下肢深靜脈血栓的護理研究進展

樂季暖++祁華

摘要：下肢深靜脈血栓的形成是一種血管外科常見的多發(fā)疾病，其發(fā)病率有逐年增加的趨勢，老年人、手術(shù)后、機體損傷后、惡性腫瘤及長期臥床患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的風險明顯增加，該疾病患者一旦發(fā)生出血、肺栓塞等并發(fā)癥，后果嚴重，甚至危及生命。由于患有下肢深靜脈血栓患者活動多數(shù)受到限制，因此對其治療和護理的工作非常復雜，是血管外科臨床護理的重要部分之一。本文主要從下肢深靜脈血栓的發(fā)病機制、發(fā)病率、病理生理及臨床表現(xiàn)幾方面入手，對下肢深靜脈血栓形成在護理及其預防進行綜述，望對今后臨床護理工作有指導意義。

關(guān)鍵詞：下肢深靜脈血栓；血管外科；發(fā)病率；發(fā)病機制；預防；護理

中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）19-0039-04

深靜脈血栓（Deep vein thrombosis，DVT）主要由于患者的血液在深靜脈腔內(nèi)發(fā)生異常的凝結(jié)，導致靜脈官腔發(fā)生阻塞以及其血流回流發(fā)生障礙?；加写思膊≥^輕的患者一般其下肢會疼痛以及腫脹，較重患者則其下肢發(fā)生壞疽，甚至并發(fā)肺栓塞（PE），嚴重危及患者生命。因此，對此類患者進行規(guī)范的診療、護理并提供積極的預防性治療，能有效減少DVT形成造成的危害。本文就DVT形成原因入手，對其護理及預防進行綜述。

1 DVT發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)

1.1發(fā)病機制

深靜脈血栓主要由于患者的血液在深靜脈腔內(nèi)發(fā)生異常的凝結(jié)，導致靜脈管腔發(fā)生阻塞以及其血流回流發(fā)生障礙[1-3]，該病屬于血管外科的一種常見疾病，多發(fā)生于患者下肢，且患者群大都為高齡、肥胖以及產(chǎn)后、惡性腫瘤等[4-5]。對手術(shù)患者來說，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率與手術(shù)持續(xù)時間呈正比，1～2 h的發(fā)生率為10%～20%，2～3 h的發(fā)生率約為40%[6]?；加写思膊≌呷绮l(fā)肺栓塞，則會危及患者生命[7]。靜脈血栓形成主要有以下三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)[8]。這三個因素并不是單獨就能發(fā)揮作用的，它們互相組合、互相作用最終導致靜脈血栓形成。

靜脈淤血是血栓形成的基礎(chǔ)。當靜脈損傷后，血管內(nèi)皮即招到損傷，進一步導致內(nèi)皮功能紊亂，這就轉(zhuǎn)化為血栓前狀態(tài)；凝血酶的激活導致血流出現(xiàn)異常，并通過內(nèi)源性和組織因子途徑激活一系列酶原的凝血過程，而抗凝血酶與血栓調(diào)節(jié)蛋白-蛋白C系統(tǒng)先后被抑制，致使凝血和纖溶失衡或者 被激活的凝血狀態(tài)超過了抗凝血功能，導致血栓前狀態(tài)，從而引發(fā)血栓形成[9]。DVT形成之后，遠端血液回流受阻，遠端靜脈壓力逐漸增高，導致細小靜脈及毛細血管淤血，毛細血管滲透壓增高，血管內(nèi)皮細胞缺氧，從而滲透性增加，血管內(nèi)液體外滲移至組織間隙，造成肢體腫脹。另外，DVT形成過程中，也會引起靜脈本身以及周圍組織的炎癥反應(yīng)，從而使血栓遠端靜脈壓快速升高，靜脈驟然擴張，這些病理生理的變化，都會使患者感到不同程度的疼痛。

1.2臨床表現(xiàn)

1.2.1癥狀 一側(cè)肢體的突然腫脹是本疾病最常見的臨床癥狀。此類患者還會感覺局部疼痛，行走時疼痛感加劇，有些病情較輕的患者，僅偶爾感覺一側(cè)肢體沉重，站立時癥狀加重。血栓遠端的皮膚也可因為靜脈淤血而呈青紫色，局部皮溫降低。DVT后期，由于血栓機化、靜脈功能不全，可導致淺靜脈曲張、色素沉著、局部潰瘍形成。

1.2.2體征 體檢有以下幾個特征：①腫脹：由于深靜脈血栓常導致患側(cè)肢體腫脹，所以評價腫脹的發(fā)展程度對確診此病具有較高的價值。護理人員可以每天用卷帶尺來精確測量患肢的粗細，并與健側(cè)下肢對比，單純依靠肉眼觀察是不可靠而且不科學的。②壓痛：靜脈血栓部位常有壓痛。因此，體檢時應(yīng)檢查下肢的小腿肌肉、內(nèi)收肌管、腘窩和腹股溝下方股靜脈等部位是否存在壓痛點。③Homans征：也稱為直腿伸踝實驗。具體做法是檢查時囑咐患者伸直下肢，將踝關(guān)節(jié)向背側(cè)急劇彎曲時，能引起小腿肌肉深部疼痛。這是由于腓腸肌及比目魚肌被動拉長，刺激小腿肌肉內(nèi)已經(jīng)形成血栓的靜脈而引起。所以小腿深靜脈血栓的患者，Homans征常為陽性。④淺靜脈曲張：深靜脈血栓形成，局部血液回流受阻，可逐漸引起淺靜脈壓升高，發(fā)病數(shù)周后可見淺靜脈曲張。

2 護理措施

2.1治療中的護理

2.1.1飲食生活護理 良好的生活或治療環(huán)境有利于患者的氣血運行及疾病康復，故病室或臥室應(yīng)安靜、整潔、無刺激性異味，使患者保持良好的精神狀態(tài)。誘發(fā)深靜脈血栓的重要因素是血黏度增高。故此病患者飲食應(yīng)以清淡為主，易于消化；同時因給予高蛋白、高熱量、高纖維素、低脂食品，叮囑患者多飲水，降低血粘度，增加血流速度。禁止患者食用辛辣食物，告誡患者戒煙防止尼古丁刺激靜脈，導致靜脈收縮影響血流；養(yǎng)成良好的大便習慣，保持大便通暢，避免便秘引起腹壓增高影響下肢回流?；謴推诘幕颊?，應(yīng)堅持藥物治療與物理治療相結(jié)合，叮囑其定時下床進行適當?shù)腻憻?，以增加腿部肌肉收縮，加速靜脈回流，預防新的血栓形成。

2.1.2患肢護理

2.1.2.1早期患者以臥床休息為主 患肢需要保暖，抬高30°左右，使其略高于心臟水平，這樣可以便于靜脈回流，當肢體感覺不適可輕微適當更換體位，這樣在一定程度上可以減輕水腫現(xiàn)象，緩解疼痛[10]。床上活動時幅度過大，或者為減輕疼痛對患肢進行按摩，都極容易引起血栓脫落，血栓順血液回流至肺循環(huán)，引發(fā)肺栓塞，應(yīng)叮囑患者避免此類動作。對于一些病情比較嚴重的患者，如下肢大面積水腫，這時需要注意對患肢進行保護，防止擠壓、碰撞、或熱敷，避免皮膚損傷而引起感染，同時可對患者皮膚適時進行清潔。室溫應(yīng)保持在 20～22 ℃左右，以保證患肢冷暖程度，有利于緩解血管痙攣 ，促進側(cè)支循環(huán)建立，減輕疼痛及促進炎癥的吸收。

2.1.2.2深靜脈血栓靜脈內(nèi)取栓術(shù)后護理 靜脈內(nèi)取栓一般適用于下肢深靜脈血栓形成不超過48 h者，主要采用球囊導管取栓術(shù)。對于此類患者術(shù)后回病室即給予下肢抬高，穿刺點用彈力繃帶加壓包扎，穿刺側(cè)肢體下肢伸直并制動12 h。同時觀察穿刺點情況，如有無出血及血腫。密切觀察遠端動脈搏動情況及局部皮膚顏色、溫度以防止包扎過緊導致皮膚壞死。endprint

2.1.2.3恢復期的患者的護理 護士及家屬應(yīng)鼓勵其下床活動并適當進行輔助，以促進血液回流，下床時間初時不能太久，因循序漸進。彈力襪或用彈力繃帶的使用對患者病情的恢復有幫助，護士應(yīng)教會患者使用方法。養(yǎng)成良好的排便習慣，保持大便通暢，避免便秘引起腹壓增高影響下肢回流；多飲水，降低血粘度，同時給予活血化瘀、消腫止痛的中藥外敷，以促進側(cè)支循環(huán)的建立，減輕腫脹及疼痛感。

2.1.2.4對于患肢腫脹情況的改變 醫(yī)護人員可在同一平面測量雙下肢周長來進行對照比較。具體方法，患者取仰臥位，用皮尺測量，以髕骨上緣10 cm點以上來測量大腿周長，小腿周長則以脛骨粗隆10 cm點上緣來測量，2次/d做好記錄，同時應(yīng)觀察患肢皮膚顏色、溫度，還應(yīng)注意足背動脈博動情況[11]。對于患肢疼痛情況，應(yīng)認真記錄疼痛的部位、程度和游走方向。觸摸肢體足背動脈的搏動情況，指壓毛細血管的充盈度，如按壓部位的膚色在15 s內(nèi)轉(zhuǎn)紅，說明該部位側(cè)支循環(huán)已有改善。腫消散的主要成分是芒硝和冰片，該藥物能夠改變皮膚通透性，迅速吸收組織間液，減輕肢體張力，促進側(cè)支循環(huán)的開放，改善血液循環(huán)，達到肢體消腫的目的，對于腫脹明顯的患者可使用此藥。

2.1.3心理護理 下肢深靜脈血栓的患者經(jīng)常表現(xiàn)為下肢劇烈疼痛、腫脹，易產(chǎn)生緊張、恐懼和焦慮心理，而患者的不良情緒往往直接影響疾病發(fā)生和轉(zhuǎn)變[12]，因此對患者進行心理護理及輔導也極其重要。護士應(yīng)和患者進行充分溝通，告知患者本病相關(guān)知識、治療方案目的及預后情況，對患者講解被治愈的病例，以消除其不良心理，讓其更加積極接受和配合醫(yī)生治療?？梢越探o患者使用分散注意力或自我暗示等方法來減輕疼痛[13-14]。同時，護士應(yīng)關(guān)心和體貼患者，耐心傾聽患者的訴說，向患者分析情緒不良的危害，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，且需要與患者家屬進行良好的溝通，給予患者情感以及生活上的支持，以利于患者疾病的康復。

2.1.4中醫(yī)護理 傳統(tǒng)中醫(yī)學認為，下肢深靜脈血栓形成發(fā)病機制為機體血脈經(jīng)絡(luò)受濕熱之氣入侵，致氣血運行受阻，產(chǎn)生淤血，長此以往，損傷血管及血管壁，將之歸為“脈痹”范疇。中醫(yī)運用于下肢深靜脈血栓形成患者的有效護理中，除一般性的心理護理、飲食護理之外，可通過對中醫(yī)理論研究，采取肺栓塞護理措施。采用特殊的中醫(yī)按摩手法對患者患肢進行按摩護理，促進下肢血液循環(huán)，讓患者自身新鮮血液將病灶帶走，達到促進治療治療效果的目的。利用中醫(yī)對下肢深靜脈血栓形成患者進行護理，具有安全性高，積極促進治療效果，患使治療依從性得到良好提升的作用[15]。

2.2并發(fā)癥的護理

2.2.1抗凝溶栓治療的護理 目前深靜脈栓塞的標準治療方案是應(yīng)用肝素后改用口服抗凝劑3～6個月的抗凝療法。肝素用靜脈滴注，一般使用5 d，可減少深靜脈血栓的復發(fā)率。用藥前需要了解患者有無出血性疾病，用藥時注意肝素滴入速度不能過快。在抗凝溶栓期間，要密切觀察患者有無出血傾向，如穿刺點、鼻腔等有無出血，消化道有無出血征象如無黑便、咖啡樣或血性嘔吐物，顱內(nèi)有無出血征象如無意識模糊、偏癱失語等。每日需定時測量凝血酶源時間，如測量結(jié)果有異常變化，應(yīng)及時通知醫(yī)生作相應(yīng)處理，調(diào)整用藥。此外，還需注意觀察下肢疼痛情況，如疼痛的部位、程度和范圍，并做好記錄。同時要注意患肢皮膚的顏色、溫度等變化來適當調(diào)整止血帶的松緊，如皮膚溫度降低、皮膚變青，則說明血供受影響，應(yīng)減輕止血帶壓力。為了減少繃帶對皮膚的刺激，可以在止血帶著力點纏繞一圈棉花或棉墊。

2.2.2出血的護理 出血是下肢深靜脈栓塞最常見的并發(fā)癥。護理上應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，用藥劑量準確，在醫(yī)生指導下根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量和滴速。密切觀察患者基礎(chǔ)體征的變化，如呼吸、血壓、脈搏等，嚴密注意患者有無出血、滲血及出血傾向。定時檢查尿常規(guī)、大便隱血試驗及出血凝血時間并準確記錄凝血酶原時間[16]。每次用藥后都應(yīng)在記錄單上記錄用藥時間、藥名、劑量、給藥途徑及實驗室檢查結(jié)果，并簽名。所有護理操作務(wù)必動作輕柔，防止機械性損傷[17]。

2.2.3肺栓塞的護理 肺栓塞是深靜脈血栓最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為20%左右[18]，一般發(fā)生在長期臥床后開始下床活動時，活動時動作幅度過大，不恰當?shù)陌茨?、擠壓或者過度屏氣等動作均可導致血栓脫落經(jīng)靜脈回流至肺循環(huán)引起肺栓塞。為了預防肺栓塞的出現(xiàn)，在治療初期患者應(yīng)絕對臥床休息，給予4～6 L/min的較高流量的吸氧[19]。肺栓塞如果未被及時發(fā)現(xiàn)處理或處理方式有誤，將會導致患者死亡。因肺栓塞早期臨床癥狀表現(xiàn)輕微，嚴重時無特異性表現(xiàn)，故難與其他疾病進行鑒別診斷，容易導致誤診漏診[20]。如患者突然出現(xiàn)劇烈的胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺甚至休克等狀況，應(yīng)高度警惕肺栓塞發(fā)生的可能，需要立即報告醫(yī)生，及時協(xié)助進行搶救和溶栓治療。

2.3 DVT預防性護理

2.3.1防止血流緩慢、促進靜脈血液回流

2.3.1.1基本預防 針對不同的個體制定不同的鍛煉計劃，包括關(guān)節(jié)的主動和被動活動。手術(shù)后患者在病情允許情況下抬高下肢20°～30°，在醫(yī)生允許的情況下鼓勵患者早期下床活動，指導督促患者定時做下肢的主動或被動運動，足背屈、膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)的伸展、舉腿等活動，以防止關(guān)節(jié)僵硬與肌肉萎縮?；杳曰蛞庾R不清患者，可在醫(yī)師指導下由護士或家屬給予由足跟起自下而上做腿部軟組織按摩，促進下肢靜脈血液回流，防止靜脈血瘀滯。

2.3.1.2機械性預防 可以采用足底靜脈泵，間歇性充氣加壓裝置，若同時以散劑裝袋放置于靜脈泵內(nèi)，通過靜脈泵舒張壓力作用，增強藥物透皮吸收效果，發(fā)揮藥效。組方如下：黃芩50 g，生大黃40 g，三棱25 g，莪術(shù)25 g，黃柏20 g，白芷20 g，羌活20 g，獨活20 g，川芎20 g，紅花20 g，延胡索10 g，薄荷10 g[21]。醫(yī)用循序減壓彈力襪則是一種具有促進靜脈血液回流心臟功能的產(chǎn)品。其在腳踝部建立最高支撐壓力，順著腿部向上逐漸遞減，在腓腸?。ㄐ⊥榷牵p到最大壓力值的70%～90%，在大腿處減到最大壓力值的25%～45%，壓力的這種遞減變化可促使下肢靜脈血回流，有效的緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力，防止下肢靜脈淤血，確保下肢靜脈血液的良好循環(huán)，促進患肢的康復。彈力襪使用過程中應(yīng)注意以下幾點：①每天觀察皮膚情況及末梢循環(huán)；②高危及極高?；颊咄Ｖ故褂脩?yīng)不超過30 min；③每2～3 d用溫水清洗；④清洗后的彈力襪應(yīng)室溫晾干或中低溫度烘干機烘干。endprint

2.3.1.3排便習慣改變 保持大便通暢，由于乙狀結(jié)腸的解剖結(jié)構(gòu)原因，大便容易在此滯留，形成宿便，這容易壓迫左側(cè)股靜脈，所以80%的下肢深靜脈栓塞發(fā)生在左側(cè)。醫(yī)護人員可以指導患者適時做腹部環(huán)形按摩，養(yǎng)成良好的排便習慣，以免便秘時腹壓增高，影響下肢靜脈回流。

2.3.2防止靜脈內(nèi)膜損傷 靜脈內(nèi)膜損傷后，血小板聚集的生理屏障即被破壞，內(nèi)膜下膠原纖維顯露，血小板附著釋放出組織活酶，激活內(nèi)外凝血系統(tǒng)，靜脈血栓形成。靜脈內(nèi)膜損傷可以分為化學性、機械性及感染性等因素。靜脈注射刺激性藥物是臨床上靜脈內(nèi)膜損傷常見的原因，如靜脈注射高滲液體、某些抗生素及抗癌藥物。所以臨床操作中護士應(yīng)注意：①提高靜脈穿刺技能，靜脈穿刺時盡量縮短扎止血帶的時間，減輕對局部和遠端血管的損害；②由于下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍，所以可以選擇盡量在上肢進行穿刺；③如需要長期靜脈輸液或者經(jīng)靜脈給藥的患者，盡量可采用留置針，以減少靜脈內(nèi)膜損傷幾率；④盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物，必須注射時，避免在同一靜脈進行反復輸注；⑤持續(xù)靜脈滴注時間不宜過長，一般不超過48 h，如局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即采取相應(yīng)措施。

2.3.3防止血液高凝狀態(tài) ①術(shù)后進行靜脈穿刺發(fā)現(xiàn)回血差或采血后出現(xiàn)血液過快凝集現(xiàn)象時，提示有高凝狀態(tài)的傾向，建議進行必要的化驗檢查；②平衡膳食：低鹽低脂易消化飲食，避免食用富含維生素K的食物及高膽固醇食物。每日保證足夠的飲水量，以防止血液濃縮；③靜脈補液：由于術(shù)前及術(shù)后禁食水、嘔吐、補液量不足而處于脫水狀態(tài)導致血液黏稠，需遵醫(yī)囑保證給予患者補充足夠的體液以糾正脫水，維持水、電解質(zhì)平衡，防止血液濃縮；④藥物預防：低分子量肝素（LMWH）1 次/d皮下給藥，用藥期間密切注意患者有無出血傾向。

3 總結(jié)

下肢深靜脈血栓形成是一種常見的周圍血管疾病，是多方面的因素所致，嚴重者可危及生命。在治療及康復過程中，護理工作起著非常重要的作用。圍手術(shù)期的護理要著重注意患肢的護理，皮膚、血管及腫脹程度是關(guān)鍵，心理護理及中醫(yī)護理可作為輔助手段；并發(fā)癥的護理主要是出血和肺栓塞的護理，密切觀察和記錄各項體征及血液檢查結(jié)果是防止并發(fā)癥的關(guān)鍵；DVT預防性護理則是通過使用不同物理方法及提高護理水平來達到防止血栓形成的目的。為了更進一步提高DVT的治療效果，護理人員應(yīng)加強理論認知和實踐能力，積極配合患者的臨床治療，同時對于有DVT發(fā)生危險因素的患者應(yīng)及早采取預防措施，避免DVT的發(fā)生。

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編輯/王朵梅endprint