凝血功能指標(biāo)變化對指導(dǎo)急性梗阻性化膿性膽管炎醫(yī)治的臨床意義

婁明耿，李鉞

（重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400010）

0 引言

急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是急性膽管炎繼發(fā)化膿性感染所致。本病的發(fā)病原因是膽道發(fā)生梗阻合并細(xì)菌引起的感染。急性膽管炎發(fā)作時(shí)，一旦膽道梗阻情況未得到消除，膽管內(nèi)細(xì)菌增生，感染加重，引起菌血癥或者敗血癥，急性膽管炎進(jìn)一步發(fā)展至AOSC階段并且威脅病人生命[1]。如果不能及時(shí)醫(yī)治，容易合并膽源性敗血癥、DIC等并發(fā)癥，使患者的凝血功能受到影響。查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)后，對于AOSC合并凝血功能障礙的文獻(xiàn)并不多，因此本文對住院的60例AOSC患者的凝血功能指標(biāo)做術(shù)前、術(shù)后的對比，再將60例AOSC患者依據(jù)病情嚴(yán)重程度分為AOSC組（A組：24例）、AOSC合并高熱組（B組：27例）、AOSC合并感染性休克組（C組：9例），其中糖尿病患者4例，高血壓患者8人，分別做組間對比，并對其數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，觀察急性感染期對凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇。選取2013年6月至2019年6月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的AOSC患者60例（手術(shù)方式均采取開腹膽囊切除+膽總管探查+T管引流術(shù)），其中男32例，女28例，排除標(biāo)準(zhǔn)：①因惡性腫瘤疾病發(fā)展所導(dǎo)致的膽管進(jìn)行性狹窄；②存在血液系統(tǒng)疾病引起的凝血障礙；③伴有其他部位的急性感染性疾病?；颊叩呐R床表現(xiàn)是Reynolds五聯(lián)征，體征是中右上腹存在壓痛或伴有反跳痛，影像學(xué)檢查或腹部彩超檢查均提示膽管擴(kuò)張及伴有膽總管結(jié)石。所有病例選取均滿足1983年在中華醫(yī)學(xué)會肝膽結(jié)石專題討論紀(jì)要制定的AOSC診療標(biāo)準(zhǔn)[2]，診斷AOSC的標(biāo)準(zhǔn)為符合①，并且滿足②～⑥中的至少一項(xiàng)。①膽管中引流物為膿性膽汁；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×109/L；③體溫＞39℃；④休克體征；⑤神志出現(xiàn)變化（如表情冷漠、嗜睡、迷亂等）；⑥膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性。依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度分為AOSC組（A組：24例）、AOSC合并高熱組（B組：27例）、AOSC合并感染性休克組（C組：9例）。

1.2 方法。血液標(biāo)本均采取清晨抽取空腹靜脈血，標(biāo)本送檢完成凝血功能檢測。手術(shù)方案均采取開腹膽囊切除+膽總管探查+T管引流術(shù)，術(shù)后均予以相同對癥支持治療。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后與術(shù)前對比可見AOSC患者的WBC、N、PT、APTT、FIB明顯下降，兩者比較差異具有顯著性（P＜0.05），TT術(shù)前、術(shù)后對比無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 AOSC患者術(shù)前術(shù)后指標(biāo)對比

2.2 C組術(shù)前PT明顯較B組術(shù)前PT增高，B組術(shù)前PT明顯較A組術(shù)前PT增高，C組術(shù)前FIB明顯較B組術(shù)前FIB降低，B組術(shù)前FIB明顯較A組術(shù)前FIB增高，差異具有顯著性（P＜0.05），其余組間凝血指標(biāo)對比無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 三組術(shù)前凝血指標(biāo)對比情況

2.3 通過將60例患者分為糖尿病組4人和非糖尿病組56人，對其進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，見表3，糖尿病對術(shù)前WBC的卡方值為51.964，P=0.553＞0.05，故沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；通過將60例患者分為高血壓組10例和非高血壓組50例，對其進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，高血壓對術(shù)前WBC的卡方值為60.000，P=0.267＞0.05，故沒有統(tǒng)計(jì)差異；但通過柱狀圖1，可見糖尿病組的術(shù)前N與術(shù)前WBC明顯高于非糖尿病組，可見糖尿病可增加AOSC術(shù)前感染程度，其不滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因可能是糖尿病組樣本數(shù)量不足。

圖1 糖尿病對AOSC患者術(shù)前感染指標(biāo)的影響

表3 糖尿病及高血壓對AOSC患者術(shù)前WBC的影響

3 討論

3.1 急性梗阻性化膿性膽管炎發(fā)病的基本因素是膽管阻塞，引起腔內(nèi)壓力增高，最終導(dǎo)致膽汁感染。一般情況下，膽總管壓力的正常范圍是5～10 cmHg，當(dāng)出現(xiàn)急性膽管炎時(shí)，由于膽管梗阻，使膽總管壓力向上增加到40～50 cmHg，這時(shí)壓力會超出肝臟所耐受的滲出壓，膽汁的分泌會停止。隨著膽道壓力的不斷增加，繼而出現(xiàn)膽管的膨脹，膨脹到一定程度，粘膜表面細(xì)胞會發(fā)生壞死。并且毛細(xì)膽管受壓發(fā)生破碎后，毒素和細(xì)菌會直接侵占肝靜脈，通過血液循環(huán)引起患者并發(fā)膿毒血癥、DIC，甚至?xí)霈F(xiàn)多器官功能衰竭，最終導(dǎo)致死亡[3]。膽管阻塞繼發(fā)感染是所有類型膽管炎的常見癥狀。分離出的微生物主要為大腸桿菌（27%）、克雷伯氏菌（16%）、腸球菌（15%）、鏈球菌（8%）、銅綠假單胞菌（7%）和腸桿菌（7%）[4]。細(xì)菌產(chǎn)生大量毒素,并被吸收入血或通過肝內(nèi)被炎癥侵蝕的肝血竇導(dǎo)致肝功能異常，毒素進(jìn)入體循環(huán)后可導(dǎo)致患者凝血功能發(fā)生障礙。

3.2 凝血檢驗(yàn)指標(biāo)中，PT作為一種反映人體外源性凝血因子系統(tǒng)異常功能的重要檢驗(yàn)指標(biāo)，能夠客觀準(zhǔn)確的檢測出機(jī)體血液中的Fib、凝血酶原以及凝血因子X、VII、V的數(shù)量，PT升高可能是彌散性血管內(nèi)凝血、血栓性疾病等疾病的早期臨床表現(xiàn)；APTT是一種可靠的反映人體內(nèi)源性凝血因子系統(tǒng)異常功能的重要檢驗(yàn)指標(biāo)，APTT時(shí)間縮短可能說明患者血液為高凝狀態(tài)，有利于血栓的形成，繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血風(fēng)險(xiǎn)；TT時(shí)間延長可能說明患者可能患有DIC或肝臟病變；FIB是一種促進(jìn)凝血的蛋白質(zhì)，它的指標(biāo)變化可能提示患者有出現(xiàn)肝臟疾病、DIC、心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)IB可以轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢扇苄岳w維蛋白因子，這類產(chǎn)物水平升高會促使凝血功能障礙，它是肝臟生產(chǎn)的，進(jìn)一步可以反映肝功能的變化[5]。因此，當(dāng)急性梗阻性化膿性膽管炎發(fā)作時(shí)，炎癥因子可能導(dǎo)致肝功能紊亂。肝功能紊亂往往會影響凝血功能發(fā)生變化。大多數(shù)促凝因子和抗凝因子以及促纖溶因子和抗纖溶因子都是由肝細(xì)胞合成的。此時(shí)大部分因子也會被肝臟自我調(diào)節(jié)清除。

3.3 術(shù)后與術(shù)前對比可見AOSC患者的WBC、N、PT、APTT、FIB明顯下降，說明開腹膽道探查+T管引流可有效的治療患者的病情，外科干預(yù)排除梗阻是解決AOSC的關(guān)鍵。C組術(shù)前PT明顯較B組PT增高，B組術(shù)前PT明顯較A組PT增高，說明急性梗阻性化膿性膽管炎合并膿毒血癥性休克對PT的影響較大。C組術(shù)前FIB明顯較B組FIB降低，B組術(shù)前FIB明顯較A組FIB增高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明AOSC病情進(jìn)展至感染性休克時(shí)，肝臟受到毒素及炎癥因子損傷后產(chǎn)生的FIB已不滿足日常所需，F(xiàn)IB體內(nèi)含量持續(xù)走低，甚至可能發(fā)生DIC。當(dāng)病情發(fā)展至膿毒血癥時(shí)，機(jī)體仍可代償性的增加FIB的產(chǎn)生量。但因本研究樣本量較低，C組僅9例樣本，樣本造成的誤差可能較大。糖尿病可能是AOSC患者病情發(fā)展的影響因素，其可能會加快疾病的進(jìn)程。綜上所述，AOSC發(fā)生時(shí)，若患者FIB已較正常值明顯偏低，PT較正常值明顯升高，可能提示患者炎癥重，肝功能損傷大，在排除相關(guān)手術(shù)禁忌癥后，獲取相關(guān)影像學(xué)基礎(chǔ)后，盡早安排外科干預(yù)手段，如ERCP、PTCD、腹腔鏡膽總管探查、開腹膽總管探查等，可有效緩解患者病情，拯救患者生命。