針刀聯合透明質酸鈉關節(jié)內注射治療膝骨性關節(jié)炎的臨床研究

郭志明，陳志斌

（茂名市中醫(yī)院，廣東 茂名 525000）

針刀聯合透明質酸鈉關節(jié)內注射治療膝骨性關節(jié)炎的臨床研究

郭志明，陳志斌*

（茂名市中醫(yī)院，廣東 茂名 525000）

目的 觀察針刀法聯合透明質酸鈉(sodium hyaluronate,SH)關節(jié)內注射治療膝骨性關節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)的臨床療效。方法 選取KOA患者60例，抽簽隨機分為試驗組和對照組，比例為1∶1。對照組行針刀療法，試驗組行針刀手術的過程中復合注射SH。評價兩組間臨床療效、Lequene評分及步態(tài)相關指標差異。結果 試驗組優(yōu)良率80.0%顯著高于對照組 53.3%（P＜0.05）；治療后，兩組 Lequene 評分較治療前均降低(P＜0.01)，試驗組 Lequene 評分低于對照組(P＜0.05)；治療后，兩組左右足負荷、時間及負重積分比例均高于治療前（P＜0.05）；治療后試驗組左右足負荷、時間及負重積分比例均高于對照組（P＜0.05）。結論 針刀法聯合SH關節(jié)內注射治療KOA具有較好臨床療效，能顯著改善患者晨僵、關節(jié)腫脹等一系列癥狀，并可改善步態(tài)，提高患者負重及時間耐力，臨床價值較高。

針刀法；透明質酸鈉；膝骨性關節(jié)炎

針刀法是目前臨床治療慢性退行性疾病的新型中醫(yī)療法[1]。自上世紀70年代以來，其通過吸收和借鑒傳統中醫(yī)理論和現代外科醫(yī)學的精華，建立了完善的理論和診療體系，臨床療效亦大大提高，臨床應用廣泛[2]。KOA患者生活中常有酸痛、腫脹等表征，亦可發(fā)展為功能障礙等嚴重癥狀，臨床常用針刀法行以治療[3-4]。但目前臨床主要以針刀法較之電針對單一病種的療效研究居多，而缺少對聯合治療后步態(tài)等指標的變化觀察。故本研究擬通過以膝骨性關節(jié)炎患者為研究對象，觀察針刀法聯合透明質酸鈉(sodium hyaluronate,SH)治療(knee osteoarthritis,KOA)的療效及患者步態(tài)變化，進一步探求其臨床價值，以完善針刀聯合關節(jié)內注射療法的醫(yī)學理論?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院符合KOA診斷標準患者60例。抽簽隨機分為試驗組和對照組，比例1:1。試驗組：男17例，女 13 例，年齡 45～70 歲，平均為(52.28±8.02)歲,病程為 3～8 年，平均(6.20±1.50)年；單膝和雙膝患者比例為2∶1。 對照組：男14例，女16例，年齡43～71歲，平 均為(53.10±7.98)歲 ，病程 為 3～9 年 ，平 均(6.99±1.87)年；單膝和雙膝患者比例為 2.75∶1。 兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準[5]近1個月內反復膝關節(jié)疼痛；X線片(站立或負重位)示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和囊性變、關節(jié)緣骨贅形成；關節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC＜2 000 個/mL；中老年患者(≥40 歲)；晨僵≤30 min；活動時有骨摩擦音。

1.2.2 納入標準 符合KOA診斷標準患者；年齡42～75 歲（包括邊界值）；男女不限；病程 3～10 年；研究者根據患者在篩查期的病史、體格檢查、心電圖及臨床實驗室檢查結果判斷患者的軀體狀況良好；患者在開展本研究前自愿簽署知情同意書，并對研究內容、過程及可能出現的不良反應充分了解；如為育齡婦女，必須妊娠試驗陰性，不在哺乳期；確認男女患者均正在接受為研究者所認可的方法避孕，同意從簽署知情同意書起至試驗藥物末次給藥后30天內保持此避孕措施。

1.2.3 排除標準 存在重要臟器病變者(如心肝腎功能不全)；存在凝血障礙者；有手術禁忌癥者；對本研究藥物SH過敏者；在1年內有藥物濫用或依賴者；既往對透明質酸鈉有過敏史或已知可能對使用治療藥物組成成分過敏者；精神異常，無法配合治療者。

1.2.4 剔除標準 “違反合法性”，即指病例選擇違反了入組標準者；使用了禁止合用的其他治療或藥物等，影響有效性和安全性判定者；未曾使用本研究發(fā)放的治療藥物；經治療之后沒有任何數據。資料統計分析前，由統計人員及主要研究者討論判斷該病例是否剔除。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 單純針刀法[6]：患者頭朝上，平躺于病床上，膝蓋適當彎曲，并將枕頭置于其下。分別在關節(jié)的內外側，髕骨的上下緣找壓痛結節(jié)，并以此作為穿刺點，作局部麻醉。使用4號漢章針刀，垂直皮膚刺入，切開皮下黏連、結疤攣縮的結節(jié)、條索物，并進行縱行和橫行松解及剝離。術畢，用針刀行創(chuàng)口按壓止血，并用無菌紗布覆蓋。每周1次，連續(xù)治療5周。

1.3.2 試驗組 患者取仰臥位，屈膝。行針刀術，具體操作如上，同時行關節(jié)腔的穿刺，在保證關節(jié)液已抽凈的情況下，往腔內注射透明質酸鈉(20 mg/2 mL)，每次2 mL,并用無菌紗布進行包扎。每周1次，連續(xù)治療5周。

1.4 療效觀察

1.4.1 療效評價標準[7]WOMAC評分法評價療效，療效指數=（術前評分-術后評分）/術前評分×100%，根據療效指數進行評價，＞75%、50%～75%、25%～49%、＜25%分別對應優(yōu)、良、可、差。

1.4.2 觀察指標 （1）比較兩組臨床療效；（2）采用Lequene評分[8]。評分高低與KOA臨床癥狀的嚴重程度呈正相關；（3）進行步態(tài)觀察，采用GTS-1型的負重步態(tài)分析儀（美國MINISUN公司生產）對左右足負荷、時間、負重積分比例等指標進行觀察。

1.5 統計學處理

數據的統計分析采用SPSS 16.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料計算構成比（%），等級資料采取Kruskal-Wallis秩和檢驗，兩兩比較用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

試驗組臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），試驗組優(yōu)良率80.0%顯著高于對照組53.3%（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例（%）]

2.2 兩組Lequene評分比較

治療后，兩組Lequene評分較治療前均降低（P＜0.01）；試驗組經治療后，Lequene 評分表中各項評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表 2 兩組 Lequene 評分比較 （分，±s）

表 2 兩組 Lequene 評分比較 （分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01;與試驗組治療后比較，#P＜0.05。

指標試驗組(n=30)治療前 治療后對照組(n=30)治療前 治療后晨僵關節(jié)腫脹關節(jié)壓痛關節(jié)活動障礙上下樓梯下蹲屈膝行不平坦路面1.68±0.72 2.44±0.60 2.06±0.45 2.30±0.52 1.91±0.67 2.09±0.50 1.83±0.89 0.39±0.14*1.02±0.32*0.87±0.20*0.89±0.18*0.79±0.16*1.03±0.27*0.58±0.12*1.65±0.70 2.40±0.58 2.08±0.47 2.32±0.50 1.93±0.65 2.10±0.49 1.90±0.87 0.67±0.22#*1.64±0.41#*1.39±0.33#*1.21±0.25#*1.07±0.19#*1.43±0.35#*0.88±0.24#*

2.3 兩組步態(tài)分析結果比較

兩組治療后左右足負荷、時間及負重積分比例均高于治療前（P＜0.05）；治療后試驗組左右足負荷、時間及負重積分比例均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組步態(tài)分析結果比較 （±s）

表3 兩組步態(tài)分析結果比較 （±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05;與試驗組治療后比較，#P＜0.05。

部位 指標左足右足負荷（kg）時間（s）負重積分比例（%）負荷（kg）時間（s）負重積分比例（%）試驗組(n=30)治療前 治療后對照組(n=30)治療前 治療后60.11±8.25 1 685.25±412.36 50.36±4.26 61.02±10.85 1 637.25±387.02 45.36±9.52 67.25±9.52*1 989.20±402.64*64.82±5.69*71.25±11.36*1 996.33±441.36*58.61±6.13*61.36±8.17 1 697.25±401.69 50.49±4.97 60.97±11.36 1 659.63±419.37 47.13±10.98 62.34±8.36#*1 754.26±377.69#*52.14±5.02#*64.96±12.36#*1 703.96±401.25#*51.36±5.86#*

3 討論

針刀法是目前臨床治療膝骨性關節(jié)炎等運動系統疾病的理論體系和診療體系較為完善的新型中醫(yī)療法。其通過松解患者關節(jié)的黏連組織和痛點，能有效消除患者關節(jié)疼痛，恢復關節(jié)活動度和運動的協調性[9]。而透明質酸鈉的關節(jié)內注射通過潤滑關節(jié)，增強關節(jié)軟骨的自我修復，延緩炎癥反應等作用，有效減緩了KOA患者病情的發(fā)展[10]。郭華洋等學者[11]提出，針刀法復合SH注射，能增強療效。多數學者研究亦表明[12-14]，KOA患者機體內存在明顯炎癥狀態(tài)，并可能參與病理進展，但近年仍較少有隨機、對照研究觀察聯合針刀的聯合療效，且缺少客觀化評價指標，因此建立完善的療效評價系統可能更有助療效的準確評估。故基于此，我院開展了相關的研究，結果顯示：兩組治療后，Lequene評分差異顯著，試驗組呈現較優(yōu)效果。提示針刀法聯合SH關節(jié)內注射,有效結合了針刀的微創(chuàng)治療和透明質酸的關節(jié)潤滑作用，兩作用相疊加，對KOA患者的療效顯著提升。

動態(tài)平衡失調是關節(jié)病變的主要病因，因此必須矯正軟組織的動態(tài)平衡失調才可抑制病理進展，達到治愈效果[15]。關節(jié)周圍軟組織較多，包括韌帶、滑囊、肌肉等，針刀治療可作用軟組織高應力點，使患肢周圍黏連、肌肉痙攣狀態(tài)得到改善，提高韌帶、肌腱的彈性，從而提高膝關節(jié)負重、活動功能[16]。另有研究顯示針刀可改變局部炎癥狀態(tài)，使關節(jié)內壓力穩(wěn)定，消除膝關節(jié)疼痛病因，改善內部微環(huán)境[12]，故筆者考慮針刀治療效果與以上機制相關。本次研究結果顯示試驗組臨床療效顯著優(yōu)于對照組，表示針刀可通過改善膝關節(jié)周圍力平衡狀態(tài)消除局部組織痙攣，加快患肢局部血液循環(huán)，使下肢力線恢復正常，對患者活動提供基礎的力學保障。步態(tài)分析方面可見試驗組負重、時間等指標均優(yōu)于對照組，表示聯合治療對步態(tài)的改善更為顯著，考慮與針刀聯用SH及時消除疼痛、關節(jié)僵硬等步態(tài)不良影響因素有關。因此針刀法聯合透明質酸鈉治療膝骨性關節(jié)炎的臨床療效顯著優(yōu)于單純針刀法，其可能原因是：單純針刀法僅能對患者關節(jié)的黏連組織和痛點進行松解，消除患者局部組織的痙攣，但對影響膝骨性關節(jié)炎疾病進展的炎癥反應效果甚微，故在針刀法的基礎上聯合透明質酸鈉的關節(jié)內注射一方面可以有效補充關節(jié)滑液中透明質酸鈉的含量，增加關節(jié)液的黏稠性和潤滑性，對關節(jié)起到有效潤滑，且能防止炎性介質接觸和損害軟骨，增強關節(jié)軟骨的自我修復。另一方面，透明質酸能有效降低關節(jié)內炎性因子如IL-6、TNF-α水平，延緩炎癥反應，亦可抑制肽類致痛物質的產生，緩解關節(jié)疼痛，從而有效改善了KOA患者的臨床癥狀，減緩病情的發(fā)展[17]。盡管本研究取得一定成果，但仍存在一定局限，如未對遠期療效進行分析，樣本量相對較小可能導致結果數據存在抽樣誤差，對此仍需后續(xù)深入研究。

綜上所述，針刀法聯合透明質酸鈉關節(jié)內注射治療膝骨性關節(jié)炎可獲得滿意療效，對各類癥狀的改善顯著，且可促進步態(tài)的恢復，臨床價值較高。

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（本文編輯 李 杰）

Clinical Effect of Acupotomy Combined with Intra-Articular Injection of Sodium Hyaluronate on Knee Osteoarthritis

GUO Zhiming,CHEN Zhibin*
(Maoming Hospital of Traditional Chinese Medicine,Maoming,Guangdong 525000,China)

Objective To observe the clinical effect of acupotomy combined with sodium hyaluronate (SH)on knee osteoarthritis (KOA).Methods 60 patients with KOA were selected and randomly divided into experimental group and control group,with a ratio of 1:1.The control group was treated with acupotomy,the experimental group was given the injection of SH during the process of acupotomy.The differences of clinical efficacy,Lequene score and gait related indexes between the two groups were compared.Results The excellent and good rate of the experimental group 80.00%was significantly higher than that of the control group 53.33% (P＜0.05).After treatment,the Lequene scores of the two groups were lower than those before treatment (P＜0.01),and the score of Lequene in the experimental group was lower than that in the control group (P＜0.05).After treatment,the load,time and integral load ratio of left and right foot in the two groups were higher than those before treatment(P＜0.05).After treatment,the load,time and integral load ratio of left and right foot in the experiment group were higher than those in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Acupuncture combined with intra-articular injection of SH treatment has significant clinical efficacy in treatment of KOA,which could significantly improve patients with morning stiffness,joint swelling and other symptoms,gait,weight-bearing and endurance time in patients with high clinical value.

acupuncture treatment;sodium hyaluronate;knee osteoarthritis

R684.3；R274.9

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2017.09.024

本文引用：郭志明，陳志斌.針刀聯合透明質酸鈉關節(jié)內注射治療膝骨性關節(jié)炎的臨床研究[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2017，37（9）：1017-1020.

2016-11-03

茂名市科技計劃項目（20160336）。

郭志明，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：針灸。

* 陳志斌，男，副主任醫(yī)師，E-mail:825131423@qq.com。