MSCT、MRI在股骨頸疝窩診斷中的應(yīng)用價(jià)值

劉冬++丁長青++張勇猛++王文生

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.20.182

[摘要] 目的 探討CT、MRI在股骨頸疝窩中的診斷及鑒別診斷價(jià)值。方法 回顧性分析徐州市中醫(yī)院及豐縣人民醫(yī)院2014年6月—2016年12月診治的50例股骨頸疝窩的臨床及影像學(xué)資料。42例患者行16或64排CT檢查，8例行MRI檢查。 結(jié)果 50例患者共55個(gè)疝窩病灶，其中雙側(cè)5例，右側(cè)24例，左側(cè)21例。病灶位置：均位于股骨頭頸結(jié)合部 前外側(cè)皮質(zhì)下（n=34）；病灶形態(tài)：圓形19個(gè)、橢圓形23個(gè)，“8”字形13個(gè)；病灶大?。?.2 mm×3.0 mm～13.5 mm×11.0 mm，平均（8.52±0.65）mm。MSCT上病灶呈界限清晰，周邊伴薄層硬化環(huán)的低密度影。MRI上病灶呈T1WI低或中高信號，T2WI及脂肪抑制序列高信號影。43個(gè)病灶可見 裂隙向外穿越鄰近骨皮質(zhì)。 結(jié)論 股骨頸疝窩具有特定的發(fā)病部位及的影像學(xué)表現(xiàn)，CT及MRI可對本癥作出診斷及鑒別診斷。

[關(guān)鍵詞] 股骨頭疝窩；多層螺旋CT；磁共振成像；診斷

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）07（b）-0182-04

Application Value of MSCT and MRI in Diagnosis of Herniation Pit of Femoral Neck

LIU Dong1， DING Chang-qing2， ZHANG Yong-meng1， WANG Wen-sheng2

1.Department of Radiology， Xuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xuzhou， Jiangsu Province， 221000 China；2.Department of Imaging， Fengxian Peoples Hospital， Fengxian， Jiangsu Province， 221700 China

[Abstract] Objective To study the application value of MSCT and MRI in diagnosis of herniation pit of femoral neck. Methods 50 cases of patients with herniation pit of femoral neck diagnosed in our hospital from June 2014 to December 2016 were selected including 42 cases undergoing the 16 or 64 spiral CT examination and 8 cases undergoing MRI examination. Results There were 50 hernia lesions of 50 cases， including 5 bilateral cases， 24 right cases and 21 left cases， and the lesion site was in the anterolateral subcortical femoral head neck joint lesion （n=34）， and the lesion shape： 19 were circular， 23 were oval， 13 were "8" glyph； lesion size： 3.2 mm×3.0～13.5 mm×11.0 mm，（8.52±0.65）mm on average， and the boundary of lesions in MSCT was clear with low density shadow， and the lesions on MRI showed a T1WI low or middle or high signal， and gas outward through cortical bone was in 43 lesions. Conclusion The herniation pit of femoral neck has the specific disease position and imaging manifestations， and CT and MRI can make diagnosis and differential diagnosis of the disease.

[Key words] Herniation pit of femoral neck； Multi-slice spiral CT； Magnetic resonance imaging； Diagnosis

股骨頸疝窩（herniation pits，HPs）又稱股骨頸疝凹、滑膜疝窩、“股環(huán)”、股骨頸前上部的纖維囊性灶等，為一種發(fā)生于股骨頭頸交界區(qū)的少見良性病變[1]。因可引起髖部區(qū)域疼痛，單憑臨床極易誤診為髖關(guān)節(jié)其他病變甚至闌尾炎等病變[2]。該癥既往主要由骨盆X線片診斷，隨著多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）及MRI的漸趨普及，其在HPs的診斷中較X線片極具優(yōu)勢，可早期發(fā)現(xiàn)較小病變?，F(xiàn)回顧性分析徐州市中醫(yī)院及豐縣人民醫(yī)院2014年6月—2016年12月診治的50例股骨頸疝窩的臨床及影像學(xué)資料，旨在探討CT、MRI在股骨頸疝窩中的診斷及鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

50例HPs患者，男34例，女16例；年齡22～73歲，平均（47±6.51）歲；患者病程中均有髖關(guān)節(jié)區(qū)域不適或疼痛史。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲的成人患者；完整掃描雙髖關(guān)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有髖部創(chuàng)傷或手術(shù)史；既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等系統(tǒng)性疾病可能累及髖關(guān)節(jié)者；影像學(xué)檢查提示髖關(guān)節(jié)存在明顯退行性骨關(guān)節(jié)病、腫瘤、無菌性壞死等影響髖關(guān)節(jié)形態(tài)的病變。endprint

1.2 影像學(xué)檢查方法

所有患者病程中均有髖關(guān)節(jié)DR片資料，CT設(shè)備為TOSHIB Aquilion或PHILPS Brilliance 16/64成像儀，層厚3.00～5.00 mm，骨高分辨算法重建。MRI使用飛利浦Achieva型1.5T MRI成像設(shè)備，行冠狀位T1WI、T2WI、質(zhì)子相抑脂序列，輔以軸位T2WI序列掃描。由2位高級職稱診斷醫(yī)師共同讀片，協(xié)商一致，重點(diǎn)觀察并記錄疝的位置、形態(tài)、密度或信號特征、大小、有無分隔及伴發(fā)病變等。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

50例HPs患者CT（圖1，圖2）及MRI（圖3）共55個(gè)病灶（X線僅能明確31個(gè)病灶），其中雙側(cè)5例，右側(cè)24例，左側(cè)21例。病灶位置：均位于股骨頭頸結(jié)合部前外側(cè)皮質(zhì)下（n=34）；病灶形態(tài)：圓形（圖1，3）19個(gè)、橢圓形23個(gè)，“8”字形（圖2）13個(gè)；病灶大?。?.20 mm×3.00 mm～13.50 mm×11.00 mm，平均（8.52±0.65）mm。MSCT上病灶呈界限清晰，周邊伴薄層硬化環(huán)的低密度影。MRI上病灶呈T1WI低（圖3a）或中高信號，T2WI（圖3b）及脂肪抑制序列（圖3c）高信號影。該組43個(gè)HPs病灶可見裂隙向外穿越鄰近骨皮質(zhì)（圖1）。

2.2 伴發(fā)病變

伴同側(cè)或?qū)?cè)股骨頭內(nèi)骨島5例，伴病灶對側(cè)股骨頭一過性骨質(zhì)疏松癥1例。

2.3 復(fù)查情況

15例曾于病灶首次檢出后3個(gè)月～2年內(nèi)復(fù)查，病灶均無明顯增大。

3 討論

HPs臨床較為少見，診斷主要依賴于X線、CT或MRI，1982 年由Pitt等率先報(bào)道。黃文杰等[3]報(bào)道在X線上成人HPs的發(fā)生率為5.3%，其中男、女發(fā)病率分別為6.1%、4.6%，中年最為多見（發(fā)病率為7.1%）。Mineta K等[4]使用CT檢查了1178雙髖關(guān)節(jié)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HPs在所有受試者的患病率為13.9%，男性（18.1%）明顯高于女性（7.8%））。另一組髖關(guān)節(jié)CT研究[5]，發(fā)現(xiàn)健康成人HPs患病率為12.5%，男性患病率也高于女性。

相比X線成像，CT可探測到更小的HPs[5]。HPs診斷主要依據(jù)特定的位置及形態(tài)表現(xiàn)：即股骨頭頸交界區(qū)前外側(cè)皮質(zhì)下，圓形、卵圓形、“8”字形或分葉狀，部分可見病灶經(jīng)骨皮質(zhì)缺損處與關(guān)節(jié)腔相通。病灶單發(fā)多見，最大徑多為3 mm～1 cm。由于疝囊內(nèi)纖維結(jié)締組織、液體及脂肪組織含量及比例不同，CT上呈現(xiàn)不同的密度、MRI上呈現(xiàn)不同信號特征[5-7]。CT上HPs以軟組織密度為多，部分可呈液性或脂肪密度。病灶內(nèi)部以液體為主時(shí)，MRI 上呈T1WI低、T2WI高信號；纖維結(jié)締組織與液體并存時(shí)，病灶呈T1WI低、等或高信號且信號多不均勻。病灶周圍松質(zhì)骨因受慢性刺激而發(fā)生反應(yīng)性成骨，成骨較明顯時(shí)可在X 線或CT 上見到薄層硬化環(huán)，MRI 上呈環(huán)形或線弧狀低信號[8-10]。

HPs病因尚不明確，多認(rèn)為與相關(guān)聯(lián)的前部關(guān)節(jié)囊高壓以及與之相鄰的股骨頭頸交界區(qū)外側(cè)皮質(zhì)之間長期存在著相互摩擦和壓迫，形成一個(gè)由骨膠原纖維結(jié)締組織、新生軟骨和反應(yīng)性新骨組成的反應(yīng)區(qū)，局部的液體、纖維結(jié)締組織在髂腰肌、髂股韌帶和前部關(guān)節(jié)囊的機(jī)械性壓迫下由骨皮質(zhì)疝入松質(zhì)骨內(nèi)，終致HPs形成[5，7-8]。病理上，HPs內(nèi)主要為可伴黏液樣變致密纖維結(jié)締組織構(gòu)成[8]。本世紀(jì)初開始 ，隨著髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征（femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI）研究的深入，HPs已經(jīng)被認(rèn)為是FAI 的一個(gè)指標(biāo)[4-5，10-12]。FAI 主要與髖關(guān)節(jié)先天發(fā)育異常有關(guān)，可為凸輪型（股骨頭頸交界處突出）、鉗夾型（髖臼過度覆蓋）及兩者皆有的混合型。X 線片檢查可通過測量凸輪型FAI 的α 角、頭頸偏距，鉗夾型的股骨頭中心點(diǎn)的垂線與髖臼外側(cè)邊緣的夾角（wiberg central edgeangle， CE 角）、髖臼指數(shù)等為FAI 的提供客觀指標(biāo)[11]。α角>50°可提示FAI 的一個(gè)凸輪類型[5]。有研究表明[13-14]，凸輪型沖擊可能在屈曲早期（40°）發(fā)生，這些患者在日常活動如走路和上樓時(shí)都會發(fā)生軟骨損傷，最終易于導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。近年來，越來越多的學(xué)者利用MSCT及其三維特征來評價(jià)髖關(guān)節(jié)先天發(fā)育不良，對指導(dǎo)手術(shù)具有主要意義[15]。有研究[16]通過對盂唇撕裂的髖臼三維模型重建研究，發(fā)現(xiàn)HPs與股骨頭體積小有一定相關(guān)性。有作者[17]應(yīng)用CT對一組髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的髖關(guān)節(jié)形態(tài)研究，發(fā)現(xiàn)鉗夾型檢出率為35.9%、凸輪型檢出率為24.2%、混合型檢出率為 10.2%。一組MSCT研究提示[12]，HPs組頭頸交界部寬度、股骨頸上部寬度及股骨頸α角均大于陰性對照組，股骨頭頸偏距率小于陰性對照組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。也有作者研究提示[18]，頭頸交界處的凸輪型畸形可為髖關(guān)節(jié)疼痛和軟骨損傷的隱匿性原因。

影像學(xué)上HPs主要應(yīng)與以下疾病作鑒別[7-8，19-20]：①股骨頭無菌性壞死，髖區(qū)疼痛癥狀較為明顯，影像學(xué)多可見股骨頭塌陷，股骨頭下沿股骨頭承重區(qū)分布、邊緣硬化緣多模糊；而HPs多無明顯臨床癥狀，病灶孤立且外圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及密度無異常；②骨內(nèi)腱鞘囊腫，位于股骨頭骨性關(guān)節(jié)面緣下方，周圍可伴增生硬化，骨皮質(zhì)少見裂隙；而HPs骨皮質(zhì)裂隙樣缺損多見，并不累及關(guān)節(jié)面；③骨樣骨瘤，夜間髖區(qū)疼痛明顯，CT上周圍硬化緣大而厚，瘤巢內(nèi)有鈣質(zhì)樣高密度斑點(diǎn)或團(tuán)塊，周圍皮質(zhì)無缺損；④退變性囊腫，多位于股骨頭承重關(guān)節(jié)面下，多發(fā)多見，多伴關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面增生硬化及關(guān)節(jié)邊緣骨贅等退變征象形成；而HPs位于特定部位，多為單病灶，髖臼、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙多無異常改變；⑤轉(zhuǎn)移瘤，多無硬化環(huán)或低信號環(huán)，局部疼痛持續(xù)且漸加重，明顯，臨床病史及隨訪也有助于鑒別診斷；⑥纖維性皮質(zhì)缺損及非骨化性纖維瘤，均無硬化環(huán)或低信號環(huán)存在；⑦強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)，可見皮層下裂隙狀缺損，但其病程長，有晨僵、脊柱和髖關(guān)節(jié)疼痛及活動受限癥狀、明顯的骶髂關(guān)節(jié)病變，髖臼和股骨頭等均可受累，晚期關(guān)節(jié)間隙可變窄甚至纖維性或骨性強(qiáng)直。endprint

綜上所述，HPs具有特征性的CT及MRI表現(xiàn)，CT及MR可對本癥正確診斷，以避免不必要的外科手術(shù)診斷或治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張士文，曲源，候秋萍.髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的影像學(xué)表現(xiàn)[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2014，23（4）：379-381.

[2] Volpi A， Pannarale OC， Mancusi Materi G，et al.Can herniation pit of the femoral neck mimic an acute appendicitis A case report[J].G Chir，2013，34（5-6）：158-160.

[3] 黃文杰，黃淵全，王毓.股骨頸疝窩的發(fā)生率及X線表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，20（12）：905-907.

[4] Mineta K，Goto T，Wada K，et al.Comparison of femoroacetabular impingement-related radiographic features in a convenience sample of Japanese patients with and without herniation pits[J].Skeletal Radiol，2016，45（8）：1079-1088.

[5] Guo Z， Xu L， Su YB， et al.Correlation between the prevalence of herniation pits and the α angle of the hip： computed tomography evaluation in healthy Chinese adults[J].BMC Musculoskelet Disord，2013，14：288.

[6] Kim JA， Park JS， Jin W，et al.Herniation pits in the femoral neck： a radiographic indicator of femoroacetabular impingement[J].Skeletal Radiol，2011，40（2）：167-172.

[7] 吳黎明，周濤，鎮(zhèn)奮.股骨頸疝窩42例CT影像分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2014，26（5）：536-537.

[8] 李維斌.股骨頸疝窩60例的影像學(xué)診斷與鑒別診斷[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2014，21（5）：478-479.

[9] 閆呈新，李長勤，岳云，等.股骨頸疝窩的CT和MRI表現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20（2）：238-240.

[10] 黃耀渠，李均洪，梁振華，等.股骨頸疝窩與股骨髖臼撞擊綜合征相關(guān)解剖學(xué)異常的多層螺旋CT 研究[J].中華解剖與臨床雜志，2016，21（1）：18-21.

[11] JI HM，BAEK JH，KIM KW， et al. Herniation pits as a radiographic indicator of pincer-type femoroacetabular impingement in symptomatic patients[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014，22（4）： 860-866.

[12] 李亞超，王偉強(qiáng)，李韶平.髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征影像學(xué)研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)學(xué)，2017，38（2）：261-263.

[13] Fernquest S， Arnold C， Palmer A，et al.Osseous impingement occurs early in flexion in cam-type femoroacetabular impingement： a 4D CT model[J].Bone Joint J，2017，99-B（4 Supple B）：41-48.

[14] Panzer S， Piombino-Mascali D， Zink AR.Herniation pits in human mummies： a CT investigation in the Capuchin Catacombs of Palermo， Sicily[J].PLoS One，2012，7（5）：36537.

[15] Wells J， Nepple JJ， Crook K，et al.Femoral Morphology in the Dysplastic Hip： Three-dimensional Characterizations With CT[J].Clin Orthop Relat Res，2017 ，475（4）：1045-1054.

[16] Kavanagh EC， Read P， Carty F， et al.Three-dimensional magnetic resonance imaging analysis of hip morphology in the assessment of femoral acetabular impingement[J].Clin Radiol，2011，66（8）：742-747.

[17] Mimura T， Mori K， Itakura S， et al.Prevalence of pincer， cam， and combined deformities in Japanese hip joints evaluated with the Japanese Hip Society diagnostic guideline for femoroacetabular impingement：A CT-based study[J].J Orthop Sci，2017，22（1）：105-111.

[18] Pierannunzii L， Guarino A.Subradiological cam deformity of the head-neck junction： an occult cause of hip pain and chondrolabral damage[J].Musculoskelet Surg，2015，99（2）：113-119.

[19] 王鈺，王中樂，汪鵬，等.16層螺旋CT在骨樣骨瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（28）：91-93.

[20] 張穎，遲宏璐.股骨頸疝窩的影像學(xué)診斷價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2014，23（3）：246-248.

（收稿日期：2017-04-20）endprint