維持性血液透析患者血管通路的維護

胡少林

摘 要：目的 掌握各種血管通路在維持性血液透析中的應(yīng)用，根據(jù)不同的血管通路給予相應(yīng)的護理。方法觀察120例維持性血液透析的血管通路，針對不同通路進行有針對性的護理。結(jié)果 選用自體動靜脈瘺血液透析102例，上腔靜脈長期置管8例，人造血管內(nèi)瘺10例。結(jié)論 血液透析中嚴格無菌操作，做好病員宣教工作，精心護理患者的血管通路，可最大限度地延長各種血管通路的使用壽命。

關(guān)鍵詞：血液透析血管通路護理

1 臨床資料

2010年5月一2015年5月.在醫(yī)院血液透析室進行維持性血液透析患者120例，其中男58例，女62例.平均年齡56歲。選用自體動靜脈內(nèi)瘺進行血液透析患者102例.上腔靜脈長期置管患者8例.人造血管內(nèi)瘺患者10例。

2 應(yīng)用與護理

2.1 自體動靜脈內(nèi)瘺的選擇內(nèi)瘺是指患者自體動靜脈在皮下吻合建立的血管通路.是維持性血液透析患者最常選擇的血管通路。做內(nèi)瘺手術(shù)前要先向患者做好衛(wèi)生宣教和心理護理工作.告訴患者血液透析前后的注意事項和維持性血液透析患者必須做動靜脈瘺的目的、內(nèi)瘺的保護方法，取得患者的合作，減輕患者的心理負擔?；颊咝g(shù)前需保留一側(cè)前臂靜脈，盡量選用非慣用側(cè)上肢，以免影響患者的日常生活。應(yīng)在血液透析前2～6個月制作動靜脈內(nèi)瘺。一般動靜脈內(nèi)瘺均選擇在患者非慣用側(cè)肢體上臂前側(cè).即腕部的撓動脈和頭靜脈內(nèi)瘺。

對于老年患者.動脈粥樣硬化、糖尿病或靜脈較細的患者多采用“端端吻合”的方法，靜脈血流量大。內(nèi)瘺充盈度好.能達到理想的血液透析效果。對于年輕、血管條件好的患者。一般采用“端側(cè)吻合”的方法.即頭靜脈與撓動脈側(cè)壁切口吻合，就能達到理想的內(nèi)瘺效果，進行充分血液透析。要密切觀察患者傷口的變化.注意切口有無滲血.包扎不易過緊.以免影響靜脈側(cè)的血液循環(huán)。在動靜脈內(nèi)瘺的靜脈端能聽到血管雜音，能捫到血流的震顫，表示內(nèi)瘺通暢：若無雜音和震顫.應(yīng)懷疑內(nèi)瘺內(nèi)是否有血栓形成.需及時處理。術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素、止痛劑和溶栓劑，防止內(nèi)瘺感染和血栓形成。注意抬高患者術(shù)側(cè)肢體.手部間斷做彎曲和伸展動作，以促進靜脈的血液回流，減少末梢浮腫。局部敷料包扎不宜過緊.避免吻合口和靜脈m管受壓.影響靜脈血回流。睡眠時采用健側(cè)臥位，避免瘺側(cè)肢體受壓，影響血液循環(huán)導(dǎo)致內(nèi)瘺的閉塞。禁止在瘺側(cè)肢體上靜脈注射、輸液、測血壓等處置，術(shù)后3天換藥，觀察傷口有無紅腫、感染，術(shù)后7。10天拆線，避免用瘺側(cè)肢體提拉重物.防止皮膚感染。做好局部清潔。動靜脈內(nèi)瘺原則上應(yīng)在“成熟”后使用。動靜脈內(nèi)瘺的“成熟”是指在動脈血流的沖擊下.內(nèi)瘺血管的動脈壁擴張和肥厚。有充足的血流量通過.一般需8周左右。此前通常不應(yīng)使用；對于血管條件好、內(nèi)瘺充盈的患者.一般可提前到6周左右使用。內(nèi)瘺使用不宜過早，待完全“成熟”后使用.可延長內(nèi)瘺的使用壽命。內(nèi)瘺“成熟”后即可常規(guī)穿刺進行血液透析。穿刺針一般選用15.16號針。動脈側(cè)穿刺點應(yīng)距離吻合口至少5 cm.動靜脈針之間的間距不應(yīng)少于10 cm.以減少血液再循環(huán)的可能.提高透析的效率。動脈穿刺針應(yīng)逆血流方向穿刺.靜脈穿刺針應(yīng)順血流方向.以提高透析的血流量，保證透析的質(zhì)量。動靜脈穿刺部位應(yīng)定期更換.呈繩狀階梯狀.減少局部皮膚和血管壁的瘢痕。透析結(jié)束拔針后立即壓迫止血10～15分鐘.壓迫部位應(yīng)在順穿刺針針尖方向距進針點0.5.1.0 cm.此處正是針尖進入血管壁的穿刺點。如患者凝血功能較差.肝素代謝時間延長.應(yīng)延長壓迫止血的時間至l小時左右.用止血松緊帶壓迫，但20分鐘應(yīng)放松1次，以免壓迫時間過長，造成內(nèi)瘺的閉塞。內(nèi)瘺開始使用后，要注意保持局部皮膚的清潔。避免感染，在透析后的第2天開始濕熱敷局部涂抹喜遼妥軟膏軟化血管.減少感染和局部瘢痕的形成.

2.2上腔靜脈長期置管的選擇及置管方法

因維持性血液透析病人往往身患多種疾病.常并發(fā)動脈硬化、心力衰竭、凝血機制障礙？，周圍血管條件較差，而且內(nèi)瘺經(jīng)長時間使用.常發(fā)生血流量減少或閉塞。心靜脈I臨時插管雖能立即投入血液透析，但容易感染、出血。血流量不夠，不能長期使用。我院血液透析室5年來為8名患者做了埋植式上腔靜脈長期置管，進行血液透析，取得很好的效果，回抽通暢后以肝素200 mg封管，也可以立即進行血液透析。

靜脈留置管在每次血液透析前均要察看局部有無滲血.導(dǎo)管是否脫出，如發(fā)現(xiàn)滲血、脫出應(yīng)及時查找原因，給予相應(yīng)處置。血液透析前取下動靜脈封口的肝素帽，先用絡(luò)合碘消毒管口后，用注射器依次從動靜脈封口端回抽管內(nèi)封管液2 ml丟棄，同時觀察是否有血栓，回抽時如有阻力，切勿加壓沖洗，以免將血栓推入血管內(nèi)，可用5 000～15 000 u尿激酶加入5 ml生理鹽水中，分別注入留置導(dǎo)管的動靜脈腔內(nèi)保留30～60分鐘。讓血栓盡量浸泡在溶栓液中.回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。溶栓時需密切觀察病人全身有無出血情況。透析結(jié)束后，先用20 ml生理鹽水采用脈沖式?jīng)_洗，使之在管腔內(nèi)產(chǎn)生湍流，將導(dǎo)管徹底清洗干凈后，再注入100 mg的肝素原液，速度要慢，劑量要充足，一般比相應(yīng)導(dǎo)管的管腔容量多0.1 ml，正壓封管，防止血液回流，最后更換新的肝素帽封口。

每次透析前擰下肝素帽后和透析后注入封管液封管時.均用絡(luò)合碘消毒管口，每次均要更換新的肝素帽。每次透析時用絡(luò)合碘消毒導(dǎo)管入口處及周圍皮膚，之后用無菌紗布覆蓋。有報道[2]絡(luò)合碘能逐步釋碘持續(xù)滅菌，同時用絡(luò)合碘消毒局部皮膚，可形成一層薄痂起到掩蓋導(dǎo)管皮膚入口處的作用，對防止細菌經(jīng)皮下隧道進入血液有肯定作用。如懷疑導(dǎo)管有 感染時，可用肝素鈉100 mg加慶大霉素8萬u混合封管，可 起到控制炎癥的作用[3]。此外.更要注意養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，保持插管處皮膚清潔、干燥，如需淋浴，一定要將留置導(dǎo)管及皮膚出口處用防水膠貼密封.以免淋浴后引起感染。如局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象，應(yīng)立即就診，防止炎癥擴散。深靜脈長期置管，一般不作其他用，如抽血、輸液等。如一定要用（如患者需大量補液或無其他輸液通路等），使用前后必須按血液透析時導(dǎo)管的處理要求封管，以防堵塞[4]。

3討論

血液透析中嚴格遵循無菌操作。不同的血管通路遵照不同的連接方法，自體動靜脈內(nèi)瘺、人造血管內(nèi)瘺均要爭取一次性穿刺成功，內(nèi)瘺的使用早期先由操作嫻熟的護士穿刺，避免因技術(shù)問題造成穿刺失敗引起血腫，形成血栓，造成血管閉塞。透析結(jié)束壓迫止血力量要適中.既不要用力過輕引起血液外滲.也不要太用力而阻斷血流影響血流量。長期留置管在透析前后要注意動靜脈封口和入皮隧道處的消毒。防止局部感染，封管的肝素劑量要充足，防止血栓的形成。另外，從事血液透析工作的護理人員必須具有高度的事業(yè)心、責任感和敬業(yè)精神，不斷總結(jié)血透經(jīng)驗，隨時發(fā)現(xiàn)血透過程中出現(xiàn)的各種問題，及時采取措施，杜絕問題的發(fā)生，制定出相應(yīng)的護理措施，使血液透析工作不斷完善。

參考文獻：

[1]杜浩昌，李慶春·經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置埋藏式雙腔導(dǎo)管在維持性血透中的應(yīng)用·中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，5：4

[2]張國秀，孫渝清·固定碘伏消毒皮膚黏膜效果的觀察？中國消毒 學(xué)雜志，1995，12：3

[3]許家美 應(yīng)波 血透患者中心靜脈導(dǎo)管感染原因分析及護理對策。實用護理學(xué)雜志2001.17：11

[4]梅長林，葉朝陽，趙學(xué)智.實用透析手冊，第1版，北京：人民衛(wèi)生出版社.2003.66