DRGs收付費(fèi)方式改革在公立醫(yī)院的應(yīng)用探討

陳新平

摘要：本文以我國收付費(fèi)現(xiàn)狀為背景，闡述DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）收付費(fèi)概況，對(duì)實(shí)施的原則和目的、面臨的新挑戰(zhàn)進(jìn)行分析，最后闡述應(yīng)采取的對(duì)策和方法，并總結(jié)推行DRGs的現(xiàn)實(shí)意義。

關(guān)鍵詞：DRGs 收付費(fèi)方式改革 公立醫(yī)院 應(yīng)用

DRGs發(fā)源于美國，即疾病診斷相關(guān)分組，是一種預(yù)付打包收付費(fèi)方式。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，特別是以DRGs為主的支付方式改革，認(rèn)為DRGs是克服醫(yī)院通過銷售藥品和耗材逐利傾向、鼓勵(lì)醫(yī)院重視醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療服務(wù)成本的有效手段。近期國家正在福建、廣東和新疆組織開展DRGs試點(diǎn)工作，在全國范圍內(nèi)積極推進(jìn)國家統(tǒng)一規(guī)范下的DRGs收付費(fèi)方式改革。全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，逐步減少按醫(yī)療項(xiàng)目付費(fèi)，實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式改革，并將覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院，標(biāo)志著支付方式改革進(jìn)入了實(shí)質(zhì)性階段。

一、收付費(fèi)現(xiàn)狀

我國患者目前醫(yī)療費(fèi)用是按服務(wù)項(xiàng)目收付費(fèi)的，近來的醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革和探索，使部分地區(qū)已逐步形成按服務(wù)項(xiàng)目收付費(fèi)為主，按單病種定額收付費(fèi)、按服務(wù)單元定額、總額控制收付費(fèi)為輔，特殊慢性病人員按人頭定額收付費(fèi)的復(fù)合型收付費(fèi)體系。國家改革目標(biāo)倡導(dǎo)實(shí)行多元復(fù)合式收付費(fèi)方式：對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，按人頭收付費(fèi)，努力探索將慢性病管理與按人頭收付費(fèi)相結(jié)合；對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)按床日收付費(fèi)；對(duì)不適合打包收付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，按項(xiàng)目收付費(fèi)。積極探索符合中醫(yī)藥診療特點(diǎn)的收付費(fèi)方式，鼓勵(lì)提供和使用適合的中醫(yī)藥服務(wù)。主要推行按病種付費(fèi)：對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種收付費(fèi)。開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）收付費(fèi)試點(diǎn)工作，積極探索建立按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）收付費(fèi)體系。

二、DRGs概況

DRGs即疾病診斷相關(guān)分組，根據(jù)患者的病歷，參照相關(guān)醫(yī)療分組要素（出院主要診斷、并發(fā)癥或合并癥、主要手術(shù)操作等），按照ICD-10的診斷碼、手術(shù)操作碼和手術(shù)操作碼，使用集中分類的方法將臨床診斷操作相似和資源消耗情況相似的出院者分為同一組，編制診斷各相關(guān)組的編碼，確定各組的收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。我國根據(jù)病人性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度、住院天數(shù)、臨床診斷、手術(shù)方式，并發(fā)癥或合并癥及轉(zhuǎn)歸等若干因素把病人分為958個(gè)診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該補(bǔ)償多少給醫(yī)院。

全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)統(tǒng)一規(guī)范（C-DRGs）由一個(gè)總則和三個(gè)分冊(cè)組成，分冊(cè)一為DRGs分組，分冊(cè)二為DRGs相對(duì)權(quán)重，分冊(cè)三為DRGs支付與管理，主要概況如下。

（一）分組原理

依據(jù)疾病嚴(yán)重程度+操作復(fù)雜程度+資源消耗程度確定。

（二）分組規(guī)則

（1）臨床相似性：疾病嚴(yán)重程度和操作復(fù)雜程度；

（2）資源消耗的相似性；

（3）合適的組數(shù)（中國DRGs分為958組）。

（三）相對(duì)權(quán)重

所有的疾病都按照診斷DRGs分完之后，每種病都有一個(gè)點(diǎn)數(shù)，這是一個(gè)相對(duì)數(shù)，即DRGs相對(duì)權(quán)重。醫(yī)保支付與醫(yī)院收費(fèi)同步推進(jìn)DRGs：DRGs收付費(fèi)額=相對(duì)權(quán)重×統(tǒng)一費(fèi)率。如下表所示。

三、實(shí)施DRGs的原則和目的

在目前醫(yī)藥價(jià)格體系改革的基礎(chǔ)上，推行住院病人以按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）為主的全面綜合打包收付費(fèi)，以及門診與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)收付費(fèi)同步聯(lián)動(dòng)改革，是我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)擺脫目前困境，醫(yī)療服務(wù)從后付制走向預(yù)付制，是建立運(yùn)行與補(bǔ)償新機(jī)制的最優(yōu)方案。

（一）收付一體，使廣大患者受益

隨著政府持續(xù)提高醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，醫(yī)保結(jié)算資金占公立醫(yī)院醫(yī)療收入的比重將逐年提高。但醫(yī)保制度只能對(duì)醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行總量控制，公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)保目錄外費(fèi)用以及全自費(fèi)患者的醫(yī)療費(fèi)用均不在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，也不在醫(yī)保付費(fèi)方式改革的費(fèi)用控制范圍內(nèi)。

按DRGs收付費(fèi)方式改革，統(tǒng)籌考慮了醫(yī)院收費(fèi)、醫(yī)保支付和患者付費(fèi)問題，使患者在確定相關(guān)病情和診療方法的同時(shí)明確了費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，杜絕了醫(yī)院額外增加收費(fèi)的可能。同時(shí)，DRGs收付費(fèi)方式改革盡量提高醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例，減少了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓廣大參?；颊弑M可能從醫(yī)改中獲益。

（二）綜合打包，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲

近年來，隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫χ鹉昙哟?。通過DRGs收付費(fèi)方式改革，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保激勵(lì)機(jī)制等配套制度改革，使醫(yī)院收付費(fèi)方式由傳統(tǒng)的“按項(xiàng)目收付費(fèi)”向“DRGs預(yù)付制全成本綜合打包收付費(fèi)的混合支付方式”轉(zhuǎn)變。

實(shí)行“超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”辦法，以此改變醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的診療行為，促使醫(yī)院因病施治，控制過度診療，規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，以此控制不合理費(fèi)用的增長。

（三）分級(jí)定價(jià)，促進(jìn)分級(jí)診療格局形成

在確保醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)上，通過對(duì)不同的疾病在不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定不同的收付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)供方的行為和需方的行為都產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)杠桿作用。

引導(dǎo)醫(yī)院收治符合自身診療能力的疾病，引導(dǎo)一些簡單病種、常見病、多發(fā)病以及一些門診服務(wù)下沉到基層醫(yī)院，引導(dǎo)縣級(jí)以上醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診病情穩(wěn)定、診斷明確的慢性病患者，主動(dòng)承擔(dān)疑難病患。鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者到基層醫(yī)院看病，緩解大醫(yī)院病人、資源緊張的狀況，進(jìn)一步促進(jìn)分級(jí)診療格局的形成。

（四）規(guī)范管理，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)之一。按DRGs收付費(fèi)將形成以質(zhì)量和成本控制為中心的新醫(yī)院管理模式，促進(jìn)醫(yī)院加快完善財(cái)務(wù)管理制度，加強(qiáng)成本核算、分析和控制，降低醫(yī)療成本，提高運(yùn)行效率，規(guī)范公立醫(yī)院臨床診療行為。

按DRGs收付費(fèi)還要建立以醫(yī)療質(zhì)量及患者滿意度為核心的績效分配制度，改革內(nèi)部人事制度和分配機(jī)制，轉(zhuǎn)變醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的績效考核體系，從而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。endprint

（五）綜合績效評(píng)價(jià)，推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用管理控制體系建設(shè)

DRGs疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)方法，可以將不同醫(yī)院中相似的病例分到同一個(gè)組中。依據(jù)這樣的分組，行政主管部門就能在DRGs系統(tǒng)的幫助下，對(duì)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同的診療專業(yè)進(jìn)行較為客觀的評(píng)價(jià)，并應(yīng)用于收付費(fèi)機(jī)制改革，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療安全三個(gè)方面的評(píng)價(jià)。

四、面臨的新挑戰(zhàn)

我國在20世紀(jì)80年代引入DRGs，并在北京、上海等地的高校和研究機(jī)構(gòu)開展研究工作，形成北京版和上海版的DRGs。2011年，北京朝陽醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院等大型綜合醫(yī)院試用DRGs進(jìn)行醫(yī)院工作評(píng)價(jià)，但始終未實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付的實(shí)際運(yùn)用。目前面臨的挑戰(zhàn)主要有以下幾個(gè)。

（一）對(duì)病人的挑戰(zhàn)

（1）重癥患者被醫(yī)院拒絕收治。由于實(shí)行了“打包收費(fèi)”，DRGs收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)通常是按平均費(fèi)用水平來定價(jià)的，重癥患者費(fèi)用水平將超出核定的收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，造成醫(yī)院的損失而被醫(yī)院拒絕收治。

（2）多重疾病患者被迫分次住院。實(shí)行“打包收費(fèi)”，為降低單次患者費(fèi)用水平，多重疾病患者有可能被迫分解住院。

（3）部分患者被迫提前出院。實(shí)行統(tǒng)一的“打包收費(fèi)”標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院在控制費(fèi)用的前提下，若收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定不合理，為避免費(fèi)用超支，部分患者將被迫提前出院。

（二）對(duì)醫(yī)院的挑戰(zhàn)

（1）醫(yī)院承擔(dān)不合理的DRGs標(biāo)準(zhǔn)超支風(fēng)險(xiǎn)。若DRGs標(biāo)準(zhǔn)制定不合理，患者醫(yī)療費(fèi)用將超支，造成醫(yī)療收入減少，醫(yī)療收支節(jié)余減少。

（2）大醫(yī)院特別是部分省級(jí)專科醫(yī)院，由于收治較多基層轉(zhuǎn)診重癥患者導(dǎo)致虧損。大醫(yī)院必然承擔(dān)著“雙向轉(zhuǎn)診”來的重癥患者，重癥患者的合并癥多，治療費(fèi)用高，此類患者如若增多將造成醫(yī)院虧損增加。

（3）開展DRGs績效評(píng)價(jià)，倒逼醫(yī)院加強(qiáng)成本管理與提高效率，對(duì)醫(yī)院將是一個(gè)較大壓力。DRGs可以給醫(yī)院足夠的積極性進(jìn)行薪酬制度的改革，倒逼醫(yī)院增收不再依賴開藥和用耗材等，而是通過成本管理與提高效率，如何加強(qiáng)管控將是醫(yī)院面臨的新難題。

（三）對(duì)醫(yī)生的挑戰(zhàn)

（1）醫(yī)院管理部門將醫(yī)保要求醫(yī)院承擔(dān)的DRGs標(biāo)準(zhǔn)超支風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)嫁給臨床醫(yī)生，加大臨床醫(yī)生壓力，醫(yī)生個(gè)人收入將減少，導(dǎo)致薪酬待遇降低。

（2）將導(dǎo)致部分變癥快的病種科別（如外科、兒科等）的醫(yī)生減少。這些科室由于患者病情風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用高，醫(yī)療安全難以保證，導(dǎo)致醫(yī)生不愿意從事這些科室工作。

（3）對(duì)病歷書寫要求更加規(guī)范。逐步統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD—10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，將對(duì)病歷書寫的規(guī)范性和準(zhǔn)確性提出了更高的要求。

（四）對(duì)醫(yī)保部門的挑戰(zhàn)

（1）持續(xù)修正更新DRGs的不足，對(duì)極端病例單獨(dú)處理，對(duì)支付費(fèi)率適時(shí)調(diào)整。實(shí)行DRGs為主的多元復(fù)合型的醫(yī)療支付方式，醫(yī)保部門通過做好頂層設(shè)計(jì)和在費(fèi)率水平測(cè)算等實(shí)操層面的細(xì)節(jié)控制，可以做到費(fèi)用增長幅度和支出可預(yù)期、可控制。

（2）實(shí)時(shí)響應(yīng)、說明社會(huì)各界提出的治療及醫(yī)療費(fèi)用疑慮。DRGs的推行，會(huì)達(dá)到“騰籠換鳥”的效果，擠壓藥品耗材上的虛高，可能造成個(gè)別高質(zhì)藥品和耗材的無法使用，導(dǎo)致醫(yī)療不足，造成患者對(duì)自己治療質(zhì)量的疑慮。

（3）如何說明解釋整個(gè)復(fù)雜的DRGs醫(yī)療費(fèi)用制度。目前，我國醫(yī)療費(fèi)用的自然增長受到人口老齡化、醫(yī)療服務(wù)需求增加、人力成本和物耗成本上升、先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)、藥品和檢查技術(shù)的推廣使用等復(fù)合因素的共同推動(dòng)，同時(shí)認(rèn)可醫(yī)療費(fèi)用增長是客觀規(guī)律。

五、采取的對(duì)策與措施

按DRGs收付費(fèi)改革將形成以成本和質(zhì)量控制為中心的管理模式，促進(jìn)公立醫(yī)院加快完善內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度，加強(qiáng)成本核算、分析和控制，降低醫(yī)療成本，提高運(yùn)行效率；DRGs將改變公立醫(yī)院傳統(tǒng)管理模式，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立醫(yī)院績效評(píng)價(jià)體系，合理發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)支付，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展與統(tǒng)一。筆者認(rèn)為對(duì)公立醫(yī)院來說，態(tài)度要認(rèn)真、實(shí)事求是，做法應(yīng)科學(xué)、規(guī)范，主要應(yīng)從以下幾個(gè)方面完善工作。

（一）國家進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾恚t(yī)保部門全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式

選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)，選擇部分城市開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）收付費(fèi)試點(diǎn)，鼓勵(lì)完善按床日、按人頭等多種收付費(fèi)方式。醫(yī)保支付方式改革將覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

（二）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，強(qiáng)化組織保障，制訂實(shí)施方案

醫(yī)院成立DRGs收付費(fèi)方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，院領(lǐng)導(dǎo)任組長，專門負(fù)責(zé)改革的組織協(xié)調(diào)工作，下設(shè)收付費(fèi)方式改革辦公室，負(fù)責(zé)具體工作落實(shí)。明確DRGs分組、分組標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)行流程及結(jié)算，制定相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)制及配套措施。

（三）確定DRGs收付費(fèi)改革費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式

病種分組后，根據(jù)各DRGS病組平均費(fèi)用的權(quán)重、基金總預(yù)算和費(fèi)率水平，測(cè)算出每組疾病的收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，提高疑難病組權(quán)重，降低簡單病組權(quán)重，最終形成適用于醫(yī)院的病組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院、患者與醫(yī)保部門按DRGs收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定補(bǔ)償比收費(fèi)與結(jié)算。對(duì)新技術(shù)新項(xiàng)目、危急重癥、疑難病例、重大疾病等四大類疾病進(jìn)行單獨(dú)結(jié)算。

（四）確定DRGs收付費(fèi)方式改革運(yùn)行流程及監(jiān)管機(jī)制

一是主管醫(yī)生填寫病案首頁與結(jié)算兩條線管理；二是實(shí)行醫(yī)師診治與收付費(fèi)方式改革聯(lián)動(dòng)；三是結(jié)算前病案室審核主要診斷及編碼的準(zhǔn)確性，保障分組器的準(zhǔn)確分組。對(duì)超費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的病種和主診組每月實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，收付費(fèi)制度改革辦公室監(jiān)測(cè)DRGs系統(tǒng)運(yùn)行情況，定期分析各主診組服務(wù)病種指標(biāo)情況。

（五）開發(fā)DRGs臨床路徑管理信息和收付費(fèi)方式改革系統(tǒng)

醫(yī)院改造集DRGs分組、統(tǒng)計(jì)、結(jié)算、審核、監(jiān)測(cè)功能為一體的DRGs收付費(fèi)信息系統(tǒng)，建立信息化臨床路徑系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)診療醫(yī)囑自動(dòng)生成、變異分析自動(dòng)記錄、路徑表單自動(dòng)匯總，對(duì)病種入組率、完成率、平均住院費(fèi)用、平均住院日等指標(biāo)進(jìn)行自動(dòng)分析，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收付費(fèi)方式改革信息化。

（六）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，解決DRGs收付費(fèi)方式改革的不足

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控部門通過建立醫(yī)療服務(wù)過程質(zhì)量管理體系、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控體系及實(shí)施臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，減少個(gè)案再住院率，對(duì)DRGs打包支付下盈余的給予獎(jiǎng)勵(lì)，達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，控制醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療質(zhì)量的總體目標(biāo)。

六、總結(jié)

DRGs收付費(fèi)將成為主要的收付費(fèi)方式，開展DRGs收付費(fèi)方式改革，就是要研究醫(yī)保基金的籌資增長速度和醫(yī)療費(fèi)用上升速度以及患者可承受程度之間的關(guān)系，通過醫(yī)保精算和醫(yī)療服務(wù)成本核算來進(jìn)行費(fèi)用測(cè)算，并借此來實(shí)現(xiàn)收付費(fèi)雙方的均衡。DRGs收付費(fèi)的實(shí)行對(duì)公立醫(yī)院來說是一個(gè)契機(jī)，有利于改善運(yùn)營，為成本管理提供便捷，加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)科室醫(yī)療投資管理，是醫(yī)院節(jié)約支出，減少資源浪費(fèi)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在住院期間使用DRGs收付費(fèi)來控制病人醫(yī)療成本，使醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生趨于合理化，促進(jìn)醫(yī)院改善業(yè)務(wù)管理，同時(shí)，通過加強(qiáng)成本管控、規(guī)范診療行為、降低藥品耗材比例等來控制費(fèi)用，進(jìn)一步提高公立醫(yī)院的競(jìng)爭力。

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（作者單位：福建省腫瘤醫(yī)院）endprint