5例犬腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)病例分析

許 曄，朱 國,2*

(1.浙江大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院，浙江杭州 310058；2.浙江大學(xué)動(dòng)物科學(xué)學(xué)院，浙江杭州 310058)

獸醫(yī)臨床

5例犬腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)病例分析

許 曄1，朱 國1,2*

(1.浙江大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院，浙江杭州 310058；2.浙江大學(xué)動(dòng)物科學(xué)學(xué)院，浙江杭州 310058)

為更好了解犬腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)的臨床特點(diǎn)和診斷方法，通過對(duì)5例腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)的犬，結(jié)合患犬的病史、臨床癥狀、血常規(guī)、生化、尿液分析、B超檢查及垂體-腎上腺皮質(zhì)軸試驗(yàn)進(jìn)行診斷。結(jié)果表明,患犬主要表現(xiàn)為多飲、多尿、多食、對(duì)稱性脫毛、皮膚變薄、腹圍增大、運(yùn)動(dòng)不耐受和高血糖等癥狀；常發(fā)生血液堿性磷酸酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高；B超用于檢查腎上腺形態(tài)；ACTH刺激試驗(yàn)、低劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(LDDST)和ACTH刺激試驗(yàn)結(jié)合，可用于診斷犬腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)。

腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)；診斷；犬

犬腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn),又稱庫興氏綜合征，是犬常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病之一，多發(fā)于中老年犬(6歲以上)。由于腎上腺皮質(zhì)長(zhǎng)期分泌過量糖皮質(zhì)激素引起患犬一系列臨床綜合征，主要表現(xiàn)為多飲、多尿、多食、對(duì)稱性脫毛、皮膚變薄、腹圍增大、運(yùn)動(dòng)不耐受和高血糖等癥狀。本病分為垂體依賴性(pituitary-dependent hyperadrenocorticism,PHD)、腎上腺皮質(zhì)依賴性和醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)(adrenocortical tumors,PDH)[1-3]。本文通過對(duì)收治病例的臨床癥狀和診斷過程進(jìn)行分析，總結(jié)出確診犬腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)的方法和臨床特點(diǎn)，以提高臨床獸醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 患犬病史調(diào)查

臨床病例是來源于浙江大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院2015年10月至2016年11月確診的5例腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)的犬，按照就診的先后順序編為1號(hào)～5號(hào)，其中有4例發(fā)于老齡犬(≥7歲)；品種涉及貴賓犬2例，薩摩耶犬、斗牛犬和雜交犬各1例；雄性3例，雌性2例。

患犬病程從數(shù)月至數(shù)年不等，在既往病史調(diào)查中，2例有皮膚病史(其中1例有大量使用糖皮質(zhì)激素用藥史)，2例有糖尿病史，但是胰島素治療始終無法將血糖控制在理想水平，1例有膀胱結(jié)石史，1例有胰腺炎史,1例有脂肪肝史(表1)。

2 臨床特點(diǎn)

通過臨床檢查，患犬可見以下臨床特點(diǎn)：多飲多尿(5/5)，肥胖(3/5)，對(duì)稱性脫毛(2/5)，多食(2/5)，嗜睡(2/5)，腹部皮膚變薄(2/5)，皮膚色素沉著(2/5)，肌無力(1/5)，腹圍增大(5/5)，喘(4/5)(表1)。

3 影像學(xué)檢查

腹部超聲檢查的內(nèi)容包括消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和腎上腺，檢查結(jié)果見表2 和圖1。

4 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查

4.1 血常規(guī)檢查

血常規(guī)檢查結(jié)果顯示，2例表現(xiàn)為典型的“應(yīng)激性白細(xì)胞象”，即中性粒細(xì)胞增多、淋巴細(xì)胞減少和嗜酸性粒細(xì)胞減少(表3)。

4.2 生化檢查

最常見的生化結(jié)果異常包括肝酶活性升高和高脂血癥。4例血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)均有不同程度的升高，4例血清堿性磷酸酶(ALKP)升高，1例發(fā)生高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥，2例發(fā)生高血糖癥(表4)。

4.3 尿液檢查

尿液常規(guī)檢查結(jié)果顯示，2例存在尿路感染，尿液中存在細(xì)菌、白細(xì)胞及紅細(xì)胞，尿比重均低于1.020。

4.4 垂體-腎上腺皮質(zhì)軸試驗(yàn)

根據(jù)臨床評(píng)估，5例中的2例選擇使用合成促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)刺激試驗(yàn)檢查，2例使用低劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(lowdose dexamethasone suppression test,LDDST)檢查，1例使用地塞米松抑制試驗(yàn)和ACTH刺激試驗(yàn)結(jié)合試驗(yàn)檢查，結(jié)果顯示5例均確診為腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，其中1例確診為醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)(表5、表6和表7)。

表1 患犬信息及臨床癥狀

表2 5只患犬的B超檢查結(jié)果

圖1 雙側(cè)腎上腺對(duì)稱性增大

項(xiàng)目Item1號(hào)No．12號(hào)No．23號(hào)No．34號(hào)No．45號(hào)No．5紅細(xì)胞總數(shù)RBC↓↓---血容比HCT↓↓---血紅蛋白HGB↓↓↑--白細(xì)胞總數(shù)WBC↑↑---嗜中性細(xì)胞總數(shù)NEU↑↑---淋巴細(xì)胞總數(shù)LYM↓↓↓--嗜酸性細(xì)胞總數(shù)EOS↓↓---血小板總數(shù)PLT-↓-↑↑平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量MCH↑↓↑--

注：“↑”表示升高，“↓”表示下降， “-”表示正常。

Note:“↑”means rise,“↓”means fall,“-”means normol.

表4 血液生化檢查異常指標(biāo)

注：“↑”表示升高，“↓”表示下降， “-”表示正常。

Note:“↑”means rise,“↓”means fall,“-”means normol.

表5 ACTH刺激試驗(yàn)結(jié)果

注：結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：可的松濃度>22 μg/dL，若有臨床表現(xiàn)支持，結(jié)果與庫興氏癥候群相符。

Note:Determination standard of results:If cortisol concentration more than 22μg/dL and there are clinical manifestations supporting,the results tally with Cushing’s syndrome.

表6 低劑量地塞米松抑制試驗(yàn)結(jié)果

注：結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：4h<基準(zhǔn)線50%且8h>1.4μg/dL，結(jié)果符合垂體依賴性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)(pituitary-dependent hyperadrenocorticism,PDH)。

Note:Determination standard of results:If the concentration of cortisone 4 hours later less than 50% of base line and the concentration of cortisone 8 hours later more than 1.4μg/dL,the results tally with pituitary-dependent hyperadrenocorticism.

表7 地塞米松抑制試驗(yàn)和ACTH刺激試驗(yàn)結(jié)合試驗(yàn)結(jié)果

注：結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：地塞米松給藥后2 h<1.5 μg/dL，ACTH給藥后1 h<8 μg/dL，結(jié)果符合醫(yī)源性庫興氏綜合征。

Note:Determination standard of results:If the concentration of cortisone 2 hours later more than 1.5 μg/dL and the concentration of cortisone an hour after ACTH stimulation less than 8 μg/dL,the results tally with cushing’s syndrome.

5 討論

5.1 犬腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)與年齡、性別及品種的相關(guān)性

根據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，犬垂體依賴性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)(PDH)多發(fā)于6歲或6歲以上的小型犬，多見于迷你型貴賓犬、臘腸犬等；腎上腺腫瘤(ATs)多發(fā)于平均年齡為11歲的老年犬，50%的ATs發(fā)生于20 kg以上的犬[1-3]。5例患犬中4例為老年犬，平均年齡為9歲±2歲，僅1例確診為醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)的病例為青年犬(2歲)，與報(bào)道相符。5例中3例為小型犬，2例為大型犬；5例中3例為雄性犬，2例為雌性犬。

5.2 病史、臨床癥狀和臨床檢查的診斷意義

糖皮質(zhì)激素增多時(shí)，機(jī)體抗利尿激素生成或釋放受到抑制，患犬表現(xiàn)為多尿、多飲。糖皮質(zhì)激素會(huì)直接刺激食欲中樞，抑制飽食中樞，患犬會(huì)出現(xiàn)多食現(xiàn)象[1]。糖皮質(zhì)激素能夠促進(jìn)糖原進(jìn)入肝臟，導(dǎo)致肝細(xì)胞體積增大。糖皮質(zhì)激素會(huì)直接阻礙骨生成，并且拮抗維生素D活性從而阻礙胃腸道對(duì)鈣進(jìn)行吸收，皮膚出現(xiàn)鈣鹽沉著，皮膚上出現(xiàn)黑色粉刺[4]?；既谋砥ず驼嫫のs，廣泛性脫毛[5]。由于糖皮質(zhì)激素的抗免疫作用，患犬大多會(huì)表現(xiàn)出反復(fù)性尿道感染癥狀[6]。腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)可能病發(fā)肺血栓栓塞，左心室結(jié)構(gòu)和功能異常，胰腺炎，因而患犬可能會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、嘔吐等癥狀[4]。

5例患犬的臨床癥狀主要包括多飲、多尿、多食、對(duì)稱性脫毛、皮膚變薄、腹圍增大、運(yùn)動(dòng)不耐受和高血糖等，這些癥狀與國外報(bào)道相符，且具有非常重要的診斷意義。能否及早的對(duì)這些臨床癥狀加以關(guān)注，這就需要臨床獸醫(yī)有足夠的洞察力和發(fā)現(xiàn)問題的能力。

5.3 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查的診斷意義

腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)患犬血液分析經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)“應(yīng)激性白細(xì)胞象”，但這并不是該病所特有的，只能初步為臨床工作者提供疾病的診斷方向。腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)患犬經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)血堿性磷酸酶升高、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶升高、高膽固醇、高血脂和高血糖，其中高濃度膽固醇和堿性磷酸酶升高是該病最可靠的標(biāo)志，但不能作為確診腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)的依據(jù)[1,7]。在不限制患犬飲水的情況下，尿比重通常會(huì)低于1.020，如果出現(xiàn)等滲或低滲尿則說明患犬出現(xiàn)多飲多尿情況，可為疾病的診斷提供依據(jù)，由于患該病的犬通常會(huì)伴發(fā)尿道感染，所以臨床中檢查患犬尿液，很有可能出現(xiàn)蛋白尿的情況[4,8]。

5例患犬的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果大部分與報(bào)道吻合，出現(xiàn)“應(yīng)激白細(xì)胞象”、肝酶指標(biāo)升高、高血脂、高膽固醇、高血糖、等滲或低滲尿等現(xiàn)象。

5.4 影像學(xué)檢查的診斷意義

腹部B超被用于評(píng)估腎上腺的大小和形狀，可以為鑒別診斷PDH和ATs提供重要信息。在其他檢查已經(jīng)確診為腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)情況下，如果雙腎腎上腺變大或正常，則腎上腺增生是由PDH引起的，如果只是單個(gè)腎上腺正?；蛘吣[大，則暗示存在PDH并伴有腎上腺腫瘤[4,9]。

5例患犬中2例(40%)雙側(cè)腎上腺對(duì)稱性增，皮髓質(zhì)分界清晰，輪廓平滑，提示為PDH；1例(20%)雙側(cè)腎上腺不對(duì)稱性增大，輪廓不規(guī)則，皮髓質(zhì)分界不清，提示為ATs。

5.5 垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的診斷意義

ACTH刺激試驗(yàn)：可以鑒別醫(yī)源性和自發(fā)性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)，是一種相對(duì)可靠的診斷犬腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)的方法，準(zhǔn)確率約為80%。與其他方法相比，該方法最明顯的優(yōu)勢(shì)為特異性高，操作簡(jiǎn)單，耗時(shí)少僅需要2 h～3 h，不足之處是敏感性較低。

LDDST試驗(yàn)：在正常犬中，低劑量地塞米松會(huì)抑制腦垂體釋放ACTH，因而作為一種負(fù)反饋可降低血清中皮質(zhì)醇濃度，而腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)患犬不會(huì)產(chǎn)生抑制反應(yīng)[10]。但使用地塞米松8 h后，將不再或者有極小的抑制作用；而ATs患犬因?yàn)槟I上腺皮質(zhì)細(xì)胞異變可自主分泌可的松，所以無論注射的地塞米松量大小及何時(shí)檢測(cè)，血漿可的松濃度都不會(huì)受到影響。因此，與正常犬相比較，PDH患犬對(duì)地塞米松的作用具有一定的拮抗作用，ATs患犬不會(huì)受到地塞米松的影響。該試驗(yàn)是鑒別正常犬和腎上皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)犬的可靠試驗(yàn)，準(zhǔn)確率約為85%，該方法優(yōu)點(diǎn)是成本較低，缺點(diǎn)是耗時(shí)較長(zhǎng)，需要8 h～9 h，不能鑒別診斷醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)[11]。

地塞米松抑制試驗(yàn)和ACTH刺激試驗(yàn)組合：該試驗(yàn)不能準(zhǔn)確鑒別PDH和ATs，理論上來說，使用地塞米松后，腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)患犬并不表現(xiàn)出血漿可的松濃度受抑制，而使用ACTH后，則出現(xiàn)明顯的反應(yīng)。然而，一些腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)患犬使用地塞米松后表現(xiàn)出抑制反應(yīng)，或ACTH刺激試驗(yàn)的反應(yīng)正常。因此，使用地塞米松后和ACTH后血漿可的松濃度應(yīng)單獨(dú)判讀。當(dāng)該試驗(yàn)中一個(gè)暗示為腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)而另一個(gè)正常時(shí)，應(yīng)進(jìn)行其他的篩查試驗(yàn)，最好是低劑量地塞米松抑制試驗(yàn)來確診[4]。

為了彌補(bǔ)以上試驗(yàn)中的不足，臨床中在確診為腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)的情況下，還會(huì)進(jìn)行高劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(high-dose dexamethasone suppression test, HDDST)和內(nèi)源性ACTH濃度檢測(cè)來進(jìn)一步鑒別診斷PDH和ATs。

LDDST比ACTH刺激試驗(yàn)先展開，但是由于其耗時(shí)長(zhǎng)，特異性相對(duì)較低，所以我們首選ACTH刺激試驗(yàn)，然而ACTH刺激試驗(yàn)敏感性較低，假陰性率相對(duì)高，所以，對(duì)其中1例疑似病例使用了地塞米松抑制試驗(yàn)和ACTH刺激試驗(yàn)組合試驗(yàn)，確診其為醫(yī)源性腎上腺機(jī)能亢進(jìn)，提高了可信度。

[1] Corradini S,Fracassi F.Canine cushing's syndrome:etiopathogenesis,symptomatology and diagnosis.[J].Veterinaria,2014,28(3):17-27.

[2] Feldman E C,Nelson R W,Reusch C,et al.Canine and feline endocrinology[M].Elsevier Health Sciences,2014.

[3] Behrend E N.Chapter 10- canine hyperadrenocorticism[M].Canine & Feline Endocrinology:Elsevier Inc,2015.

[4] 宋露莎,鄭 蘭,孫艷爭(zhēng),等.16例犬腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)的診斷[J].中國獸醫(yī)雜志,2013(9):67-68.

[5] 林德貴,施振聲,金藝鵬.犬貓內(nèi)分泌皮膚病的鑒別診斷[A]//第十五次全國養(yǎng)犬學(xué)術(shù)研討會(huì)暨第七次全國小動(dòng)物醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集[C].北京：中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，2013:202-206.

[6] 蘇 玲.犬腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)病例分析[J].中國獸醫(yī)雜志,2014,50(9):85-86.

[7] 王江豪,葉妍琳,張海燕,等.犬庫興氏綜合癥的生化指標(biāo)分析[J].中獸醫(yī)學(xué)雜志,2015(5):56-59.

[8] 高德才.庫興氏綜合征并發(fā)糖尿病、急性腎衰竭、胰腺炎的診治[J].中國動(dòng)物保健,2015(2):52-54.

[9] Soulsby S N,Holland M,Hudson J A,et al.Ultrasonographic evaluation of adrenal gland size compared to body weight in normal dogs[J].Vet Radiol Ultras,2014,56(3):317-326.

[10] Frank L A,Henry G A,Whittemore J C,et al.Serum cortisol concentrations in dogs with pituitary-dependent hyperadrenocorticism and a typical hyperadrenocorticism[J].J Vet Intern Med,2015,29(1):193-199.

[11] Hoffrogge S,Schmicke M,Mischke R.Duration of blood plasma cortisol suppression after a low-dose dexamethasone usppression test in dogs[J].Compar Clin Pathol,2016,25(2):1-5.

Abstract:The present study aimed to summarize the clinical characteristics and diagnostic methods of hyperadrenocorticism in dogs through contrastive analysis of 5 collected cases in animal hospital of Zhejiang University,combined with medical history,clinical diagnosis,routine laboratory diagnosis,type-B ultrasonic and pituitary-adrenal cortex axis test.The result indicated that the classical clinical features were mainly polydipsia,polyuria,polyphagia,symmetric hair removal,skin thinning,abdominal enlargement,exercise intolerance,hyperglycemia and so on.The levels of ALKP and ALT rose in most of these cases.Type-B ultrasonic was used to check the morphological structure of adrenal gland.It was revealed that canine hyperadrenocorticism could be confirmed through ACTH-stimulation test,LDDS test and LDDS test combined ACTH-stimulation test.

Keywords:hyperadrenocorticism; diagnosis; dog

CaseReportofFiveCanineHyperadrenocorticism

XU Ye1,ZHU Guo1,2

(1.AnimalHospital,ZhejiangUniversity,Hangzhou,Zhejiang,310058,China; 2.CollegeofAnimalSciences,ZhejiangUniversity,Hangzhou,Zhejiang,310058,China)

S856.5;S858.292

B

1007-5038(2017)08-0113-05

2017-01-17

許 曄(1991-)，女，浙江杭州人，助理獸醫(yī)師，碩士，主要從事小動(dòng)物疾病研究。*