加強(qiáng)公立醫(yī)院衛(wèi)生材料管控的思考

鄧勇

摘要：新醫(yī)院財務(wù)制度頒布后，公立醫(yī)院在開展全成本核算的基礎(chǔ)上普遍提高了成本管理意識，成本核算更加精細(xì)化。然而，隨著醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院取消藥品加成降低藥品成本的同時，衛(wèi)生材料的快速增長導(dǎo)致醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)不合理，衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入的比重過大。為了控制衛(wèi)生材料不合理增長，鞏固公立醫(yī)院公益性，切實減輕群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，國家衛(wèi)生計生委等5部門于2015年下發(fā)《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)[2015]89號），對“衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的（不含藥品收入）比例”、“個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例”等都提出了具體要求。本文以A醫(yī)院為例分析近年來衛(wèi)生材料的增長情況，探究可單獨收費衛(wèi)生材料增長的原因，并提出抑制過快增長的管控措施。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 衛(wèi)生材料 管控

新醫(yī)改背景下，為切實減輕群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)患矛盾，如何才能有效地控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長？因此，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)衛(wèi)生材料的收支管理，控制衛(wèi)生材料不合理增長更值得思考。

一、衛(wèi)生材料快遞增長的具體表現(xiàn)

以A醫(yī)院為例來看近三年衛(wèi)生材料的增長情況。從A醫(yī)近三年住院主要收入項目和門診主要收入項目增長情況來看，收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的變化，衛(wèi)生材料收入的增速最大，其他主要收入項目都有不同程度的降低。

表1是住院主要收入項目增長情況，2016年衛(wèi)生材料收入增長幅度最大，達(dá)到了29.38%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于住院總醫(yī)療收入和其他主要收入項目的增長幅度；2016年增速與2015年增速相比，增加了42.28個百分點，住院總收入和其他主要收入項目都遞減的情況下，而衛(wèi)生材料收入?yún)s以巨大的增幅顯現(xiàn)。

表2是門診主要收入項目增長情況，2015年衛(wèi)生材料收入增速達(dá)到了79.8個百分點，2016年衛(wèi)生材料收入增速達(dá)到了64.9個百分點，盡管2016年增速較2015年有所下降，那是在總門診收入下降的背景下的增速，相比其他主要收入項目的增速顯得非常搶眼，遙遙領(lǐng)先于其他主要收入項目。

由此可見，近幾年衛(wèi)生材料收入的增速是相當(dāng)巨大的，那么是什么原因引起衛(wèi)生材料如此過快增長？下文將展開分析。

二、衛(wèi)生材料增長過快的原因分析

衛(wèi)生材料增長過快的原因主要表現(xiàn)為：設(shè)備的更新?lián)Q代，引起所使用材料的更新；新技術(shù)、新項目的開展和推廣，引起新品種衛(wèi)生材料的出現(xiàn)；進(jìn)口衛(wèi)生材料的引進(jìn)；衛(wèi)生材料單價上漲，等等。本文主要探討非理性、可控的衛(wèi)生材料的過快增長。

（一）衛(wèi)生材料預(yù)算缺乏剛性

盡管目前很多醫(yī)院每年都在編制全面預(yù)算，但是所編制的預(yù)算大都是財務(wù)層面的資金預(yù)算，對于臨床科室的業(yè)務(wù)預(yù)算涉及的很少。醫(yī)院醫(yī)療收入預(yù)算只是一個收入總額，基本沒有細(xì)化為二級明細(xì)收入，沒有具體到衛(wèi)生材料收入是多少，因而預(yù)算對衛(wèi)生材料的控制和約束非常弱。另外，衛(wèi)生材料涉及的品種、規(guī)格較多，而采購和倉儲人員大多缺乏相關(guān)專業(yè)知識，這樣，臨床科室在請購和使用過程中擁有較大的自主權(quán)。這樣就會造成預(yù)算制度執(zhí)行不力，耗材使用隨意性增大，由此導(dǎo)致衛(wèi)生材料不合理的快速增長。

（二）衛(wèi)生材料采購不規(guī)范

臨床科室衛(wèi)生材料的采購很多沒有計劃，即使有計劃也沒有按計劃采購，臨床科室根據(jù)需要隨時申請，零星采購的現(xiàn)象比較普遍。醫(yī)院采購辦對院內(nèi)自行采購的衛(wèi)生材料隨意性較大，應(yīng)該進(jìn)行公開招標(biāo)的衛(wèi)生材料未進(jìn)行公開采購，未能進(jìn)行有效競價機(jī)制；即便進(jìn)行院內(nèi)公開招標(biāo)采購，往往也是流于形式，未能達(dá)到質(zhì)優(yōu)價低效果。另外，臨床科室直接自行先采購衛(wèi)生材料的現(xiàn)象普遍存在，直接讓供應(yīng)商將衛(wèi)生材料送到科室，然后再補(bǔ)辦入庫手續(xù)。因此，采購價格的確定非常不規(guī)范，造成衛(wèi)生材料成本較高。

（三）衛(wèi)生材料的收費行為不規(guī)范

一方面，由于醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療收費政策業(yè)務(wù)不熟，未嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療服務(wù)項目的除外內(nèi)容和說明，造成將衛(wèi)生材料用在不該用的收費項目上；另一方面，目前多數(shù)公立醫(yī)院仍以科室業(yè)務(wù)收入作為績效考核的主要依據(jù)，這樣勢必引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員盡量增加醫(yī)療收入包括增加衛(wèi)生材料的收入，從而提高科室的績效水平。

三、加強(qiáng)衛(wèi)生材料的管控措施

（一）加強(qiáng)衛(wèi)生材料預(yù)算約束

醫(yī)院要建立健全全面預(yù)算管理制度，運用信息技術(shù)手段提高耗材預(yù)算的精細(xì)化管理水平。不僅要做好財務(wù)層面的資金預(yù)算，更需要做好業(yè)務(wù)層面的預(yù)算，做到預(yù)算全面化、精細(xì)化。臨床科室的業(yè)務(wù)收入不能僅停留在一個總額上，應(yīng)將收入預(yù)算做到二級、三級明細(xì)，如衛(wèi)生材料的收入金額以及具體到每種衛(wèi)生材料的收入金額的預(yù)算。采購辦做到無預(yù)算不采購，同時倉儲人員要嚴(yán)格把關(guān)，做到只有按正規(guī)采購程序購置的衛(wèi)生材料方可入庫。

（二）加強(qiáng)衛(wèi)生材料采購管理

衛(wèi)生材料采購成本不僅關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，同時也關(guān)系到醫(yī)院的社會效益，只有通過有效的競價，降低衛(wèi)生耗材采購成本，方能實現(xiàn)醫(yī)院價值增值。醫(yī)院采購部門充分利用網(wǎng)上公開交易信息，通過院內(nèi)公開招標(biāo)、競談等有效方式，提高議價能力，積極推進(jìn)衛(wèi)生材料的陽光采購，力爭采購的衛(wèi)生材料質(zhì)優(yōu)價低，同時，醫(yī)院紀(jì)檢和審計部門需加強(qiáng)對采購程序的有效監(jiān)督。

（三）規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)的價格政策，根據(jù)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格手冊的除外內(nèi)容和相關(guān)說明的要求進(jìn)行收費，對于可單獨收費的衛(wèi)生材料，不得超收項目范圍使用和收取相關(guān)衛(wèi)生材料費用。醫(yī)院加大對衛(wèi)生材料特別是高值耗材的跟蹤監(jiān)控制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費價格公示制度、費用清單和查詢制度。醫(yī)保物價科、醫(yī)務(wù)科等職能部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員診療行為的監(jiān)督檢查，對于錯用、套用和過度使用衛(wèi)生材料的行為進(jìn)行有效處罰。

（四）強(qiáng)化衛(wèi)生材料收支相關(guān)指標(biāo)納入績效考核

績效導(dǎo)向是公立醫(yī)院提升管理水平，提高醫(yī)療服務(wù)體系運行效率的有力抓手。長期以來，多數(shù)醫(yī)院在績效管理上都偏向以收入導(dǎo)向為主，科室績效、個人績效都與醫(yī)療收入緊密相連，管理模式處于重收入、輕成本、重短期、輕長期的粗放管理。隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)院管理層更加重視醫(yī)院的精細(xì)化管理，各科室開展全成本核算，加強(qiáng)成本控制，各科室績效管理也由收入導(dǎo)向向社會效益導(dǎo)向轉(zhuǎn)變。醫(yī)院制定內(nèi)部績效考核機(jī)制，應(yīng)將衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入（不含藥品收入）比例與醫(yī)務(wù)人員績效考核指標(biāo)掛鉤，以此來約束各科室增強(qiáng)節(jié)約成本意識，促進(jìn)各科室衛(wèi)生材料收支更加規(guī)范、更加合理。

（五）積極推進(jìn)醫(yī)保支付和醫(yī)療收費方式改革

政府應(yīng)積極推行以按病種付費為主，按人頭、按服務(wù)單元、總額預(yù)付等復(fù)合式的付費方式。同時，逐步推行普通門診按人頭、住院按床日以及部分手術(shù)病例、部分綜合治療類醫(yī)療服務(wù)項目“打包收費”方式，促進(jìn)醫(yī)院各科室醫(yī)務(wù)人員由被動控制衛(wèi)生材料成本變?yōu)橹鲃涌刂菩l(wèi)生材料成本。

總之，加強(qiáng)公立醫(yī)院衛(wèi)生材料的管理是提升現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，控制公立醫(yī)院衛(wèi)生材料不合理增長又是當(dāng)前醫(yī)改的迫切需要，醫(yī)院必須在保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的前提下，降低衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入（不含藥品收入）的比例，合理使用衛(wèi)生材料，降低衛(wèi)生材料成本，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，建立節(jié)約型醫(yī)院，提升醫(yī)院的核心競爭力。

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（作者單位：深圳市職業(yè)病防治院）endprint