護(hù)理心理學(xué)

劉曉虹 邵阿末 吳永琴

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200433;2.無(wú)錫衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校護(hù)理系，江蘇 無(wú)錫 214028;3.溫州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江 溫州 325035)

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護(hù)理心理學(xué)

劉曉虹1邵阿末2吳永琴3

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200433;2.無(wú)錫衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校護(hù)理系，江蘇 無(wú)錫 214028;3.溫州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江 溫州 325035)

護(hù)理心理學(xué)； 臨床心理護(hù)理； 心理治療

臨床心理護(hù)理的理論與模式

2 臨床心理護(hù)理的實(shí)施步驟

心理護(hù)理的實(shí)施步驟，也可稱為心理護(hù)理的基本程序，是個(gè)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，可因人而異，靈活運(yùn)用，主要包括八個(gè)環(huán)節(jié)。見圖1。

圖1 臨床心理護(hù)理的實(shí)施步驟

2.1建立良好的護(hù)患關(guān)系 把“建立良好的護(hù)患關(guān)系”置于心理護(hù)理基本程序的首位，是要求護(hù)士在實(shí)施心理護(hù)理的過(guò)程中，始終把建立良好護(hù)患關(guān)系放在頭等重要位置，并貫穿心理護(hù)理過(guò)程的始終。此環(huán)節(jié)主要注意兩個(gè)方面。

2.1.1遵循倫理學(xué)三原則 護(hù)士奉行心理護(hù)理的倫理學(xué)三原則，切實(shí)做到臨床心理護(hù)理過(guò)程中“無(wú)損于患者身心健康，不違背患者主觀意愿，不泄露患者個(gè)人隱私”，以贏得患者的信任及友好合作。

2.1.2有效的溝通技巧 指護(hù)士運(yùn)用語(yǔ)詞溝通和非語(yǔ)詞溝通等人際交往技巧與患者有效溝通。語(yǔ)詞溝通，指護(hù)士應(yīng)注重語(yǔ)言修養(yǎng)，如文明性用語(yǔ)、安慰性用語(yǔ)、治療性用語(yǔ)、規(guī)范性用語(yǔ)；非語(yǔ)詞溝通，指護(hù)士應(yīng)善用面部表情、目光接觸、健美姿態(tài)、恰當(dāng)手勢(shì)、人際距離、觸摸等技巧。

2.2全方位采集心理信息 通常主要運(yùn)用臨床觀察法、訪談法，如通過(guò)觀察患者的各種表情動(dòng)作，傾聽患者或其親屬的敘述等，收集反映患者心理狀態(tài)的大量信息。患者的心理信息應(yīng)與其他臨床資料同時(shí)收集，分析患者基本心理狀態(tài)，再根據(jù)需要將其從諸多資料中抽出。條件許可時(shí)，還可使用量表法、問(wèn)卷調(diào)查法等收集患者的心理信息，根據(jù)患者心理問(wèn)題的特點(diǎn)，選用人格量表、情緒量表等心理測(cè)評(píng)工具，了解患者心理活動(dòng)的深層信息。

2.3客觀量化的心理評(píng)定 指護(hù)士借助心理評(píng)定量表，對(duì)患者進(jìn)行客觀量化的心理評(píng)定。對(duì)千差萬(wàn)別的患者心理狀態(tài)實(shí)施準(zhǔn)確評(píng)估，需酌情選用評(píng)定方法和測(cè)評(píng)工具，客觀地析出患者心理問(wèn)題的性質(zhì)、程度及主要原因。患者心理的客觀量化評(píng)定結(jié)果，應(yīng)既反映某些患者心理活動(dòng)的共性規(guī)律，也可甄別患者心理的個(gè)性特征。如某些特殊患者(如癌癥、嚴(yán)重意外所致傷殘等)，不同年齡、性別、職業(yè)、文化程度等因素所致患者心理的共性規(guī)律，患者人格的個(gè)性化特征(如內(nèi)向與外向、樂(lè)觀與悲觀、敏感與遲鈍等)，均可通過(guò)量化評(píng)定獲得相應(yīng)結(jié)果。

2.4確定患者的基本心態(tài) 一是確定患者基本心理狀態(tài)的性質(zhì)，總體判斷其心態(tài)“好、中、差”，重點(diǎn)確定患者的占主導(dǎo)地位、具有本質(zhì)特征的心理反應(yīng)，判定其是否存在“焦慮、抑郁、恐懼、憤怒”等負(fù)性情緒。二是確定患者負(fù)性情緒的強(qiáng)度，以“輕、中、重”區(qū)分。確定患者的基本心態(tài)，既不可忽略，也不宜夸大，以便為優(yōu)選心理護(hù)理對(duì)策提供有價(jià)值的參照系。

依據(jù)心理學(xué)原理，焦慮具有雙重作用。適度焦慮，為個(gè)體加強(qiáng)自身保護(hù)、建立心理防御機(jī)制所必需；過(guò)度焦慮或焦慮闕如的兩極傾向，則均屬負(fù)性情緒，易對(duì)個(gè)體身心造成危害。故實(shí)施心理護(hù)理前，首先應(yīng)了解患者的焦慮適度與否，再酌情考慮是否對(duì)其焦慮實(shí)施干預(yù)。僅憑護(hù)士個(gè)人經(jīng)驗(yàn)主觀評(píng)價(jià)患者心理或不分輕重緩急的做法，難以為優(yōu)選心理護(hù)理對(duì)策提供可靠依據(jù)。

確定患者的基本心態(tài)，如同明確患者的臨床病癥，越具體、越清晰，越有利于護(hù)士掌握患者心態(tài)。如護(hù)士對(duì)“高熱”一詞的理解差異可從38.5 ℃到40 ℃以上，把“高熱”理解為38．5 ℃的護(hù)土，一般不如把“高熱”理解為40 ℃的護(hù)土警覺(jué)性高、處置積極?！案邿帷北硎龅暮x較籠統(tǒng)、含糊；所測(cè)體溫值則較清晰、具體，如“體溫40 ℃”之表述不僅一目了然，也易引起護(hù)士的高度重視，促使護(hù)士采用積極、有力的降溫措施。后經(jīng)比較退熱前后患者的體溫值，便可確定其退熱措施的效果。同理，“嚴(yán)重焦慮”的表述也較含糊、籠統(tǒng)，易使護(hù)士認(rèn)為“很嚴(yán)重”或“無(wú)大礙”，不同理解呈現(xiàn)較大差異。焦慮值的量化評(píng)定，有助于護(hù)士較確切地掌握患者焦慮的嚴(yán)重程度，酌情采取對(duì)策，防止患者的焦慮向兩極發(fā)展。實(shí)施干預(yù)后患者焦慮的再評(píng)定結(jié)果，可作為心理護(hù)理效果的較客觀、公正的評(píng)價(jià)依據(jù)。因此，使用焦慮量表等測(cè)評(píng)工具，建立患者常模，可篩查兩極焦慮的患者，再設(shè)法將其焦慮值調(diào)整至適宜范圍，以確保心理護(hù)理的實(shí)效。

2.5析出主要原因和影響因素 此步驟在于增強(qiáng)心理干預(yù)的針對(duì)性。通常個(gè)體遭遇疾病、意外等挫折所致心理反應(yīng)強(qiáng)度及其應(yīng)對(duì)方式，主要取決其人格類型。如有些患者病情不嚴(yán)重，卻產(chǎn)生很強(qiáng)的情緒反應(yīng)；有些患者病情嚴(yán)重，卻保持良好心境。臨床上常見同類疾病患者，可因其外向或內(nèi)向、樂(lè)觀或悲觀等人格差異，使之心理負(fù)重程度不同，且對(duì)其疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的影響不同。性格外向的患者多以言行宣泄負(fù)性情緒而如釋重負(fù)；性格內(nèi)向的患者則易成天悶悶不樂(lè)、積郁成疾。人格特征決定個(gè)體的疾病態(tài)度，生性樂(lè)觀者，身患癌癥也不致終日以淚洗面，經(jīng)歷短暫痛苦體驗(yàn)后，大多很快找到新的人生支點(diǎn)，不會(huì)輕率地結(jié)束生命。如聚集“癌癥俱樂(lè)部”的患者，多為性情開朗、樂(lè)觀、心理承受能力較強(qiáng)者。

心理學(xué)家奧爾波特等研制的“狀態(tài)—特質(zhì)”焦慮量表，是一種可鑒別個(gè)體焦慮特質(zhì)的評(píng)定工具。它可根據(jù)所測(cè)得分值，判定個(gè)體的“狀態(tài)焦慮”和“特質(zhì)焦慮”。研究表明，“狀態(tài)焦慮”高而“特質(zhì)焦慮”不高者，屬于潛在心理素質(zhì)較好的個(gè)體；“狀態(tài)焦慮”和“特質(zhì)焦慮”均高者，則屬于潛在心理素質(zhì)較差的個(gè)體。運(yùn)用“狀態(tài)特質(zhì)”焦慮量表，可了解患者的焦慮主要源自其內(nèi)在特質(zhì)或外部事件，可作為選擇心理護(hù)理對(duì)策的重要依據(jù)。

2.6選擇適宜對(duì)策 患者心理狀態(tài)是個(gè)性與共性的對(duì)立統(tǒng)一，既有個(gè)體差異，又有許多共性規(guī)律。實(shí)施心理護(hù)理，首先應(yīng)考慮患者心理的共性規(guī)律、心理護(hù)理的總體對(duì)策和實(shí)施原則；再結(jié)合患者的個(gè)性特征，在具體操作中舉一反三、靈活應(yīng)用，便可使各類患者的心理問(wèn)題迎刃而解。

例如老年人、中年人、青年人、嬰幼兒等各年齡階段的患者，在心理應(yīng)激的表現(xiàn)形式上各有其鮮明的特點(diǎn)，但卻反映其急需解除病痛的共同心態(tài)。面對(duì)病痛，老年患者常有風(fēng)燭殘年的悲哀；中年患者可因家庭、事業(yè)的重負(fù)而長(zhǎng)吁短嘆；青年患者因不堪意外打擊而自暴自棄；年幼患兒可因身體不適而哭鬧不止等。但無(wú)論哪種情緒反應(yīng)形式，都源自其最本質(zhì)的需求——“解除病痛，盡快康復(fù)”。護(hù)士可把滿足患者本質(zhì)需求作為實(shí)施心理護(hù)理的主導(dǎo)策略，再結(jié)合患者的年齡等特點(diǎn)，歸納出針對(duì)不同年齡患者，行之有效的操作模式，較及時(shí)緩解各類患者的心理沖突。如對(duì)哭鬧不止、無(wú)親屬陪護(hù)的嬰幼兒，護(hù)士適時(shí)摟抱患兒，可滿足其“皮膚饑餓”，使嬰幼兒猶如依偎母親懷抱，產(chǎn)生安全感、舒適感。

護(hù)士實(shí)施心理護(hù)理時(shí)，對(duì)“狀態(tài)焦慮”高而“特質(zhì)焦慮”不高的患者，其重點(diǎn)是調(diào)動(dòng)患者的內(nèi)在潛力，通過(guò)改變其疾病認(rèn)知等，提高患者抗衡疾病的心理承受能力；也可助其掌握有效的心理應(yīng)對(duì)方式，以利其在漫長(zhǎng)疾病過(guò)程中維持相對(duì)的心理平衡。對(duì)“狀態(tài)焦慮”和“特質(zhì)焦慮”均高的患者，其重點(diǎn)則應(yīng)較多地控制患者的各種外部干擾，充分顧及此類患者對(duì)刺激敏感、反應(yīng)強(qiáng)烈且難以排遣等人格傾向，盡量減少外部刺激所致的較大心理壓力。此外，還應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體的其他特點(diǎn)，因人而異地制定實(shí)施對(duì)策。

探索適用的規(guī)范化臨床應(yīng)用模式，是心理護(hù)理質(zhì)量的重要保障。如為急診觀察室、重癥監(jiān)護(hù)室等特殊場(chǎng)所的患者作各種解釋時(shí)，使用統(tǒng)一、規(guī)范的指導(dǎo)語(yǔ)，可避免護(hù)土因職業(yè)閱歷、工作經(jīng)驗(yàn)等不足給患者身心造成影響。臨床實(shí)例表明，人際溝通經(jīng)驗(yàn)不足的年輕護(hù)土，有時(shí)會(huì)在患者面前因拘謹(jǐn)而詞不達(dá)意，或因隨意性講解而加重患者的心理負(fù)擔(dān)。如某年輕護(hù)士向接受2次心臟換瓣手術(shù)的患者介紹術(shù)后注意事項(xiàng)，因過(guò)于拘謹(jǐn)竟脫口而出：“術(shù)后要插許多亂七八糟的管子。”針對(duì)此，護(hù)士若能制定一些針對(duì)特定場(chǎng)合、較規(guī)范、經(jīng)認(rèn)真策劃的專用解釋性語(yǔ)言，便可較大程度地避免護(hù)士個(gè)體因素對(duì)患者的不利影響。諸如患者術(shù)后放置多根管道的規(guī)范化指導(dǎo)語(yǔ)可表述為：“術(shù)后您身上將放置10多根管子，但每根管子都維系著您的健康和生命。放置多根管子可能會(huì)使您感到不適，到時(shí)您做個(gè)手勢(shì)我們就立刻到您身邊并盡可能地幫助您。通過(guò)我們的密切合作，您一定會(huì)順利渡過(guò)難關(guān)，盡快康復(fù)?！贝祟愐?guī)范化指導(dǎo)語(yǔ)，既可杜絕護(hù)士個(gè)人因素給患者造成醫(yī)源性心理重負(fù)，又可讓患者感受護(hù)士的善解人意、濃濃溫情，由此產(chǎn)生對(duì)護(hù)士的信任與合作，有益患者的身心康復(fù)。

2.7觀察評(píng)估效果 目前，臨床心理護(hù)理的效果評(píng)價(jià)主要存在兩方面問(wèn)題：一是缺乏適用、客觀的效果評(píng)定指標(biāo)；二是尚無(wú)規(guī)范、統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)。均需在臨床實(shí)踐中不斷探索，逐一解決。

心理護(hù)理的效果評(píng)定應(yīng)為綜合性評(píng)價(jià)，包括患者的主觀體驗(yàn)、身心的客觀指標(biāo)(生理、心理的指標(biāo))?？傊?，需建立心理護(hù)理效果的評(píng)價(jià)體系及其相應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。例如實(shí)施心理干預(yù)后，可評(píng)定患者的極度焦慮是否顯著緩解?被施以心理護(hù)理對(duì)策的患者，其身心康復(fù)進(jìn)程是否明顯加快等。

2.8確定新的方案 指護(hù)士經(jīng)心理護(hù)理的效果評(píng)定，總結(jié)前階段心理護(hù)理的對(duì)策，并根據(jù)不同結(jié)果確定新的方案。對(duì)心理護(hù)理后獲得適宜身心狀態(tài)的患者，可暫時(shí)中止其個(gè)性化心理護(hù)理；對(duì)負(fù)性情緒已部分改善的患者，需鞏固或加強(qiáng)心理護(hù)理的效果；對(duì)負(fù)性情緒持續(xù)未得到控制的患者，則需再作較深入的原因分析，調(diào)整其心理護(hù)理對(duì)策。

需要指出的是，為患者實(shí)施心理護(hù)理不能一勞永逸；為患者實(shí)施心理護(hù)理是動(dòng)態(tài)過(guò)程。心理護(hù)理的程序是相對(duì)的，心理護(hù)理步驟是靈活的，心理護(hù)理過(guò)程是循環(huán)往復(fù)的，心理護(hù)理的臨床實(shí)踐需不斷發(fā)展和完善。

(待續(xù))

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.19.001

劉曉虹(1953-)，女，山東，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：護(hù)理心理學(xué)

KeywordsNursing psychology； Clinical psychological nursing; Psychotherapy