外痔剝離切除加內(nèi)痔下分段褥式縫合結(jié)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察

邢占敏+陳超凡

摘要：目的觀察運(yùn)用改良術(shù)式（外痔剝離切除加內(nèi)痔下分段褥式縫合結(jié)扎術(shù)）的臨床療效。方法將100例需手術(shù)治療的環(huán)狀混合痔患者隨機(jī)分成治療組（改良術(shù)式組）和對(duì)照組（傳統(tǒng)術(shù)式組），觀察術(shù)后患者出現(xiàn)肛緣水腫、肛門(mén)溢液、出血、皮橋斷裂、愈合時(shí)間、治愈率等指標(biāo)。結(jié)果治療組患者術(shù)后肛緣水腫、肛門(mén)溢液、愈合時(shí)間等指標(biāo)明顯優(yōu)異于對(duì)照組，特別是防治術(shù)后出血、皮橋斷裂方面，療較更佳（P<0.05）。結(jié)論治療環(huán)狀混合痔患者運(yùn)用外痔剝離切除加內(nèi)痔下分段褥式縫合結(jié)扎術(shù)相比傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)明顯有效，值得臨床推廣介紹。

關(guān)鍵詞：環(huán)狀混合痔；外剝內(nèi)扎術(shù)；改良術(shù)式

中圖分類(lèi)號(hào)：R657.1+8文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2017）09-0096-03混合痔是指內(nèi)外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，使得內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體，兼有內(nèi)痔、外痔的雙重特點(diǎn)，中醫(yī)屬“痔”范疇。環(huán)狀混合痔是痔瘡發(fā)展的終末階段，國(guó)家中醫(yī)藥管理局將其列為肛腸科16種難治病之一，最終需手術(shù)治療。目前臨床上常用傳統(tǒng)經(jīng)典的混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療，但采用該手術(shù)進(jìn)行治療后，患者極易出現(xiàn)肛管狹窄、大出血、溢液、疼痛、肛緣水腫、皮橋斷裂等一系列術(shù)后并發(fā)癥[1]；為此，我們采用改良術(shù)式（外痔剝離切除加內(nèi)痔下分段褥式縫合結(jié)扎術(shù)）治療環(huán)狀混合痔患者，術(shù)后肛緣水腫、肛門(mén)溢液、出血、愈合時(shí)間等指標(biāo)明優(yōu)異于傳統(tǒng)術(shù)式組，特別是防治術(shù)后出血、皮橋斷裂、愈合時(shí)間方面，療較更佳?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取本科2015年2月—2017年6月收治的100例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的環(huán)狀混合痔患者。隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組各50例。治療組男22例，女28例，平均年齡39.25歲，平均病史16 a；對(duì)照組男26例，女24例，平均40.63歲，平均病史18 a；2組患者在性別、年齡、病史等一般資料無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組（傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)）①術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，術(shù)前清潔灌腸。②采用骶管麻醉，側(cè)臥位。③常規(guī)消毒，鋪巾，側(cè)切擴(kuò)肛后，將內(nèi)痔部分翻出肛外。④外痔邊緣處做“V”字形皮膚切口，在皮下靜脈叢與括約肌之間剝離曲張的靜脈團(tuán)、血栓組織和增生的結(jié)締組織至齒線上0.3cm。⑤用彎止血鉗鉗夾內(nèi)痔基底部，在鉗下10號(hào)絲線8字貫穿結(jié)扎。⑥ 同法處理其余痔核。⑦檢查無(wú)搏動(dòng)性出血后塔型紗布包扎固定。⑧術(shù)后處理：術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素，防止感染；半流質(zhì)飲食2天，保持大便通暢；每次便后熏洗坐浴，換藥至愈合。

1.2.2治療組（外痔剝離切除加內(nèi)痔下分段褥式縫合結(jié)扎術(shù)）①術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌癥。術(shù)前清潔灌腸。②采用骶管麻醉，側(cè)臥位。③常規(guī)消毒，鋪巾。④持手術(shù)刀沿7或5點(diǎn)位肛緣處切開(kāi)，分離內(nèi)外括約肌，切斷部分內(nèi)括約肌，充分?jǐn)U肛，達(dá)4～5橫指。⑤血管鉗沿直腸縱軸鉗夾住痔核黏膜，基底部從齒線上0.3 cm開(kāi)始行褥式縫合，即將10號(hào)絲線從一側(cè)進(jìn)針，對(duì)側(cè)出針，間隔0.5 cm出針，使縫線呈“U”字形，然后打結(jié)。若痔核粘膜寬大者，緊接上個(gè)褥式縫合“U”點(diǎn)，再行第二個(gè)褥式縫合“U”點(diǎn)，翻回血管鉗，剝離曲張的靜脈叢、增生的結(jié)締組織及血栓組織，修整創(chuàng)緣成“V”形，再用“10”絲線行“8”字貫穿結(jié)扎，剪出部分痔核殘端。然后在齒線上0.2cm處用“1”號(hào)絲線對(duì)合縫合皮橋。⑥同法處理其余痔核。⑦檢查無(wú)搏動(dòng)性出血后塔型紗布包扎固定。⑧術(shù)后處理：術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素，防止感染；半流質(zhì)飲食2天，保持大便通暢；每次便后熏洗坐浴，換藥至愈合。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中關(guān)于痔的療效判定：①治愈：臨床癥狀消失，痔消失；②好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔縮??；③無(wú)效：臨床癥狀與體征無(wú)改善。（2）術(shù)后并發(fā)癥，如肛緣水腫、肛門(mén)溢液、出血（繼發(fā)性滲血）、肛管狹窄、皮橋斷裂等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理選用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較2組經(jīng)治療后治療組治愈50例，總有效率100%，對(duì)照組治愈49例，好轉(zhuǎn)1例，總有效率100%。

2.22組術(shù)后并發(fā)癥比較見(jiàn)表1。

3討論

近年來(lái)，隨著混合痔病理機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入，認(rèn)為痔是肛墊組織的病理性肥大、下移和肛周血管叢瘀滯產(chǎn)生的局部腫塊[3]，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)容易引起齒狀線，皮橋、粘膜橋損傷過(guò)多，導(dǎo)致術(shù)后肛緣水腫、疼痛和肛門(mén)狹窄，皮橋斷裂；齒線區(qū)作為單層柱狀上皮與復(fù)層扁平上皮之間的過(guò)渡區(qū)，其中含有嗜銀細(xì)胞，而肛門(mén)的管壁與嗜銀細(xì)胞有密切關(guān)聯(lián)。研究發(fā)現(xiàn)一旦齒線區(qū)遭到破壞會(huì)影響患者的便意，導(dǎo)致出現(xiàn)大便滯留等現(xiàn)象。因此，在對(duì)混合痔患者進(jìn)行治療時(shí)，保留齒線區(qū)尤為重要[4]。在此改良的術(shù)式中結(jié)扎部位于齒線上0.3 cm，避免了損傷齒線區(qū)，而采用褥式縫合，縫合時(shí)向上提拉且固定了肛墊區(qū)，起到使存留肛墊復(fù)位的作用；同時(shí)，采用褥式縫合，可增加各層組織間自行對(duì)合程度，縮小組織間對(duì)合后的間隙，促進(jìn)組織間自行愈合，減少切口對(duì)合組織間肉芽組織生長(zhǎng)量，提高愈合強(qiáng)度[5]，有效避免了因結(jié)扎線不牢而脫落或者創(chuàng)面愈合緩慢加之患者排便努責(zé)等原因引起的術(shù)后出血或大出血的發(fā)生。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在痔核脫落期，采用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)式的患者痔核脫落時(shí)粘膜吻合程度不高，容易因排便時(shí)糞便摩擦肛管導(dǎo)致裂開(kāi)滲血，而采用改良術(shù)式的患者粘膜吻合度高，不易破裂出血。肛管皮膚是一種特殊保護(hù)性上皮，具有抗摩擦和抗損傷的特性。肛管皮膚富有彈性，能隨內(nèi)、外括約肌收縮、擴(kuò)張而發(fā)揮它的彈力作用。如果肛管皮膚損傷較多，它的伸展周長(zhǎng)就會(huì)受到限制，影響肛管的擴(kuò)張功能，導(dǎo)致肛管狹窄。一般成人肛管在舒張狀態(tài)下直徑為3cm，周長(zhǎng)約為9.42cm。而肛門(mén)口徑變化與痔手術(shù)中切除痔核數(shù)量有關(guān)。切除1個(gè)痔核，肛管周長(zhǎng)減少1cm，如果肛管周長(zhǎng)減少3cm以上，即可引起肛門(mén)狹窄[6]。故傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)強(qiáng)調(diào)此法結(jié)扎的痔核應(yīng)為2～3個(gè)；而此改良術(shù)式采用梭形切口，極大限度保留了齒線下肛周皮膚，因此可以結(jié)扎三顆以上的痔核而不引起肛管狹窄，更主要的避免了因傳統(tǒng)手術(shù)痔核數(shù)量限制導(dǎo)致的殘留小痔核發(fā)生的出血、水腫等情況。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)由于開(kāi)口過(guò)大容易出現(xiàn)皮橋的斷裂；而在齒線上0.2cm處對(duì)合皮橋縫合一至兩針，對(duì)于術(shù)后皮橋的吻合恢復(fù)效果良好，從而加快了傷口愈合。

綜上所述，用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)和改良術(shù)式的外痔剝離切除加內(nèi)痔下分段褥式縫合結(jié)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔都具有很好的療效。但是，用改良的外痔剝離切除加內(nèi)痔下分段褥式縫合結(jié)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔，痔核清除更徹底，粘膜橋保留完整，更多的避免了破壞肛管的齒線區(qū)，極大了降低了其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。該治療方法值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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