顱底外科微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用

蘭青

·專家筆談·

顱底外科微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用

蘭青

顱底外科； 微創(chuàng)； 鎖孔手術(shù)

在微創(chuàng)理念的引領(lǐng)下，顱底外科微創(chuàng)技術(shù)有了很大發(fā)展，鎖孔手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)是其中的代表。樹立微創(chuàng)手術(shù)理念，掌握與時(shí)俱進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)，將為顱底外科手術(shù)帶來更好的療效。

一、顱底鎖孔手術(shù)

鎖孔手術(shù)是現(xiàn)代技術(shù)進(jìn)步及條件改善的結(jié)果?；仡櫼睃c(diǎn)開顱的情況發(fā)現(xiàn)，打開側(cè)裂后利用的有效空間僅有2 cm左右的范圍，操作空間局限在近顱底的小范圍之內(nèi)。既然如此，我們又為何要將時(shí)間和精力浪費(fèi)在耗時(shí)、費(fèi)力的大范圍開顱上呢？同樣，對三叉神經(jīng)痛或面肌痙攣，術(shù)者多采用小骨窗的方式進(jìn)行微血管減壓，可清晰顯露顱神經(jīng)從腦干端到出顱端的全長，既然有如此好的顯露空間，為何不將此術(shù)式應(yīng)用到后顱窩的腫瘤手術(shù)中呢？著名的神經(jīng)外科專家Sammi多年前在國際微創(chuàng)神經(jīng)外科大會上就認(rèn)為，2 cm左右直徑的顱孔，加上骨窗緣內(nèi)板的磨除，可作為顱底手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

1.顱底鎖孔手術(shù)適用性：顱底手術(shù)之所以復(fù)雜，關(guān)鍵在于其病灶位置較深，鎖孔手術(shù)適用于位置深在的病灶。通過一個(gè)微骨窗的鎖孔入路，到達(dá)深部結(jié)構(gòu)時(shí)，因“鎖孔”放大效應(yīng)可獲得一個(gè)理想的術(shù)區(qū)視野。顱內(nèi)越是深在的部位，顯微鏡下經(jīng)過一個(gè)小骨窗所取得的視野范圍越大，越有利于手術(shù)操作。通過手術(shù)顯微鏡視線角度的轉(zhuǎn)換，還可按需觀察到術(shù)野的各個(gè)方位[1]。在現(xiàn)有條件下，已可用較以往更小、更短、更直接、更精準(zhǔn)的入路方式進(jìn)行顱底手術(shù)。

眉弓鎖孔入路、翼點(diǎn)鎖孔入路、眶外側(cè)鎖孔入路、顳下鎖孔入路、乳突后鎖孔入路、枕下正中鎖孔入路等，無一不是僅保存了顱底部分的微創(chuàng)入路。通常采用4 cm的直切口，2.5 cm左右的小骨窗進(jìn)行手術(shù)。如顳下鎖孔入路雖然小，卻可顯露巖斜區(qū)、天幕緣、海綿竇側(cè)壁、三叉神經(jīng)節(jié)、視神經(jīng)后區(qū)的視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈窗和頸內(nèi)動(dòng)脈后窗、鞍上垂體柄、鞍背、頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段、后交通動(dòng)脈、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、基底動(dòng)脈頂部、橋腦前池、大腦后動(dòng)脈P2段、小腦上動(dòng)脈、中腦和腦橋上部的前、側(cè)面等大范圍的區(qū)域[2-3]。適用于治療頸內(nèi)動(dòng)脈后至內(nèi)聽道前方的巖斜區(qū)及鞍上區(qū)腫瘤。對Willis環(huán)后部動(dòng)脈瘤，顳下鎖孔入路也是一種良好的選擇，最適用于大腦后動(dòng)脈的P2段動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤，也可用于小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈的近端動(dòng)脈瘤。顳下鎖孔入路還可達(dá)海綿竇側(cè)壁，進(jìn)行大部分海綿竇的手術(shù)。

2.手術(shù)空間的釋放：顱底手術(shù)的最初手術(shù)設(shè)計(jì)不是如何處理病灶，而是如何在最小的腦牽拉暴露的條件下達(dá)到并顯露病灶。手術(shù)的體位及頭位擺放相當(dāng)重要，適當(dāng)?shù)臄[位可使腦部血液回流順暢，顱內(nèi)壓降低；使腦組織因重力關(guān)系自行傾離顱底，減少術(shù)區(qū)顯露時(shí)對其的牽拉。在使用脫水劑降顱壓的同時(shí)，打開腦池釋放腦脊液，進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓也是病灶處理前的必要步驟。對一些顱內(nèi)巨大占位性疾病，局部腦池已受壓消失，術(shù)中估計(jì)難以釋放腦脊液者，也可考慮術(shù)前行腰穿蛛網(wǎng)膜下腔置管，術(shù)中抽取腦脊液，降低顱內(nèi)壓[4]。

3.顱底巨大腫瘤鎖孔手術(shù)：對巨大腫瘤來說，常規(guī)手術(shù)時(shí)，因病灶周圍神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)眾多，通常采用分塊切除病灶的方法。因此，2.5 cm左右直徑的鎖孔骨窗完全可以滿足此類手術(shù)要求，且不會延長手術(shù)時(shí)間。此外，腫瘤本身分塊切除后的手術(shù)殘腔可提供一個(gè)全切腫瘤的通道，在瘤內(nèi)減壓以后，可使周邊腫瘤組織逐步游離進(jìn)入中心視野，最終予以全切。在顳下鎖孔入路時(shí)，磨除巖尖后可切開天幕處理后顱窩的部分病灶；乳突后鎖孔入路時(shí)磨除內(nèi)聽道后壁可切除內(nèi)聽道內(nèi)殘留腫瘤；經(jīng)眉弓或翼點(diǎn)鎖孔入路時(shí)，可磨除前床突或沿動(dòng)眼神經(jīng)走行切開海綿竇，進(jìn)行腫瘤切除。對跨前、中顱窩或中、后顱窩的巨大腫瘤，聯(lián)合鎖孔入路也不失為一種良好選擇，避免了單一入路下操作的復(fù)雜性。內(nèi)鏡的輔助也可使顯微鏡下的手術(shù)盲區(qū)得以清晰觀察，有利于腫瘤全切。

二、顱底內(nèi)鏡手術(shù)

1.顱底內(nèi)鏡手術(shù)適用性：神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)過近20年的發(fā)展，已經(jīng)成為顱底外科的一個(gè)重要組成部分。內(nèi)鏡顱底手術(shù)已由當(dāng)初的經(jīng)鼻垂體瘤手術(shù)，逐步擴(kuò)展到鞍上區(qū)、斜坡、前顱底，并向旁中線顱底腫瘤，如眶上裂眶尖區(qū)、鞍旁海綿竇區(qū)、麥?zhǔn)锨恢酗B底區(qū)、翼腭窩和顳下窩區(qū)、巖斜區(qū)、頸靜脈孔區(qū)等部位拓展[5-8]。以往難以企及的腦干腹側(cè)的海綿狀血管瘤，也在經(jīng)鼻內(nèi)鏡下得以成功切除[9-10]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)最大的并發(fā)癥在于術(shù)后腦脊液漏，一度發(fā)生率高達(dá)20.0%[11]，顱底缺損的完好重建至關(guān)重要[12]，近年的文獻(xiàn)報(bào)告腦脊液漏的發(fā)生率<3.0%[13-14]，尤其是對大的顱底缺損，帶蒂鼻中隔黏膜瓣的應(yīng)用大大減少了腦脊液漏的發(fā)生率。

2.鎖孔手術(shù)及內(nèi)鏡手術(shù)的選擇：鎖孔手術(shù)及內(nèi)鏡手術(shù)較常規(guī)開顱手術(shù)的優(yōu)越性已得到公認(rèn)，但對顱底病灶是選擇鎖孔手術(shù)還是內(nèi)鏡手術(shù)，這并無標(biāo)準(zhǔn)答案，需根據(jù)病灶特點(diǎn)及手術(shù)者技術(shù)進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)。大多情況下，鎖孔手術(shù)及內(nèi)鏡手術(shù)均能達(dá)到切除病灶的效果，但并非能做就是最好的方法。對病人個(gè)體采用最適合的手術(shù)入路及方法將取得比單一固定模式更為有效的結(jié)果。Linsler 等[15]通過對二種技術(shù)在鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行比較，對腫瘤位于中線部位且局限于二側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈之間、向上壓迫視交叉者采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)；對較大的、向側(cè)方生長及包繞血管的腫瘤采用經(jīng)顱鎖孔手術(shù)，在必要時(shí)使用內(nèi)鏡進(jìn)行輔助。結(jié)果表明，二種技術(shù)切除腫瘤程度、視力恢復(fù)程度及對內(nèi)分泌功能影響無明顯差異。鎖孔入路雖小，但仍需牽拉額葉，可能會打開額竇、對視交叉進(jìn)行分離操作，對前顱底的腫瘤供血?jiǎng)用}處理較晚。內(nèi)鏡手術(shù)可克服上述缺點(diǎn)，但存在鼻腔內(nèi)操作、嗅覺喪失、腦脊液漏等及側(cè)方顯露不足的缺點(diǎn)。大多數(shù)學(xué)者也按照上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行不同手術(shù)入路的選擇。對直徑>3 cm的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、向上及外側(cè)生長超過視神經(jīng)的鞍區(qū)腦膜瘤，不推薦經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)[16-17]。

在手術(shù)術(shù)式選擇上遵循從簡、從熟原則，在同樣能取得滿意效果的情況下，采用簡單、熟悉的術(shù)式是最好的選擇。同時(shí)需認(rèn)識到對腦組織及相關(guān)結(jié)構(gòu)不顯露即是最好的保護(hù)。術(shù)式的選擇也與手術(shù)的技術(shù)水平密切相關(guān)，在二種術(shù)式均能有效掌握的前提下，才有可能進(jìn)行對比選擇。二種技術(shù)的融合及有效選擇可為病人帶來最為有益的治療方案[18-23]。有學(xué)者建議，對鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤在經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)基礎(chǔ)上，必要時(shí)結(jié)合經(jīng)顱鎖孔手術(shù)，在聯(lián)合入路下減少內(nèi)鏡顱底入路時(shí)的過大破壞。如手術(shù)入路側(cè)別不用選擇的話，通常采用左側(cè)眉弓鎖孔入路，頭部右偏20度，進(jìn)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)不用改變頭位，術(shù)者可在病人右側(cè)旁進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)，也可二組手術(shù)者在二端同時(shí)操作[24]。經(jīng)顱鎖孔手術(shù)的致殘率并不比經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)高，對腦組織的輕微牽拉，很少會引起不良后果，也不應(yīng)成為該術(shù)式的主要爭論點(diǎn)。內(nèi)鏡手術(shù)同樣可以在鎖孔入路下經(jīng)顱進(jìn)行[25-26]。

三、3D打印顱底病灶實(shí)體模型的臨床應(yīng)用

現(xiàn)代信息技術(shù)使顱腦結(jié)構(gòu)的計(jì)算機(jī)三維重建成為可能，可在計(jì)算機(jī)環(huán)境下對其進(jìn)行處理、操作和分析，也可在計(jì)算機(jī)的虛擬現(xiàn)實(shí)模型中進(jìn)行復(fù)雜病變的模擬手術(shù)。但在此虛擬模型上缺乏有效的實(shí)體觀感，難以提供有效的手術(shù)操作方法，也缺乏立體綜合分析能力，模擬手術(shù)效果還差強(qiáng)人意。

1.3D打印顱底病變實(shí)體模型臨床意義：顱底手術(shù)復(fù)雜且高風(fēng)險(xiǎn)，如能在顱底病變實(shí)體模型上進(jìn)行模擬手術(shù)將大大提高手術(shù)效果。3D打印技術(shù)的發(fā)展為顱腦病灶實(shí)體模型的建立提供了基礎(chǔ)。通過3D打印機(jī)逐層打印的方式，可將顱腦組織影像的虛擬可視化模型進(jìn)行實(shí)體化打印，建立可直觀立體觀察、可進(jìn)行實(shí)際手術(shù)操作的顱腦病變實(shí)體模型，有助于術(shù)前手術(shù)入路選擇、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避、模擬手術(shù)的開展，并有望替代尸頭標(biāo)本的解剖研究。動(dòng)脈瘤顱腦模型可直觀體現(xiàn)動(dòng)脈瘤與周邊組織關(guān)系，可在模擬手術(shù)中，選擇最佳的手術(shù)入路，并探討前床突磨除的必要性及對側(cè)入路的可行性；在顱腦腫瘤實(shí)體模型上，不僅能立體觀察腫瘤周邊神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)，還可以將顱骨以透明樹脂進(jìn)行打印，透過巖骨觀看破壞了巖骨的腫瘤在巖骨內(nèi)部與頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段的空間關(guān)系；可將手術(shù)中無法識別的錐體束、視輻射、功能區(qū)等在實(shí)體模型中打印出來，從而在術(shù)前設(shè)計(jì)中排除在手術(shù)通道之外；還可對顱內(nèi)巨大腫瘤設(shè)計(jì)聯(lián)合鎖孔入路，避開功能區(qū)進(jìn)行腫瘤全切除。顱腦實(shí)體模型提供的這些幫助，極大地提高了手術(shù)的安全性[27-29]。

2.3D打印顱底病變實(shí)體模型臨床應(yīng)用實(shí)例：在1例左側(cè)巖斜區(qū)腫瘤手術(shù)前，根據(jù)其影像學(xué)資料(圖1)利用3D打印技術(shù)建立了病人的顱腦病灶實(shí)體模型(圖2)。該巖斜區(qū)腫瘤跨中、后顱窩生長，同時(shí)累及海綿竇，緊貼腦干，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。為一期切除腫瘤，采用顳下鎖孔入路最為適合，但術(shù)中需切開天幕，并磨除部分巖骨尖，以顯露后顱窩部分腫瘤。通過3D打印模型模擬手術(shù)，可以驗(yàn)證顳下鎖孔入路全切腫瘤的可行性，明確巖骨尖需要磨除的部位及范圍，提高術(shù)中對腫瘤鄰近血管的保護(hù)技術(shù)(圖3)。模擬手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)多，使用激光刀進(jìn)行腫瘤切除，使用電鉆進(jìn)行巖骨尖磨除。通過模擬手術(shù)，確定了頭位下傾的最佳角度，以最少的顳底牽拉，到達(dá)天幕緣。在磨除巖骨尖前，感覺腫瘤已基本切除，直視下無腫瘤殘留，但下方觀察發(fā)現(xiàn)仍有少量腫瘤被巖骨阻擋在視線之外，僅需磨除少量巖骨尖骨質(zhì)即可全切腫瘤。腫瘤與大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈均有粘連，與海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈緊鄰，從模擬手術(shù)中體會到在腫瘤切除到某個(gè)程度時(shí)，需注意對鄰近血管的保護(hù)，同時(shí)進(jìn)行了將血管與粘連腫瘤間的分離，并在粘連緊密時(shí)利用激光刀汽化腫瘤并良好保留血管。

A～C：術(shù)前；D～F：術(shù)后

圖1左側(cè)巖斜區(qū)跨中、后顱窩三叉神經(jīng)鞘瘤手術(shù)前后MRI

A、B：分塊切除腫瘤；C、D：磨除巖尖；E、F：切除海綿竇處腫瘤

手術(shù)采用左側(cè)顳下鎖孔入路，見小腦幕隆起變薄，切開小腦幕顯露腫瘤組織，腫瘤質(zhì)地中等，血供較豐富，與周圍組織有明確邊界。以磨鉆磨除巖骨尖骨質(zhì)約10 mm×5 mm×3 mm，以CUSA、激光刀及雙極電凝分塊切除腫瘤組織共5 cm×3.5 cm×3 cm；腫瘤部分長入海綿竇內(nèi)，予以切除，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段保護(hù)良好。腫瘤起源于三叉神經(jīng)中段，起源處質(zhì)硬，向內(nèi)側(cè)明顯推壓腦干；予分離后完整切除腫瘤組織，三叉神經(jīng)保留完好。巖骨尖磨除處骨蠟涂擦后，取左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)脂肪、筋膜及肌肉組織修補(bǔ)，生物膠固定。術(shù)后1天左側(cè)眼球外展較右側(cè)稍差，左側(cè)角膜反射遲鈍，口角稍有左偏，伸舌左偏。腫瘤病理診斷為神經(jīng)鞘瘤，術(shù)后第2天復(fù)查MR示腫瘤切除完全(圖1)。6個(gè)月后隨訪，上述病癥均已消失，無不適主訴。

該例巖斜區(qū)神經(jīng)鞘瘤經(jīng)顳下鎖孔入路全切除的過程充分體現(xiàn)了術(shù)前詳盡設(shè)計(jì)及顱腦實(shí)體模型模擬手術(shù)的意義，也驗(yàn)證了顱底腫瘤鎖孔手術(shù)的可行性及良好治療效果。

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2017-08-01)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.002

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