正位無創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)在初產(chǎn)婦正常產(chǎn)臨床應(yīng)用研究

余麗華 鄭雪君 項月良 黃亮紅 倪健蕾

正位無創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)在初產(chǎn)婦正常產(chǎn)臨床應(yīng)用研究

余麗華 鄭雪君 項月良 黃亮紅 倪健蕾

正位無創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)；初產(chǎn)；正常產(chǎn)；會陰側(cè)切；腰背痛

多項研究[1-4]指出，常規(guī)會陰側(cè)切并非有益，助產(chǎn)士接產(chǎn)時應(yīng)對母兒情況進行充分評估，嚴格限制會陰側(cè)切的應(yīng)用。本研究比較正位無創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)與傳統(tǒng)助產(chǎn)技術(shù)對產(chǎn)婦會陰、產(chǎn)程及新生兒窒息的影響，報道如下。

1 臨床資料

選擇2014年10月—2015年12月在我院擬經(jīng)陰道分娩的單胎、頭位初產(chǎn)婦500例，均為無妊娠合并癥、并發(fā)癥等高危因素，并通過臨床綜合評估排除頭盆不稱者。將入選病例按入住月份分單月為觀察組250例，年齡19～32歲，平均（24.12±4.25）歲，孕35～41周，平均（38.45±1.16）周；雙月為對照組250例，年齡18～34歲，平均（25.78±5.34）歲，孕34～41周，平均（39.05±1.45）周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、新生兒體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性。兩組產(chǎn)婦分娩前均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

2 方法

2.1 觀察組產(chǎn)婦采用正位無創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)，該技術(shù)由美國加州太平洋醫(yī)療中心婦產(chǎn)科主任范淵達博士傳授，并在應(yīng)用中進一步改良，操作要領(lǐng)：待產(chǎn)婦采用自由體位；第二產(chǎn)程自發(fā)屏氣用力；接生前拆去產(chǎn)床下半部分，助產(chǎn)士站或坐于產(chǎn)婦正前方接生；胎頭撥露至會陰后聯(lián)合緊張時用右手扣放于胎頭上控制胎頭娩出速度，不行會陰切開，無須保護會陰；在胎頭大徑線娩出瞬間一定要慢，宮縮時囑產(chǎn)婦哈氣，同時通過右手控制讓胎頭緩慢通過陰道口；等待下一陣宮縮或稍等片刻胎頭復(fù)位后輔助娩肩，協(xié)助胎兒緩慢從陰道娩出。對照組產(chǎn)婦采用傳統(tǒng)助產(chǎn)技術(shù)，即不拆產(chǎn)臺，助產(chǎn)士站于右側(cè)位保護會陰接生。兩組產(chǎn)婦分娩后均在產(chǎn)房觀察2h，轉(zhuǎn)入母嬰同室病房給予產(chǎn)后常規(guī)護理。

2.2 觀察指標觀察兩組會陰側(cè)切率、會陰裂傷程度、第二產(chǎn)程時間、新生兒窒息率、產(chǎn)后會陰疼痛情況和尿潴留發(fā)生率、住院時間、住院費用；觀察兩種方法連臺接生后助產(chǎn)士腰背痛情況。其中新生兒窒息臨床診斷標準、會陰裂傷臨床診斷標準均參見《婦產(chǎn)科學》（第8版）[5]；產(chǎn)后會陰疼痛采用視覺模擬評分法（VAS）[6]進行評估，評分＞6分者為嚴重疼痛；助產(chǎn)士腰背痛采用視覺模擬評分法（VAS）評估助產(chǎn)士連臺接生后（≥2臺）腰背部的即時疼痛感受，并在月底運用腰椎JOA評分[6]評估腰椎功能，評分越高功能越好。

2.3 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（） 的形式表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比的形式表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組產(chǎn)婦會陰情況比較對照組產(chǎn)婦會陰側(cè)切率34.8%，觀察組會陰側(cè)切率為19.6%，明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)會陰Ⅲ度裂傷及產(chǎn)后會陰感染，觀察組產(chǎn)婦會陰完整13.2%，對照組會陰完整率為4%，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；觀察組會陰裂傷較多為限于皮膚和/或黏膜的Ⅰ度裂傷，而對照組更多為Ⅱ度裂傷，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組產(chǎn)后嚴重會陰疼痛及尿潴留發(fā)生率多于觀察組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦會陰情況比較[例（%）]

3.2 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間比較觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間平均（60.48±38.70）min，對照組平均（54.35± 33.26）min，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.89，P＞0.05）。

3.3 兩組新生兒體質(zhì)量及窒息發(fā)生情況比較觀察組新生兒體質(zhì)量2400～4100g，平均（3050.27±45.18）g；對照組新生兒體質(zhì)量2300～4250g，平均（3200.21± 80.14）g。兩組新生兒體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組發(fā)生新生兒窒息4例，均為輕度窒息；對照組發(fā)生新生兒窒息3例，其中輕度窒息2例，重度窒息1例。兩組新生兒窒息率分別為1.6%與1.2%，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.14，P＞0.05）。

3.4 兩組產(chǎn)婦住院時間與住院費用比較觀察組住院時間及住院費用均少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦住院時間與住院費用比較（）

表2 兩組產(chǎn)婦住院時間與住院費用比較（）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)250 250住院時間（天）3.08±0.84 3.97±0.65 13.24＜0.05住院費用（元）3146±458 3689±427 13.71＜0.05

3.5 兩種助產(chǎn)方法助產(chǎn)士腰椎功能及腰背痛VAS評分比較產(chǎn)房共28名助產(chǎn)士輪班參與接生，按照實驗要求于單月采用正位無創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)、雙月采用傳統(tǒng)側(cè)位保護會陰接生，月底應(yīng)用腰椎JOA評分對每位助產(chǎn)士進行腰椎功能評估。正位無創(chuàng)助產(chǎn)月助產(chǎn)士的腰椎JOA評分平均（27.80±1.05）分，傳統(tǒng)側(cè)位助產(chǎn)月助產(chǎn)士腰椎JOA評分平均（26.82±1.86）分，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.42，P＜0.05）。助產(chǎn)士連臺接生后即刻腰背痛程度VAS評分正位無創(chuàng)助產(chǎn)法低于傳統(tǒng)側(cè)位助產(chǎn)法，且隨著連續(xù)接生的臺數(shù)增多，兩者腰痛VAS評分差距有增大趨勢，見表3。

4 討論

隨著循證醫(yī)學的快速發(fā)展，助產(chǎn)過程中“常規(guī)會陰切開”的傳統(tǒng)觀點受到質(zhì)疑，會陰切開術(shù)的危害受到廣泛關(guān)注。正位無創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)操作中助產(chǎn)者為正位接生，相對傳統(tǒng)側(cè)位接生能更有效地通過右手感知并控制胎頭娩出的速度，經(jīng)驗表明胎頭娩出速度以每次宮縮時陰道口先露部直徑增加0.5～1cm為宜，助產(chǎn)時應(yīng)避免傳統(tǒng)的手法擴張陰道及會陰；同時通過等待娩肩及改變傳統(tǒng)側(cè)位接生時右手保護會陰、左手（背向）上托胎頭助娩后肩為用右手拇指與其他四指分開緩慢上托胎頭助娩后肩，無需保護會陰，讓胎兒自然、緩慢從陰道滑出，使會陰充分擴張，有效減少會陰裂傷。

表3 28名助產(chǎn)士兩種方法連臺接生后腰背痛VAS評分比較（分，）

表3 28名助產(chǎn)士兩種方法連臺接生后腰背痛VAS評分比較（分，）

助產(chǎn)方法正位無創(chuàng)助產(chǎn)傳統(tǒng)側(cè)位助產(chǎn)t值P值連續(xù)2臺接生后2.02±0.25 3.54±0.86 8.96＜0.05連續(xù)3臺接生后2.46±0.64 4.82±1.02 10.37＜0.05

會陰側(cè)切由于切斷了左側(cè)會陰淺橫肌、會陰深橫肌、球海綿體肌、部分提肛肌及左側(cè)部分陰道神經(jīng)、會陰神經(jīng)，常常引起較嚴重的產(chǎn)后會陰疼痛，據(jù)報道[7]，有83.8%的產(chǎn)婦由于懼怕傷口疼痛，不敢排尿，與產(chǎn)后尿潴留有直接關(guān)系。本研究中對照組產(chǎn)婦會陰疼痛率、尿潴留發(fā)生率均高于正位無創(chuàng)助產(chǎn)，均與會陰側(cè)切相關(guān)。觀察組的正位無創(chuàng)助產(chǎn)，因減少會陰側(cè)切與裂傷，減少產(chǎn)后會陰疼痛及尿潴留，提高產(chǎn)婦分娩舒適感。

傳統(tǒng)觀念認為，會陰側(cè)切可以讓胎兒更快地通過陰道口，縮短產(chǎn)程時間，減少盆底肌對胎頭的壓迫，預(yù)防新生兒窒息和顱內(nèi)出血[8]。但近年來多項研究結(jié)果與此觀點相左[3-4]，本研究顯示，產(chǎn)婦在行會陰側(cè)切情況下第二產(chǎn)程較正位無創(chuàng)助產(chǎn)可略縮短數(shù)分鐘，但兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且研究顯示無創(chuàng)助產(chǎn)也未增加新生兒窒息的發(fā)生率。采用正位無創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)，有更多的產(chǎn)婦因會陰無傷口或裂傷輕微，體能恢復(fù)快，產(chǎn)科縫線及傷口護理費用少，住院時間縮短，降低住院費用，在當前二胎形勢下，可有效促進醫(yī)療資源的合理使用。

傳統(tǒng)的助產(chǎn)士站立于產(chǎn)床的右側(cè)保護會陰的接生方法，迫使助產(chǎn)士采取上身前屈、腰部右側(cè)彎并左旋的姿勢。研究[9]表明，此種體位會使腰椎體和椎間盤在承受更大的壓縮載荷的基礎(chǔ)上增添新的剪切載荷，隨年齡增長和應(yīng)力累積，易發(fā)生椎間盤蛻變。正位無創(chuàng)助產(chǎn)拆去產(chǎn)床下半部分，助產(chǎn)士站或坐于產(chǎn)婦正前方，無須保護會陰，避免了側(cè)位接生時的扭曲姿勢。本組研究顯示，助產(chǎn)士采用正位無創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)連臺接生后感覺腰背痛的程度明顯低于對照組。正位無創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)使助產(chǎn)士在收獲患者滿意的價值感的同時，緩解右側(cè)位保護會陰的疲勞與不適，降低連臺接生后腰背痛的發(fā)生。

本組結(jié)果顯示，正位無創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)具有護、患雙贏的臨床優(yōu)勢，“無創(chuàng)”理念，減少會陰側(cè)切與裂傷，提高產(chǎn)婦分娩舒適感，促進產(chǎn)后恢復(fù)；“正位”助產(chǎn)，使助產(chǎn)士能更有效地控制胎兒娩出的速度，同時避免了傳統(tǒng)接生時易疲勞的右側(cè)俯屈姿勢，減少助產(chǎn)士職業(yè)腰背痛的發(fā)生。正位無創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)的運用推廣，為孕產(chǎn)婦提供了個性化的分娩服務(wù)，更好地滿足產(chǎn)科服務(wù)需求，具有良好的社會價值及經(jīng)濟價值。（本研究為金華市科技局科技資金資助項目，項目編號2014-3-065）

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［2］林東紅，邱柳華，李艷虹，等.初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩時會陰側(cè)切和會陰自然裂傷對盆底功能的影響［J］.廣東醫(yī)學，2013，34（5）：738-740.

［3］李靜，馬綺梨，袁慧，等.低危初產(chǎn)婦正常產(chǎn)中實行限制性會陰切開的臨床對照實驗［J］.中國實用護理雜志，2011，27（34）：32-34.

［4］張宏玉，胡春霞，李亞潔，等.會陰側(cè)切對母兒結(jié)局的影響及相關(guān)因素分析［J］.中國婦幼保健,2011，26（23）：3642-3644.

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［6］程繼偉，王洪偉，鄭文杰，等.慢性下腰痛療效評價方法的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2014，28（1）：119-122.

［7］高麗娟，劉繼君，王逸舟.產(chǎn)后尿潴留的人性化護理臨床觀察［J］.黑龍江醫(yī)藥科學，2006，29（4）：5.

［8］李健，崔蘭英.適時會陰切開術(shù)是降低新生兒窒息不可忽視的環(huán)節(jié)［J］.黑龍江醫(yī)藥科學，2002，25（1）：46.

［9］曹月龍，張戈，史萬忠.“坐如鐘、站如松”的生物力學再認識［J］.中醫(yī)正骨，2000，12（6）：47.

（收稿：2017-04-07 修回：2017-05-04）

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浙江省金華市人民醫(yī)院產(chǎn)房（金華321000）

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