老年髖部骨折術(shù)后1年死亡率及死亡危險(xiǎn)因素的分析

李成宇，張星晨，鄭欣，芮敏，孫少松，龐勇，趙鳳朝，郭開今*

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)研究生院，江蘇 徐州 221004；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221004)

臨床研究

老年髖部骨折術(shù)后1年死亡率及死亡危險(xiǎn)因素的分析

李成宇1，張星晨1，鄭欣2，芮敏1，孫少松2，龐勇2，趙鳳朝2，郭開今2*

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)研究生院，江蘇 徐州 221004；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221004)

目的分析老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡率，探討和總結(jié)老年髖部骨折患者術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析2013年1月至2014年12月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院治療且獲得隨訪的819例年齡超過(guò)60歲的髖部骨折患者資料，其中男性270例，女性549例；年齡60～96歲，平均年齡為(76.25±7.08)歲。統(tǒng)計(jì)患者的1年死亡率，分析與患者死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括年齡、性別、骨折類型、術(shù)前內(nèi)科合并癥數(shù)量，ASA評(píng)分、手術(shù)方式及多項(xiàng)血液學(xué)指標(biāo)，并對(duì)影響因素進(jìn)行單因素及二分類logistic回歸分析。結(jié)果819例患者術(shù)后1年的死亡率為16.97%(139/819)。單因素分析結(jié)果示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素為：年齡、性別、術(shù)前內(nèi)科并發(fā)癥、ASA評(píng)分、入院時(shí)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、紅細(xì)胞分布寬度、血小板計(jì)數(shù)、總蛋白、尿素、肌酐。logistics回歸分析顯示年齡[P=0.000，比值比(odds ratio，OR)=1.067，95%CI(1.033～1.102)]、性別[P=0.046，OR=0.630，95%CI(0.390～1.017)]、術(shù)前內(nèi)科并發(fā)癥[P=0.009，OR=4.757，95%CI(1.476～15.350)]、ASA評(píng)分[P=0.001，OR=6.127，95%CI(2.166～17.320)]、入院時(shí)紅細(xì)胞分布寬度[P=0.017，OR=1.186，95%CI(1.031～1.364)]、尿素[P=0.001，OR=1.175，95%CI(1.072～1.288)]是老年髖部骨折患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論多種因素與髖部骨折死亡率有關(guān)，其中年齡、性別、術(shù)前內(nèi)科并發(fā)癥、ASA評(píng)分、入院時(shí)紅細(xì)胞分布寬度、尿素是老年髖部骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

髖部骨折；1年死亡率；血液學(xué)指標(biāo)；危險(xiǎn)因素

老年人摔傷后極易發(fā)生髖部骨折，導(dǎo)致殘疾、生活質(zhì)量下降甚至死亡。髖部骨折已成為全球性的公共健康問(wèn)題[1]，估計(jì)至2050年中國(guó)老年髖部骨折患者人數(shù)將達(dá)到590萬(wàn)[2]。統(tǒng)計(jì)表明，中國(guó)髖部骨折患者1年死亡率為15%～33%[2-3]。通過(guò)分析老年髖部骨折死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素，針對(duì)性地進(jìn)行預(yù)防，可降低老年髖部骨折患者的死亡率。文獻(xiàn)報(bào)道，眾多因素影響著老年髖部骨折的死亡率，主要為高齡、男性、術(shù)前合并癥、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、骨折到手術(shù)的時(shí)間、癡呆等[4-7]。Kovar等[8]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白低明顯導(dǎo)致老年髖部骨折患者1年死亡率的上升，重度貧血(小于8.0 g/dL)患者的死亡率較無(wú)貧血者上升3.6倍。Kumar等[4]研究發(fā)現(xiàn)，入院白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常值時(shí)，計(jì)數(shù)每減少109個(gè)髖部骨折患者的1年死亡風(fēng)險(xiǎn)增加30.7%。既往研究主要集中于血常規(guī)檢查與髖部骨折的關(guān)系，血生化相關(guān)指標(biāo)與髖部骨折報(bào)道不多。本研究通過(guò)回顧2013年1月至2014年12月入住我院且獲隨訪1年以上的819例老年髖部骨折患者，分析1年死亡率的血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)診斷為粗隆間或股骨頸骨折；b)年齡大于等于60歲；c)術(shù)前同側(cè)肢體無(wú)其他部位骨折；d)摔傷后72h內(nèi)入院的髖部骨折患者；e)骨折前可自由行走。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)術(shù)前或術(shù)后發(fā)生過(guò)對(duì)側(cè)髖部骨折；b)病理性骨折；c)同側(cè)髖部曾有骨折史或曾行手術(shù)治療；d)嚴(yán)重暴力外傷，如高處墜落、車禍等；e)曾行保守治療無(wú)效的陳舊性的髖部骨折患者。

1.2 一般資料 2013年1月至2014年12月收住入院的髖部骨折患者1 164例，獲得隨訪的患者819例(占70.36%)，年齡60～96歲，平均年齡為(76.25±7.08)歲；其中男性270例，平均年齡為(75.25±9.12)歲，女性549例，平均年齡為(77.37±9.86)歲。股骨頸骨折為440例，轉(zhuǎn)子間骨折為379例。采用內(nèi)固定治療的患者365例，內(nèi)固定治療方式包括空心釘、股骨近端髓內(nèi)釘及股骨近端防旋髓內(nèi)釘；人工關(guān)節(jié)置換的患者為454例。796例患者行全身麻醉，23例患者行椎管內(nèi)麻醉。由于絕大多數(shù)患者行全身麻醉，故未對(duì)麻醉方式進(jìn)行分析。

691例患者有2種或2種以下術(shù)前內(nèi)科合并癥，128例患者有3種及以上的術(shù)前內(nèi)科合并癥，這些內(nèi)科合并癥包括：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心衰、原發(fā)性高血壓、肺部感染、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病、老年癡呆、帕金森病、腎功能不全、肝功能不全、2型糖尿病。

ASA分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)的患者麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉平穩(wěn)，Ⅲ或Ⅳ級(jí)的患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥嚴(yán)重，圍手術(shù)期死亡率高，故將患者分為兩類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。641例患者ASA分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，178例患者為Ⅲ或Ⅳ級(jí)。

1.3 危險(xiǎn)因素選擇 統(tǒng)計(jì)與患者死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、骨折類型、術(shù)前內(nèi)科合并癥數(shù)量，ASA評(píng)分、手術(shù)方式及多項(xiàng)血液學(xué)指標(biāo)。819例患者的血液學(xué)指標(biāo)值以入院24h內(nèi)的第1次血液學(xué)檢查為準(zhǔn)。統(tǒng)計(jì)的患者入院血液學(xué)指標(biāo)包括：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞分布寬度(red cell distribution width，RDW)、血小板計(jì)數(shù)、前白蛋白、總蛋白、白蛋白、尿素、肌酐、血糖、血鉀、血鈉、血鈣、血碳酸氫根。

1.4 資料收集方法 通過(guò)電話、門診隨訪獲取患者的隨訪資料。隨訪時(shí)間為12～18個(gè)月，平均為13個(gè)月，若在隨訪過(guò)程中發(fā)生死亡，則記錄患者的死亡時(shí)間。統(tǒng)計(jì)出老年髖部骨折患者的術(shù)后1年死亡率，并分析與死亡率相關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括：年齡、性別、骨折類型、術(shù)前內(nèi)科合并癥、ASA分級(jí)、手術(shù)方式、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、RDW、血小板計(jì)數(shù)、前白蛋白、總蛋白、白蛋白、尿素、肌酐、血糖、血鉀、血鈉、血鈣、血碳酸氫根。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后1年死亡率分析 819例患者中共有139例在術(shù)后1年內(nèi)死亡，術(shù)后1年死亡率為16.97%(139/819)。其中男性患者死亡56例，死亡率為20.74%(56/270)；女性患者死亡83例，死亡率為15.12%(83/549)。股骨頸骨折患者死亡65例，死亡率為14.77%(65/440)；轉(zhuǎn)子間骨折患者死亡74例，死亡率為19.53%(74/379)。行內(nèi)固定手術(shù)方式的患者死亡53例，死亡率為14.52%(53/365)；人工關(guān)節(jié)置換的患者死亡86例，死亡率為18.94%(86/454)。

2.2 術(shù)后1年患者死亡危險(xiǎn)因素的單因素分析 分析發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者的術(shù)后1年死亡危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、術(shù)前內(nèi)科合并癥、ASA分級(jí)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、RDW、血小板計(jì)數(shù)、總蛋白、尿素、肌酐。這些危險(xiǎn)因素差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1～2)。

表1 老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果

表2 老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果(例，%)

2.3 術(shù)后1年患者死亡危險(xiǎn)因素的多因素分析 將單因素分析所獲的危險(xiǎn)因素作為自變量，將患者的死亡作為因變量(術(shù)后存活賦值為1，死亡賦值為0)代入二分類logistic回歸分析中。結(jié)果顯示年齡、性別、術(shù)前內(nèi)科并發(fā)癥、ASA分級(jí)、入院時(shí)RDW、尿素是老年髖部骨折術(shù)后1年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。性別的OR值小于1，說(shuō)明女性性別是保護(hù)因素，而男性性別是死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

表3 老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡危險(xiǎn)因素的多因素分析結(jié)果

3 討 論

3.1 年齡因素 本組研究中死亡患者的平均死亡年齡為(80.54±7.37)歲，而存活患者的平均年齡為(76.25±8.03)歲，死亡患者的平均年齡明顯高于存活患者。隨著年齡的增大，身體機(jī)能的下降、相關(guān)合并癥的增多，高齡髖部骨折患者的死亡率相應(yīng)升高，年齡作為髖部骨折患者死亡的重要危險(xiǎn)因素已經(jīng)被眾多學(xué)者所證實(shí)[9-12]。王培文等[9]發(fā)現(xiàn)75歲以上老年髖部骨折患者的死亡率明顯高于75歲以下患者，75歲以上患者的1年死亡率由75歲以下患者的7.23%顯著的上升至20.95%。Gulin等[12]研究發(fā)現(xiàn)年齡是髖部骨折1年死亡的重要危險(xiǎn)因素，其通過(guò)Kaplan-Meier法比較得出高于84歲的髖部骨折患者與低于84歲者的生存時(shí)間有顯著差異。本研究發(fā)現(xiàn)年齡是老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值1.067，95% CI 1.033～1.102，P<0.001)。

3.2 性別因素 本研究中多因素分析結(jié)果顯示性別是老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的獨(dú)立預(yù)后因素(OR值0.630，95% CI 0.390～1.017，P=0.046)，女性性別是保護(hù)因素，男性性別是死亡的危險(xiǎn)因素。雖然女性患者的平均死亡年齡較男性患者大約3歲，但術(shù)后1年男性患者的死亡率反而較女性高5.63%。這與Kannegaard等[13]的研究結(jié)果一致。Harvey等[6]和Uzoigwe等[14]也發(fā)現(xiàn)男性性別是髖部骨折死亡的重要危險(xiǎn)因素。

3.3 術(shù)前內(nèi)科合并癥及ASA分級(jí) 術(shù)前內(nèi)科合并癥是髖部骨折患者死亡的重要原因。老年髖部骨折患者機(jī)體老化、各器官功能衰退[15]，術(shù)前多伴有心、肺、腎及神經(jīng)系統(tǒng)等慢性疾病，加之本身多有不同程度的骨質(zhì)疏松癥。髖部骨折創(chuàng)傷、術(shù)前內(nèi)科疾病以及髖部手術(shù)的綜合效應(yīng)，可導(dǎo)致髖部骨折患者術(shù)后死亡率增加。我們研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折患者有3個(gè)及以上術(shù)前合并癥的患者，術(shù)后1年死亡率遠(yuǎn)高于2個(gè)及2個(gè)以下術(shù)前內(nèi)科合并癥的患者，死亡率由15.08%上升至26.58%，術(shù)前內(nèi)科合并癥的數(shù)量是老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的獨(dú)立預(yù)后因素(OR值4.754，95% CI 1.476～15.350，P=0.009)。黃鑫等[16]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)術(shù)前內(nèi)科合并癥是影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后療效的重要因素，術(shù)前內(nèi)科合并癥不僅影響轉(zhuǎn)子間骨折患者的圍手術(shù)期失血量、術(shù)后療效，還影響患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥。Mariconda等[17]通過(guò)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前內(nèi)科合并癥是髖部骨折患者院內(nèi)、術(shù)后4個(gè)月、術(shù)后1年死亡的基本危險(xiǎn)因素。ASA分級(jí)主要被用來(lái)評(píng)估患者的麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，能較全面的反應(yīng)患者的術(shù)前狀況，與老年髖部骨折術(shù)后死亡預(yù)測(cè)的相關(guān)性較好。本研究中ASA分級(jí)為Ⅲ或Ⅳ級(jí)的患者術(shù)后1年死亡率為22.87%，Ⅰ或Ⅱ級(jí)患者僅為14.98%。ASA分級(jí)是老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的獨(dú)立預(yù)后因素(OR值6.127，95% CI 2.166～17.320，P=0.001)。這一結(jié)果與Mathews等[18]報(bào)道一致。

3.4 入院RDW RDW通常用來(lái)評(píng)估循環(huán)紅細(xì)胞的異質(zhì)性，然而近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，RDW對(duì)多種疾病的高死亡率有預(yù)測(cè)價(jià)值，如心肌梗塞[19]、急性胰腺炎[20]等。Lv等[21]通過(guò)一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折患者的RDW值升高與死亡率升高有顯著的獨(dú)立相關(guān)性，尤其在非貧血患者中。Garbharran等[22]統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了年齡、性別、術(shù)前合并癥等之后，RDW仍然是髖部骨折院內(nèi)、4個(gè)月及1年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究亦有相似的發(fā)現(xiàn)，入院RDW是老年髖部骨折術(shù)后1年死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.186，95%CI 1.031～1.364，P=0.017)。RDW的升高意味著髖部骨折死亡率的增高，這種現(xiàn)象可能是由于老年人的衰老以及其體內(nèi)復(fù)雜的病理生理學(xué)的累積效應(yīng)造成的[22]。

3.5 入院血尿素值 血尿素和血肌酐同是腎功能的2個(gè)最重要的指標(biāo)，本研究在單因素分析中血尿素值[死亡、存活分別為(8.44±5.16)、(6.62±2.97)，P<0.001]和血肌酐[死亡、存活分別為(87.23±105.97)、(66.13±49.86)，P<0.001]均是老年髖部骨折術(shù)后1年死亡的危險(xiǎn)因素。但經(jīng)過(guò)多因素分析后發(fā)現(xiàn)只有血尿素是老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值1.175，95%CI 1.072～1.288，P=0.001)。意味著血尿素值每升高1 mmol/L，老年髖部骨折患者的術(shù)后1年死亡率升高1.175倍。Lewis等[23]通過(guò)對(duì)2 963例老年髖部骨折進(jìn)行前瞻性觀察研究得出，入院血尿素值升高是患者術(shù)后30 d、90 d、1年及2年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Singh Mangat等[24]亦發(fā)現(xiàn)血尿素值升高與髖部骨折死亡有關(guān)，認(rèn)為血尿素值的升高反應(yīng)的是腎功能的輕度損傷，腎功能損傷進(jìn)而影響髖部骨折患者的死亡。

綜上所述，年齡、性別、術(shù)前內(nèi)科并發(fā)癥、ASA評(píng)分、入院時(shí)紅細(xì)胞分布寬度、尿素是老年髖部骨折術(shù)后1年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。單因素分析中發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒/淋巴細(xì)胞比值、血小板計(jì)數(shù)、總蛋白、肌酐在死亡組與存活組之間存在差異，說(shuō)明這些因素受年齡、性別、健康狀況影響較大，還需要設(shè)計(jì)前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。當(dāng)老年髖部骨折患者入院后，如有以上相應(yīng)指標(biāo)出現(xiàn)異常，需進(jìn)行仔細(xì)的術(shù)前管理和相應(yīng)的檢查，及時(shí)糾正患者的異常情況，以期降低患者術(shù)后的死亡率。

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RiskFactorsfor1-YearMortalityinElderlyPatientsafterHipFractureSurgery

Li Chengyu1，Zhang Xingchen1，Zheng Xin2，et al

(1.Graduate School of Xuzhou Medical University，Xuzhou 221004，China；2.Department of Orthopaedics，the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University，Xuzhou 221004，China)

ObjectiveTo observe the 1-year mortality after hip fracture surgery and summarize the death-associated risk factors.Methods270 men and 549 women aged from 60 to 96 (mean，76.25±7.08) years old were followed up.The data of 819 elder patients who were over 60 years old with hip fracture and underwent surgical treatment in the affiliated hospital of xuzhou medical university form January 2013 to December 2014 were collected and retrospectivelystudied.1-year mortality of patients was calculated.Death-associated risk factors were analyzed including age，gender，number of preoperative systemic complications，ASA grade，surgical methodsand several indexes of hemotology.Univariate and binary logistic regression analysis were performed on relevant influencing factors.ResultsThe 1-year mortality of the 819 patients was 16.97%.Univariate analysis showed that the risk factorsof mortalitywere including age，gender，number of preoperative systemic complications，ASA grade，white blood cell count，neutrophil-to-lymphocyte ratio，red cell distribution width，platelet count，total protein，serum urea and serum creatinine on admission.Logistic regression analysis revealed that the independent risk factorseffecting the mortality included age [P=0.000，OR=1.067，95%CI(1.033～1.102)]，gender [P=0.046，OR=0.630，95%CI(0.390～1.017)]，number of preoperative systemic complications [P=0.009，OR=4.757，95%CI(1.476～15.350)]，ASA grade [P=0.001，OR=6.127，95%CI(2.166～17.320)]，red cell distribution widthat admission [P=0.017，OR=1.186，95%CI(1.031～1.364)]，serum ureaat admission [P=0.001，OR=1.175，95%CI(1.072～1.288)].ConclusionA number of factors was associated with mortality of hip fracture.age，gender，number of preoperative systemic complications，ASA grade，red cell distribution width and serum urea at admission were independent risk factors of 1-year mortality of elderly hip fracture.

hip fracture；1-year mortality；indexes of hemotology；risk factors

1008-5572(2017)09-0802-05

江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委面上科研課題(H201528)，江蘇省級(jí)重點(diǎn)研發(fā)專項(xiàng)資金項(xiàng)目(BE2015627)，2016年度江蘇省普通高校專業(yè)學(xué)位研究生實(shí)踐創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目(SJLX16_0658)；*本文通訊作者：郭開今

R683.3

：A

2017-02-24

李成宇(1990- )，男，研究生在讀，徐州醫(yī)科大學(xué)研究生院，221004。

李成宇，張星晨，鄭欣，等.老年髖部骨折術(shù)后1年死亡率及死亡危險(xiǎn)因素的分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(8)：802-806.