shù)等。排除標準： （1）嚴重慢性終末期器官功能衰竭；（2）有明顯出血傾向、活動性出血；（3）嚴重心律失常。患者知情同意并簽署知情同意書。隨機分為常規(guī)組（25例）及實驗組（接受NICOM 監(jiān)測，25例），常規(guī)組中男女比例12/13，年齡（75.3±8.3） 歲，其中肺部感染16例，腹部感染6例，其他3例；SOFA評分 （16.7±2.5）分；實驗組中男女比例 16/9，年齡 （76.2±7.5）歲，其中肺部感染14例，腹部感染7例，其他4例；SOFA評分 （16.8±3.2）分；2組性別、年齡、入院SOFA評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

2組患者按照感染性休克指南給予相應治療（液體復蘇、血管活性藥物控制血壓、根據(jù)血常規(guī)結果給予抗感染治療、去除可能的感染源、控制血糖、充分鎮(zhèn)靜、給予小劑量糖皮質(zhì)激素等），心電監(jiān)護監(jiān)測患者生命體征。實驗組除接受常規(guī)治療外，根據(jù)NICOM調(diào)整補液量及血管活性藥物應用時間。

1.3 觀察指標

開始治療前完善相關輔助檢查結果［血常規(guī)、血生化、BNP、血氣分析、乳酸值（Lac）等］、SOFA評分、床頭胸片，在液體復蘇早期的第1、6小時測量和記錄心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、尿量、血氣分析、Lac、血氧飽和度（StO2），床頭肺部超聲是否出現(xiàn)B線，心臟超聲射血分數(shù)（ejection fraction，EF）；實驗組除上述指標外還要NICOM血流動力學指標 ［CO、心輸出量指數(shù)（cardiac index，CI）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、 總外周循環(huán)阻力指數(shù) （total peripheral resistant index，TPRI）、胸腔含水量（thoracic fluid content，TFC）］，記錄2組患者應用血管活性藥物（均為去甲腎上腺素）時間、血糖、糖皮質(zhì)激素用量，機械通氣患者的平臺壓，24 h內(nèi)心功能不全發(fā)生情況，SOFA評分和病死率 。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2組液體復蘇1 h HR、MAP、尿量無統(tǒng)計學差異（P ＞ 0.05），而pH、剩余堿（base excess，BE）及Lac差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）；液體復蘇6、24 h尿量、HR、pH、BE及Lac差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05），見表1。

表1 2組患者液體復蘇1、6、24 h各項指標比較

表1 2組患者液體復蘇1、6、24 h各項指標比較

組別液體復蘇 1 h HR （次/min） MAP （mmHg） 尿量（mL）pHBE （mmol/L）Lac （mmol/L）常規(guī)組 115.4±7.36 62.8±5.80 128.0±27.74 7.01±0.13 -3.9±3.3 7.94±3.34實驗組 118±4.06 62.2±5.49 128.0±43.24 7.13± 0.09 -2.2±2.1 7.94±2.71 P 0.361 0.809 0.083 0.020 0.017 0.044組別 液體復蘇 6 h HR （次/min） MAP （mmHg） 尿量（mL）pHBE （mmol/L）Lac （mmol/L）常規(guī)組 116.8±9.52 65.4±4.44 438±201.54 7.09±0.06 -2.5±3.0 5.92±1.25實驗組 105.8±5.84 72.8±3.89 604.0±85.02 7.22±0.05 1.2±2.6 4.00±1.21 P 0.032 0.028 0.021 0.025 0.047 0.044組別 液體復蘇24 h HR （次/min） MAP （mmHg） 尿量（mL）pHBE （mmol/L）Lac （mmol/L）常規(guī)組 112±11.11 71.8±1.78 1 097±359.7 7.26±0.07 1.34±2.3 4.1±1.9實驗組 103±4.63 80.6±3.71 1 290±287.2 7.34±0.06 3.7±1.8 2.9±1.5 P 0.038 0.011 0.374 ＜0.001 0.035 0.011

與常規(guī)組比較，實驗組患者24 h機械通氣平臺壓、糖皮質(zhì)激素用量差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05），見表2。

與常規(guī)組比較，實驗組24 h補液量、血管活性藥物應用時間，乳酸清除率、StO2、△SOFA評分、心功能及死亡率差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜ 0.05），見表3。

表2 2組患者血糖、24 h機械通氣平臺壓、糖皮質(zhì)激素用量比較

表2 2組患者血糖、24 h機械通氣平臺壓、糖皮質(zhì)激素用量比較

組別 血糖（mmol/L） 24 h機械通氣平臺壓（cmH2O） 24 h糖皮質(zhì)激素用量（mg）常規(guī)組 7.6±2.4 24±4.18 193.4±83.6實驗組 7.6±2.3 18.6±2.4 60.4±39.6 P 0.943 0.038 0.05

實驗組患者治療前及治療后1、 6 h比較，HR、CI、SVI、TPRI指 標 差 異 均 有 統(tǒng) 計 學 意 義（均P ＜0.05），見表4。

表3 2組患者24 h各項指標比較

表3 2組患者24 h各項指標比較

組別 補液量（mL） 血管活性藥物應用時間（h）乳酸清除率（%） StO2（%） B線發(fā)生率［n （%）］EF （%）24 h死亡率［n （%）］△SOFA評分常規(guī)組 2 651±995.1 19.4±2.37 13.98±8.04 65.6±8.73 20（80） 37.6±5.12 6（24） 1.2±1.92實驗組 2 193±589.0 12.9±1.38 23.8±8.95 77.8±3.70 17（68） 48.2±3.83 3（12） -3.2±2.68 P 0.018 0.027 0.017 0.048 0.333 0.022 0.269 0.037

表4 實驗組患者治療前及治療后1、 6 h指標比較

3 討論

膿毒癥是急診常見的嚴重疾病之一，感染源常見于呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等，每年都可見相應感染源的膿毒癥患者，老年人因免疫力低下、基礎狀態(tài)差更易發(fā)生嚴重的膿毒癥。有研究［7］證明EGDT對嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療的有效性。由于老年膿毒癥患者多合并心、腎等臟器功能不全，EGDT的補液治療則存在很大的挑戰(zhàn)。在臨床工作中，為了大量補液，以前都是通過患者的癥狀及肺部聽診判斷是否補液過量，單存通過肺部聽診很有可能漏掉肺水腫等表現(xiàn)，因此很多患者因為補液過多出現(xiàn)了呼吸困難癥狀，老年膿毒癥患者以上事件發(fā)生率更高。另外，F(xiàn)LIERL 等［8］報道近一半膿毒癥患者出現(xiàn)不同程度心肌損傷。因此，快速準確地判斷EGDT的終點對膿毒癥的預后有一定影響。

本研究采用NICOM監(jiān)測老年膿毒癥休克患者血流動力學變化，在液體復蘇早期（治療后1 h）患者的HR、MAP及尿量等幾乎無變化，提示這些指標并不能準確判斷患者補液量是否適宜。根據(jù)2組的補液量結果可以看出，常規(guī)組補液方式可能導致了部分老年膿毒癥休克患者血容量過多，增加了患者心臟前負荷，進而導致心臟功能下降；實驗組補液的同時監(jiān)測患者的CI、SVI、TPRI等指標，通過患者的心臟功能及血管阻力情況調(diào)整補液量及補液速度，優(yōu)化治療后6 h的液體復蘇。床旁的肺部超聲B線則提示了常規(guī)組患者組織間隙水腫更嚴重。結合心臟超聲EF值，發(fā)現(xiàn)液體復蘇24 h常規(guī)組老年患者出現(xiàn)心功能不全情況更早，這對膿毒癥休克合并急性肺損傷的患者尤為不利。本研究結果提示，液體復蘇24 h實驗組乳酸清除率及StO2較常規(guī)組改變明顯，說明器官灌注得到了明顯改善；實驗組患者SOFA評分降低比對照組明顯，從而降低了死亡率。液體復蘇24 h實驗組機械通氣患者的平臺壓較對照組也降低，這對后期能否撤機有重要意義。實驗組補液初期CI、SVI均為正常低值，說明老年膿毒性休克患者的心臟功能較差；TPRI較低表明外周血管阻力也低，因此應該酌情補液，過大量或是過快補液會加重患者心功能不全。在適量補液的同時應用血管活性藥，能夠提高患者心功能，也使補液有的放矢。同時NICOM還測定患者的TFC，若補液過多過快，其值也會升高，能夠提示患者肺水腫加重。目前多項研究［9］已證實，與其他有創(chuàng)監(jiān)測方法比較，NICOM所測得的心輸出量和SV具有顯著相關性。

綜上所述，NICOM對老年膿毒性休克患者早期的病情判斷及治療效果的評估至關重要，可以更準確地指導液體復蘇、減少相關并發(fā)癥、改善預后。此外，NICOM操作簡單、安全、快捷，對于急診科醫(yī)生更有意義。

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（編輯 武玉欣）

R459.7

B

0258-4646（2017）10-0942-04

http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20170927.1454.040.html

10.12007/j.issn.0258‐4646.2017.10.020

2016年人口與健康科技攻關專項（F16-206-9-02）

孫婧菡（1989-），女，醫(yī)師，碩士研究生.

劉志，E-mail：liuzhicmu@163.com

2016-12-26

網(wǎng)絡出版時間：2017-09-27 14:54