醫(yī)院住院均次費(fèi)用控制分析及控費(fèi)方法探討

楊潔

摘要：本文通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析某三甲腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院2014-2016年以來(lái)住院均次費(fèi)用數(shù)據(jù)，對(duì)影響住院均次費(fèi)用的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)算，分析當(dāng)前醫(yī)院的控費(fèi)難點(diǎn)，探討醫(yī)院控制住院均次費(fèi)用的方法，提出降低住院均次費(fèi)用的措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 住院均次費(fèi)用 控費(fèi)

一、住院均次費(fèi)用數(shù)據(jù)及其影響因素分析

（一）2014-2016年醫(yī)院各科室均次費(fèi)用數(shù)據(jù)分析

本次研究數(shù)據(jù)從醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表管理系統(tǒng)調(diào)取，為了更好地控制住院均次費(fèi)用，醫(yī)院把總的均次費(fèi)用控制數(shù)作為一個(gè)指標(biāo)分配到各科室，從而看出各科室住院均次費(fèi)用的達(dá)標(biāo)情況。

據(jù)表1所示，2014、2015、2016年三年住院均次費(fèi)用逐年下降，但仍超過(guò)控制數(shù)。具體來(lái)看，2014年度各大科住院均次費(fèi)用皆高于控制數(shù)。其中，外科只有一個(gè)病區(qū)均次費(fèi)用低于控制數(shù)，放療科有兩個(gè)病區(qū)均次費(fèi)用低于控制數(shù)，全院只有10.71%的病區(qū)均次費(fèi)用達(dá)標(biāo)。2015年度只有放療科住院均次費(fèi)用低于控制數(shù)。其中，外科有五個(gè)病區(qū)均次費(fèi)用低于控制數(shù)，婦外科有一個(gè)病區(qū)均次費(fèi)用低于控制數(shù)，放療科三個(gè)病區(qū)均次費(fèi)用低于控制數(shù)，化療科一個(gè)病區(qū)均次費(fèi)用低于控制數(shù)，全院35.71%的病區(qū)均次費(fèi)用達(dá)標(biāo)。2016年度所有大科住院均次費(fèi)用皆低于控制數(shù)。其中，婦外科一個(gè)病區(qū)均次費(fèi)用低于控制數(shù)，婦科放療兩個(gè)病區(qū)均次費(fèi)用低于控制數(shù)，放療科四個(gè)病區(qū)均次費(fèi)用低于控制數(shù)，化療科四個(gè)病區(qū)均次費(fèi)用低于控制數(shù)，全院46.42%的病區(qū)均次費(fèi)用達(dá)標(biāo)。

（二）影響住院均次費(fèi)用的各項(xiàng)指標(biāo)分析

醫(yī)院在核算住院均次費(fèi)用的時(shí)候一般會(huì)采取住院總收入除以出院人次的方法。所以要降住院均次費(fèi)用主要從住院收入及出院人次兩方面控制。

1.住院收入構(gòu)成分析

醫(yī)院住院收入包含藥品收入、治療收入、衛(wèi)生材料收入、化驗(yàn)收入、檢查收入、手術(shù)收入、護(hù)理收入等，現(xiàn)對(duì)2014-2016年全年住院收入構(gòu)成比例進(jìn)行對(duì)照分析。

據(jù)表2所示，住院收入中，占比最大的是藥品收入，其次是治收入，衛(wèi)生材料收入，化驗(yàn)收入及手術(shù)收入。由于從2014年4月1日零時(shí)起，浙江省省級(jí)醫(yī)院實(shí)行“零差價(jià)”藥品銷(xiāo)售，同時(shí)相應(yīng)提高治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等勞務(wù)價(jià)格。從醫(yī)院的數(shù)據(jù)上分析，由于不能從藥品上取得利潤(rùn)，使得醫(yī)院藥品占比自2014年起逐年下降，每年降幅在5.50%-7.64%。2014-2016年，衛(wèi)生材料占比、治療收入占比、檢查收入占比、化驗(yàn)收入占比、手術(shù)收入占比皆逐年上漲，每年漲幅分別在6.89%-14.14%，5.02%-4.96%，4.07%-5.86%，4.35%-9.81%，3.74%-3.99%。其中衛(wèi)生材料占比增幅最高，其次是化驗(yàn)收入占比。2014年以來(lái)，衛(wèi)生材料價(jià)格上升明顯，科室高值衛(wèi)生材料消耗量增長(zhǎng)，衛(wèi)生材料收入已成為該院醫(yī)療收入中新的增長(zhǎng)點(diǎn)。通過(guò)測(cè)算，2014-2016年每住院人次衛(wèi)生材料收入分別為2236.26元、2326.74元、2533.40元。每年增幅在4.04%-8.88%。因此在控制住院均次費(fèi)用時(shí)，衛(wèi)生材料收入也可作為一個(gè)控制指標(biāo)來(lái)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

2.工作量指標(biāo)分析

出院人次指標(biāo)對(duì)降低住院均次費(fèi)用有著積極的作用，要控制住院均次費(fèi)用，提高出院人次。

由表3所示，2014-2016年全院出院總?cè)舜螐?014年度的73860人次，到2016年度90204人次，逐年上升，每年漲幅13.63%-7.47%，其中外科每年漲幅13.27%-3.19%，婦外科每年漲幅17.45%-7.26%，婦科放療每年漲幅12.08%-18.68%，放療科每年漲幅3.97%-3.68%，化療科每年漲幅7.73%-11.99%。從數(shù)據(jù)分析，受住院均次費(fèi)用控制的影響，為完成醫(yī)院總收入預(yù)算指標(biāo)，各科室增加工作量，提高工作效率，出院人次增長(zhǎng)明顯。

二、醫(yī)院控制住院均次費(fèi)用的方法

（1）參照門(mén)診均次費(fèi)用公示方法，每月對(duì)住院均次費(fèi)用進(jìn)行公示，對(duì)均次費(fèi)用超標(biāo)，藥品比率高的病區(qū)、醫(yī)療組進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。

（2）平均住院日的增加對(duì)均次費(fèi)用的增長(zhǎng)有一定影響，增加平均住院日的控制指標(biāo)，從政策上引導(dǎo)縮短病人的住院時(shí)間。

（3）制訂并實(shí)施《關(guān)于醫(yī)藥均次費(fèi)用零增長(zhǎng)的實(shí)施辦法》，與各病區(qū)主任簽訂要求完成目標(biāo)責(zé)任狀。

（4）為完成醫(yī)院總收入預(yù)算指標(biāo)，要降低住院均次費(fèi)用就必須增加工作量，增加出院人次數(shù)，各科須從自身出發(fā)，充分挖掘潛力，提高工作效率。

（5）在發(fā)放獎(jiǎng)金時(shí)，把住院均次費(fèi)用作為一個(gè)衡量指標(biāo)，不達(dá)標(biāo)的病區(qū)扣獎(jiǎng)。

三、醫(yī)院住院均次費(fèi)用控制難點(diǎn)分析

醫(yī)院住院均次費(fèi)用水平雖然在采取相應(yīng)控制措施后，患者就醫(yī)費(fèi)用增長(zhǎng)勢(shì)頭有效減緩，但由于醫(yī)療費(fèi)用的控制是一項(xiàng)涉及多方面的工作，物價(jià)上漲、患者對(duì)材料選擇的偏向性等一些不確定因素，使醫(yī)院面臨的控費(fèi)形勢(shì)相當(dāng)嚴(yán)峻。

（1）物價(jià)上漲等醫(yī)院不可控因素。如醫(yī)院雖然實(shí)行了藥品零差率銷(xiāo)售政策，但藥品原材料價(jià)格的不斷上漲，使得藥品生產(chǎn)成本有較大的提高，從而導(dǎo)致藥品價(jià)格的增加；儀器設(shè)備及其他衛(wèi)生材料（如手術(shù)使用的高值耗材、檢驗(yàn)使用的化驗(yàn)試劑以及注射和包扎材料等）的價(jià)格也在不斷上漲，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的大幅度增高。

（2）控費(fèi)與病人滿意度的矛盾。為了控制出院均次費(fèi)用，醫(yī)生會(huì)增加療程內(nèi)病人的出入院次數(shù)，使醫(yī)護(hù)人員工作量增加，病人的滿意度下降。此外，隨著人們生活水平的提高，一些經(jīng)濟(jì)條件較好的患者會(huì)對(duì)材料等提出較高的要求，而醫(yī)院控費(fèi)指標(biāo)是剛性的，會(huì)出現(xiàn)控費(fèi)與病人需求難以兩全。

（3）控費(fèi)與開(kāi)展新技術(shù)的矛盾。很多科學(xué)技術(shù)的最新成就已應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。醫(yī)院通過(guò)引進(jìn)人才，開(kāi)展高新技術(shù)，提高了原有的病人診治難度系數(shù)，這對(duì)于醫(yī)學(xué)的發(fā)展和居民健康狀況的改善，無(wú)疑是一件好事。但是醫(yī)療技術(shù)設(shè)備的不斷更新，特別是引進(jìn)高精尖大型診療設(shè)備，以及新藥品和新技術(shù)的應(yīng)用，均帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)成本的提高。因此，在醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高的同時(shí)，也伴隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加。

四、DRGs支付系統(tǒng)

DRGs（Diagnosis Related Groups）最初產(chǎn)生于美國(guó)，是根據(jù)年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度等因素把患者分入不同的診斷相關(guān)組，然后決定給醫(yī)院定額的預(yù)付款。該支付系統(tǒng)2011年在北京友誼醫(yī)院等6家醫(yī)院進(jìn)行付費(fèi)制度試點(diǎn)，而上海早在2004年起在二、三級(jí)醫(yī)院中對(duì)部分病種實(shí)行病種支付制度。

通過(guò)在試點(diǎn)醫(yī)院的探索和實(shí)踐，DRGs支付系統(tǒng)除了有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理外，還能使醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于住院費(fèi)用控制。有關(guān)DRGs的相關(guān)準(zhǔn)備工作已在醫(yī)院逐步展開(kāi)，相信DRGs會(huì)成為一種能合理地控制住院均次費(fèi)用的科學(xué)化工具。

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（作者單位：浙江省腫瘤醫(yī)院）endprint