探路醫(yī)院第三方評審

對海南、上海、吉林、浙江、云南5省市以及非公立醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會的調(diào)研顯示，去行政化、強調(diào)科學性與專業(yè)性、相對獨立的第三方評審可以有效實現(xiàn)評審的公平、公正，并可成為醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進的手段。

隨著醫(yī)改推進、政府職能的轉(zhuǎn)變，醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域開展第三方評價的呼聲愈發(fā)高漲。在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》及《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中都明確提出“要發(fā)展第三方醫(yī)療服務(wù)評價”。如何培育、發(fā)展醫(yī)院第三方評審體系是個意義重大的課題。

第三方評審前景可期

我國醫(yī)院評審經(jīng)歷了3個階段。第一階段為1989年～1998年，醫(yī)院評審在促進醫(yī)院規(guī)范建設(shè)和管理方面起到了積極作用，但同時出現(xiàn)了弄虛作假、過于重視硬件建設(shè)、評審與持續(xù)質(zhì)量改進脫節(jié)等問題。第二階段為1999年～2010年，醫(yī)院評審暫停，衛(wèi)生主管部門針對醫(yī)院開展了“醫(yī)院管理年”“質(zhì)量萬里行”為主的運動式評價。第三階段為2011年至今，在新一輪醫(yī)院評審中，盡管在評審標準、理念、機制、方法上開始與國際接軌，但在長效工作機制建立、質(zhì)量持續(xù)改進、公平性與公正性、評審隊伍專業(yè)性等方面仍存在較大改進空間。

在我國醫(yī)院評審制度不斷發(fā)展、健全的過程中，第三方評審在西方發(fā)達國家醫(yī)院管理和評價中發(fā)揮的作用越來越明顯。第三方評審是由區(qū)別于第一方（政府）和第二方（醫(yī)院）之外的一方進行的評審，有著獨特的優(yōu)勢。首先，第三方評審實施者獨立于受評審單位，在評估時能讓衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)完全脫離出來，對于提高獨立性、公正性和說服力具有十分積極的意義。其次，第三方評審大多依托具有人才和學術(shù)優(yōu)勢的專業(yè)團體，在選擇評審主體、處理評審數(shù)據(jù)、制定評審指標、判斷評審結(jié)果方面更具專業(yè)性，能夠提高評審的科學性。此外，第三方評審在塑造醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管長效機制的過程中有著重要的作用。

目前，我國已自發(fā)出現(xiàn)了獨立第三方機構(gòu)從事醫(yī)院評審、評價相關(guān)工作，這標志我國醫(yī)院第三方評審已進入起步階段。第三方評審在提升專業(yè)性和科學性、實現(xiàn)公開公平公正等方面的作用，已被越來越多的醫(yī)療衛(wèi)生界人士所接受。根據(jù)我國醫(yī)療機構(gòu)的總體數(shù)量，結(jié)合國際經(jīng)驗，在我國開展獨立的醫(yī)院第三方評審擁有廣闊的前景。

第三方評審需求評估

筆者對海南、上海、吉林、浙江、云南5個省市以及非公立醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會進行了調(diào)研。以海南省為代表的實踐表明，去行政化、強調(diào)科學性與專業(yè)性、相對獨立的第三方評審可以有效實現(xiàn)評審的公平、公正，并可成為持續(xù)質(zhì)量改進的手段。具體表現(xiàn)為：以管理專家與臨床專家組隊替代傳統(tǒng)的官員型團隊，以科學管理與專業(yè)管理替代行政管理，以著重微觀層面與評審流程替代傳統(tǒng)的偏重宏觀層面與行政程序，以與醫(yī)院之間是平等互動的伙伴關(guān)系替代傳統(tǒng)的隸屬關(guān)系等。

為了更加全面、細致地了解衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)、評審機構(gòu)對于第三方評審機制的需求，筆者針對以下問題進行了深度訪談。

參與評審的動機為何？對公立醫(yī)院而言，排名依次為政府政策要求及質(zhì)量改進要求（并列）、市場競爭要求、法律要求，有的醫(yī)院還提出醫(yī)院自身成長需求、醫(yī)院持續(xù)發(fā)展需求等。對民營醫(yī)院而言，質(zhì)量改進排第一位，市場競爭排第二位，政府政策要求排第三位，另外是法律要求及醫(yī)療旅游要求?？梢钥闯?，醫(yī)院參與第三方評審，除了滿足政府要求外，更重要的是通過評審達到質(zhì)量改進、增加市場競爭力、實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的目標。

如何保證科學性與公正性？專業(yè)化的評審員隊伍是大家首要關(guān)心的問題，部分調(diào)研對象提出應(yīng)構(gòu)建專家學者、管理者、一線醫(yī)務(wù)人員、普通群眾共同參與的評審組織。建立與衛(wèi)生行政部門脫鉤的獨立第三方評審機構(gòu)是第二個關(guān)注點。統(tǒng)一評審標準與內(nèi)容、量化評審指標、評審機構(gòu)與輔導(dǎo)機構(gòu)分開、異地專家參與評審、提高信息化利用率、加強公開性等也是目前廣為討論的話題。

政府在評審中扮演什么角色？評審機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)認為，政府應(yīng)該發(fā)揮引導(dǎo)、監(jiān)督、指導(dǎo)作用，不能干預(yù)評審過程、評審結(jié)果。具體表現(xiàn)為，政府以購買服務(wù)的方式，委托有資質(zhì)的第三方評審機構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)進行評審，并承認其評審結(jié)果、將結(jié)果與相關(guān)政策掛鉤。海南省與吉林省衛(wèi)生計生委受訪者認為，政府應(yīng)進一步簡政放權(quán)，政府的角色應(yīng)由管理向服務(wù)轉(zhuǎn)變，監(jiān)督評審機構(gòu)的徇私舞弊行為，對具體評審結(jié)果不應(yīng)干預(yù)。云南省衛(wèi)生計生委受訪者認為，政府應(yīng)把評審作為質(zhì)量管理的重要抓手，根據(jù)評審結(jié)果實施政策激勵。

評審結(jié)果如何運用？調(diào)研對象普遍認為，應(yīng)加大評審結(jié)果的公開力度，向全社會公示醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、工作績效、醫(yī)療費用等相關(guān)指標，一方面給患者充分的選擇權(quán)，另一方面供醫(yī)院橫向比較，鞭策醫(yī)院管理改進。部分調(diào)研對象建議建立聯(lián)網(wǎng)機制，將評審轉(zhuǎn)化為醫(yī)院經(jīng)常性和周期性工作，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。部分醫(yī)院建議評審結(jié)果應(yīng)與收費、保險支付、分級診療等政策掛鉤。

漸行式推進第三方評審

目前，已有一些機構(gòu)以第三方名義開展醫(yī)院評審工作，但還缺乏對它們的資質(zhì)認定、公允度有待提高。筆者建議，漸行式推進醫(yī)院第三方評審體系建設(shè)。

第一，頂層設(shè)計第三方評審體系，即“1+3”模式。

1個平臺：建立中國醫(yī)療機構(gòu)第三方評審組織認證與監(jiān)督委員會（以下簡稱“委員會”），負責構(gòu)建第三方評審機構(gòu)的準入標準、準入規(guī)則、準入流程、準入工具等，并進行第三方評審機構(gòu)的認證與監(jiān)督。委員會由與認證工作有關(guān)的政府部門（國家衛(wèi)生計生委、國家認證認可監(jiān)督管理委員會、國家工商總局等）、學會協(xié)會（中國醫(yī)院協(xié)會、中華醫(yī)學會、中國醫(yī)師協(xié)會、中國非公立醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會、中國研究型醫(yī)院學會等）以及具有第三方評審研究能力的高校研究機構(gòu)等多方組成，其中任何一方均不占絕對支配地位。委員會不以營利為目的，其經(jīng)費來源于認證及準入相關(guān)活動收費和政府、社會資助。

3個階段：第一階段，以衛(wèi)生主管部門為主導(dǎo)，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心協(xié)同開展醫(yī)院評審工作。本階段，可以委托有條件的學會或協(xié)會承擔醫(yī)院第三方評審工作，同時研究制定第三方評審機構(gòu)的相關(guān)政策、功能和方略。第二階段，原則上由衛(wèi)生主管部門主導(dǎo)，充分發(fā)揮國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心的非官方組織職能，大力擴展委托面，讓有條件的學會或協(xié)會相對獨立地承擔醫(yī)院評審工作，為全面建立獨立第三方評審機制積累經(jīng)驗。第三階段，由政府主導(dǎo)醫(yī)院評審轉(zhuǎn)變?yōu)楠毩⒌谌綑C構(gòu)進行評審。國家相關(guān)主管部門從法律、法規(guī)、政策層面對委員會進行監(jiān)督與治理，委員會負責第三方評審機構(gòu)的認證和監(jiān)督。本階段，將全面有序開放醫(yī)院第三方評審市場，凡符合資質(zhì)要求的第三方評審機構(gòu)均可進入，醫(yī)院自行選擇評審機構(gòu)。

第二，將非公醫(yī)療機構(gòu)作為先行先試區(qū)。

根據(jù)國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心2016年11月底公布的數(shù)據(jù)，非公立醫(yī)院的數(shù)量已占全國醫(yī)院總數(shù)的55.66%。另據(jù)中國非公立醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會提供的數(shù)據(jù)，目前非公立醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)量已占全國醫(yī)療機構(gòu)總業(yè)務(wù)量的20%。非公立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，彌補了公立醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不足的境況；但非公立醫(yī)療機構(gòu)存在的很多問題，尤其是質(zhì)量與安全問題，也已成為社會的關(guān)注熱點。鑒于非公立醫(yī)療機構(gòu)在我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中所起的重要作用及存在的問題，對非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的支持與監(jiān)管已得到國家和社會的高度重視。

當前，國家有關(guān)部門已經(jīng)委托中國非公立醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會對民營醫(yī)院進行了信用評價。因此建議在“1+3”模式的第一階段，由國家衛(wèi)生主管部門委托中國非公立醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會對民營醫(yī)院進行評審，作為醫(yī)院第三方評審的先行試驗區(qū)。這既可從專業(yè)角度加強對民營醫(yī)院的監(jiān)管與引導(dǎo)，探索監(jiān)管新模式，又能為進一步在公立醫(yī)院中實施第三方評審積累經(jīng)驗。

第三，將評審轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)質(zhì)量改進的工具。

評審的終極目的在于改進醫(yī)院的質(zhì)量和安全。建議通過大數(shù)據(jù)技術(shù)將評審與醫(yī)院日常質(zhì)量監(jiān)管相結(jié)合，形成醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進的長效機制。為鞏固評審效果，建議建立正向激勵機制，將評審結(jié)果與醫(yī)保支付、分級診療、政府資助等掛鉤。

正如ISQua（國際醫(yī)療健康質(zhì)量協(xié)會）所指出的，認證不是一個可以解決所有的質(zhì)量改進問題的萬應(yīng)靈藥，但是它可以為需要改進的領(lǐng)域提供一個系統(tǒng)的解決路徑，同時它可以成為醫(yī)療改革的有力工具。希望本研究能為中國醫(yī)療改革提供有益的思路，促進第三方評審在中國的發(fā)展，使其成為中國醫(yī)療改革的有力工具。