膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨置換對骨關(guān)節(jié)炎患者預(yù)后及生存率的影響

王大城，巫洪波，郭漢明

(惠州市中心人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，廣東惠州516001)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨置換對骨關(guān)節(jié)炎患者預(yù)后及生存率的影響

王大城，巫洪波，郭漢明

(惠州市中心人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，廣東惠州516001)

目的探討膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨置換對骨關(guān)節(jié)炎患者預(yù)后及生存率的影響。方法回顧性分析2012年1月至2014年4月我院收治的120例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者(共120膝)的臨床資料，其中術(shù)中置換髕骨(觀察組)或不置換髕骨(對照組)者各60例。術(shù)后隨訪2年，采用KSS膝評分與功能評分、髕骨評分(PS)、疼痛視覺模擬評分(VAS)評價(jià)并比較兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能，應(yīng)用生存曲線比較兩組患者的生存率。結(jié)果兩組患者術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年的KSS膝評分、KSS功能評分、PS評分均明顯高于術(shù)前，而VAS評分低于術(shù)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；同時(shí)，觀察組術(shù)后6個(gè)月、1年的KSS功能評分分別為(80.4±13.8)分、(88.4±6.1)分、PS評分分別為(19.6±4.6)分、(24.9±4.2)分，明顯高于對照組的(67.6±11.2)分、(76.3±12.4)分和(17.1±3.3)分、(18.5±2.2)分，而VAS評分[(3.3±1.1)分、(2.4±0.9)分]低于對照組[(4.3±1.3)分、(3.5±1.1)分]，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后2年兩組患者的髕骨傾斜角、髕骨適合角、脛骨角、髕韌帶比值及生存率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中置換髕骨可明顯提高患者膝關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，而對2年生存率無明顯影響。

髕骨；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；生存率；功能

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是中老年患者常見的膝關(guān)節(jié)病變，由于軟骨退變呈不可逆性，因此一旦軟骨剝脫后必將使骨關(guān)節(jié)炎癥狀逐漸加重，嚴(yán)重者出現(xiàn)畸形。以往采用促軟骨生長藥物及止痛藥物等保守治療僅能緩解患者癥狀，延緩?fù)俗冞M(jìn)程。而膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)也僅可對早期軟骨剝脫患者起到一定的療效，對中晚期患者療效不佳。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是治療中晚期膝關(guān)節(jié)OA的唯一方法，在TKA術(shù)中是否同時(shí)行髕骨置換是學(xué)界的爭議點(diǎn)之一[1]。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中行髕骨置換有導(dǎo)致假體松動(dòng)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、髕骨離位等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]。也有學(xué)者認(rèn)為單純表面置換而不置換髕骨將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)力學(xué)改變，影響康復(fù)質(zhì)量[3-4]。為了比較髕骨置換與否對TKA患者預(yù)后和生存率的影響，本文回顧性分析了分別采用兩種術(shù)式治療的關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2012年1月至2014年4月在我院收治的120膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者(共120膝)的臨床資料，其中術(shù)中置換髕骨(觀察組)和不置換髕骨(對照組)各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會骨科分會關(guān)于膝關(guān)節(jié)OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②Ahlb?ck分級為Ⅰ～Ⅲ級，單側(cè)OA；③保守治療效果不佳；④患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形大于15°；②已行髕骨切除術(shù)患者；③近期有感染史者；④其他原因?qū)е虏荒軈⑴c研究和隨訪者。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法患者取仰臥位，硬膜外麻醉生效后，上止血帶，常規(guī)消毒、鋪單，無菌布局。手術(shù)由同一組醫(yī)生進(jìn)行，術(shù)中采用美國捷邁公司生產(chǎn)的Scorpio假體。取膝正中切口，切開皮膚。對照組術(shù)中不置換髕骨，將髕骨向外側(cè)翻開，暴露并清理關(guān)節(jié)腔，切除增生滑膜、半月板、交叉韌帶及部分髕下脂肪墊。安裝定位器，股骨遠(yuǎn)端行髓內(nèi)定位，外翻5°～7°截骨；脛骨近端行髓外定位，后傾4°～7°截骨。對骨贅及游離體進(jìn)行清除，選擇性松解關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶等軟組織，平衡屈伸間隙，安裝試模后將關(guān)節(jié)復(fù)位，檢查下肢力線、伸屈間隙、軟組織平衡情況，滿意后安裝股骨和脛骨骨水泥假體，測量髕骨厚度，保證置換后與原厚度相差＜2 mm，同時(shí)根據(jù)髕骨有無脫位傾向及運(yùn)動(dòng)軌跡決定是否行髕骨支持帶松解。行髕骨成形術(shù)，將髕骨周圍碎骨片及軟組織清除，修復(fù)關(guān)節(jié)面達(dá)到能夠與股骨假體面相匹配，并采用電刀將髕骨周圍軟組織去神經(jīng)化。觀察組術(shù)中置換髕骨，同時(shí)行膝關(guān)節(jié)表面置換，采用聚乙烯三柱髕骨組件骨水泥固定。髕骨截骨之前先對其進(jìn)行測量，在保留髕前脂肪墊的基礎(chǔ)上，確保截骨平面平行于髕骨前面，減少假體對外側(cè)關(guān)節(jié)面的切割，同時(shí)保持內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面的厚度一致。至少保留原有髕骨厚度約12 mm，安裝骨水泥假體，最后測量厚度，與原髕骨厚度相差＜2 cm，微調(diào)后縫合傷口。術(shù)后兩組均常規(guī)行抗凝、消腫、止痛、補(bǔ)液抗炎等治療，術(shù)后1 d開始鼓勵(lì)患者進(jìn)行肌肉和膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2 d下地。

1.3 術(shù)后隨訪與評價(jià)術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年進(jìn)行分次隨訪，攝正側(cè)位膝關(guān)節(jié)X線片，并采用美國膝關(guān)節(jié)學(xué)會評分系統(tǒng)(KSS)膝評分與功能評分[6]、髕骨評分(PS)對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)；采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評定膝前痛，其中0分為無痛，10分為劇痛；對患者生存率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，描繪成生存曲線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所得數(shù)據(jù)均輸入SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)功能和膝前痛比較采用重復(fù)測量的方差分析，兩組間計(jì)量資料比較采用完全t檢驗(yàn)。生存率曲線比較采用Log-rank檢驗(yàn)，均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能評分及VAS評分比較兩組患者術(shù)后6周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年和2年的KSS膝評分、KSS功能評分、PS評分明顯高于術(shù)前，VAS評分低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)后6個(gè)月、1年和2年的KSS功能評分、PS評分均高于對照組，VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組KSS膝評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后2年影像學(xué)指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后2年的髕骨傾斜角、髕骨適合角、脛骨角、髕韌帶比值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

2.3 兩組患者的2年生存率比較繪制患者術(shù)后2年生存率曲線，每個(gè)觀測時(shí)間點(diǎn)為2個(gè)月，術(shù)后20個(gè)月隨訪顯示：觀察組患者生存率為3.00%，對照組患者生存率為10%，經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)，兩組患者術(shù)后2年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.056，P=0.124)，見圖1。

2.4 典型圖示圖2為髕骨置換組患者，女，72歲，診斷為左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，術(shù)前X片示左膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄，輕度膝內(nèi)翻畸形；行TKA術(shù)，術(shù)中行髕骨表面置換，術(shù)后X片示：關(guān)節(jié)間隙與力線正常。圖3為非髕骨置換組患者，女，68歲，診斷為右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，術(shù)前X片示右膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄，輕度膝內(nèi)翻畸形；行TKA術(shù)，術(shù)中未行髕骨表面置換，術(shù)后X片示：關(guān)節(jié)間隙與力線正常。

圖1 兩組患者2年生存率曲線比

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和膝前痛比較(x-±s)

表3 兩組患者術(shù)后2年影像學(xué)指標(biāo)比較(x-±s)

圖2 觀察組患者，女，72歲，左膝骨關(guān)節(jié)炎X線片

圖3 對照組患者，女，67歲，右膝骨關(guān)節(jié)炎X線片

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療膝關(guān)節(jié)OA的金標(biāo)準(zhǔn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中對髕骨的處理十分重要，是否常規(guī)置換髕骨、選擇性髕骨置換是學(xué)術(shù)界爭論的焦點(diǎn)之一。有研究認(rèn)為TKA術(shù)中置換或不置換髕骨具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)[7]，術(shù)中行髕骨置換可使髕骨生理與解剖關(guān)系更趨于正常，力學(xué)性能更好。缺點(diǎn)是雖然術(shù)中同步置換髕骨，但人工髕骨假體與正常髕骨形狀有所不同，因此置換后的人工髕股關(guān)節(jié)面生物力學(xué)與原來有所區(qū)別，同時(shí)髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡與原來相比也偏離了原始軌道，此外髕骨金屬假體與軟骨之間容易產(chǎn)生摩擦、松動(dòng)以及異物反應(yīng)，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退變加重且關(guān)節(jié)腔壓力升高，部分患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙甚至畸形的情況，需要行二次翻修術(shù)。術(shù)中不置換髕骨而采用自身髕骨具有更好的解剖形狀和運(yùn)動(dòng)軌跡，術(shù)后髕骨骨折、脫位、軟骨壞死等并發(fā)癥明顯減少。同時(shí)術(shù)中行髕骨去神經(jīng)化并休整關(guān)節(jié)面，雖然不能完全達(dá)到解剖對合的效果，但仍可一定程度上降低術(shù)后髕前疼痛的發(fā)生率。

本研究結(jié)果提示，對照組和觀察組患者均行不同方式的TKA術(shù)，術(shù)后KSS膝關(guān)節(jié)評分，KSS功能評分和PS評分均較術(shù)前均明顯改善，說明兩種方法均可明顯改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)后隨訪兩組KSS評分主要區(qū)別在于術(shù)后6個(gè)月之后，6個(gè)月之前的隨訪中兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，初步提示髕骨置換的優(yōu)越性主要體現(xiàn)在對患者中遠(yuǎn)期的膝功能的改變中，這可能與患者早期具有心理障礙而不敢活動(dòng)有一定關(guān)系，因此未體現(xiàn)出差異且評分相對較低。張國寧等[8]對髕骨置換患者進(jìn)行為期5年的隨訪，結(jié)果顯示置換髕骨患者術(shù)后5年膝關(guān)節(jié)功能評分明顯高于未行髕骨置換患者，與本研究結(jié)果相符。膝前疼痛在不良反應(yīng)中占據(jù)較大的比例，也是導(dǎo)致患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能下降的主要原因，給患者生活質(zhì)量帶來極大的負(fù)面影響[9]。He等[10]研究發(fā)現(xiàn)無論術(shù)中置換髕骨或不置換髕骨，膝關(guān)節(jié)疼痛都會在一定數(shù)量的患者中存在，因此他認(rèn)為這是一個(gè)普遍現(xiàn)象。在本研究中觀察組和對照組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的VAS評分均低于術(shù)前，同時(shí)觀察組患者在術(shù)后不同時(shí)間的隨訪中VAS評分均低于對照組，這也說明雖然髕骨置換仍不能完全緩解膝前疼痛，但其好轉(zhuǎn)程度明顯好于非髕骨置換，這與吳偉東等[11]研究一致，且他們通過隨訪一定量的患者發(fā)現(xiàn)，兩者疼痛率呈(1:1.5)～(1:2)的關(guān)系。導(dǎo)致TKA術(shù)后膝前疼痛的原因很多，手術(shù)技術(shù)、軟組織疾病(如肌腱粘連、神經(jīng)纖維瘤和其他軟組織疾病)等是導(dǎo)致術(shù)后膝前疼痛的重要原因，此外交感神經(jīng)營養(yǎng)不良也與膝前疼痛有一定關(guān)系，但具體機(jī)制尚待深入研究[12-13]。本研究在術(shù)后定期對患者進(jìn)行X線檢查，并對髕骨傾斜角、髕骨適合角、脛骨角以及髕韌帶比值進(jìn)行測量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組均在正常范圍內(nèi)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但這并不表示術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率和疼痛的嚴(yán)重程度與髕骨不穩(wěn)之間沒有相關(guān)性，仍需要進(jìn)一步研究[14]。此外本研究結(jié)果顯示無論TKA術(shù)中是否行髕骨置換，術(shù)后韌帶松弛、軟組織、關(guān)節(jié)畸形和異常髕骨軌跡均較術(shù)前明顯矯正[15]。Pavlou等[16]研究表明，髕骨錯(cuò)位與內(nèi)部及外部韌帶在內(nèi)的許多因素有關(guān)，無法平衡軟組織與脛骨及股骨的旋轉(zhuǎn)張力程度。從生存率曲線來看，兩組2年內(nèi)各有3例患者死亡，但死亡原因與手術(shù)無明顯相關(guān)性，說明無論術(shù)中是否行置換髕骨均不對患者生存率產(chǎn)生影響，但這也可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)，下一步將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心觀察。

綜上所述，髕骨置換對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中患者膝關(guān)節(jié)功能和髕骨功能的恢復(fù)起到一定的改善作用，且能夠減少術(shù)后膝前痛的發(fā)生率以及疼痛情況，可以提高患者的生活質(zhì)量。但由于本研究樣本量較少，且隨訪時(shí)間較短，髕骨置換與否對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者長期膝關(guān)節(jié)功能的影響仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

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Effect of patellar replacement on the prognosis and survival rate of patients with osteoarthritis in knee replacement.

WANG Da-cheng,WU Hong-bo,GUO Han-ming.Department of Joint Surgery,Huizhou Central People'sHospital,Huizhou 516001,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of patellar replacement on the prognosis and survival rate of patients with osteoarthritis in knee arthroplasty.MethodsThe clinical data of 120 cases of knee osteoarthritis patients(120 knees)who admitted to our hospital from January 2012 to April 2014 were retrospectively analyzed,including 60 cases of intraoperative replacement of the patella(the observation group)and 60 cases of no replacement of the patella(the control group).The patients were followed up for 2 years,and the knee function of the two groups was evaluated by Knee Society knee score(KSS)and functional score,patella score(PS)and pain visual analogue scale(VAS),and the survival rates of the two groups were compared by using survival curves.ResultsThe KSS knee score,KSS function score and PS score of the two groups after 6 weeks,3 months,6 months and 1 year were significantly higher than those before the operation.However,the VAS score was significantly lower than that of the two groups(P＜0.05).The KSSfunction score and PS score of the observation group after 6 months and 1 year were(80.4±13.8)and(88.4±6.1),(19.6±4.6)and(24.9±4.2),respectively,which were significantly higher than(67.6±11.2)and(76.3±12.4),(17.1±3.3)and(18.5±2.2)of the control group.However,the VAS scores of the observation group were(3.3±1.1)and(2.4±0.9),which were significantly lower than(4.3±1.3)and(3.5±1.1)of the control group(P＜0.05).There was no significant difference after two years between the two groups in the patellar tilt angle,patellar angle,tibial angle,patellar ligament ratio and survival rate(P＞0.05).ConclusionReplacement of patella in total knee arthroplasty can significantly improve the function of knee joint,reduce pain,which has no significant effect on 2-year survival rate.

Patella;Total knee arthroplasty;Survival rate;Function

R687.4

A

1003—6350（2017）18—2969—05

2017-03-04)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.013

廣東省惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號：2011Y024)

王大城。E-mail：1592224842@qq.com