《中醫(yī)皮膚科常見(jiàn)病診療指南》臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)研究

王躍溪　劉孟宇　王麗穎　史楠楠　趙學(xué)堯　劉玉祁　王燕平　韓學(xué)杰

[摘要] 該研究采用調(diào)查問(wèn)卷方法和前瞻性臨床病例觀察的方法，對(duì)《中醫(yī)皮膚科常見(jiàn)病診療指南》的質(zhì)量水平和應(yīng)用效果分別進(jìn)行了適用性以及應(yīng)用性評(píng)價(jià)。適用性評(píng)價(jià)包括指南使用情況、質(zhì)量水平、臨床適用情況等，評(píng)價(jià)結(jié)果顯示指南熟悉率85.37%，使用率48.78%，不同職稱人員評(píng)價(jià)熟悉、使用程度不同，初級(jí)職稱人員最低（70.97%，29.03%）；《指南》整體質(zhì)量水平較好，其他治法與調(diào)攝預(yù)防合理性評(píng)分稍低（80.49%，85.37%），與《指南》應(yīng)用符合度評(píng)價(jià)一致。應(yīng)用性評(píng)價(jià)包括《指南》應(yīng)用的符合度、效果評(píng)價(jià)、綜合評(píng)價(jià)等內(nèi)容，評(píng)價(jià)結(jié)果顯示安全性評(píng)分最高，其次是經(jīng)濟(jì)性和療效；適用性綜合評(píng)價(jià)表明，完全適用的比例為29.27%，適用比例達(dá)到87.80%，應(yīng)用性綜合評(píng)價(jià)的3項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分顯示，選擇7～9分的累計(jì)在75.65%，73.89%，71.12%。通過(guò)適用性和應(yīng)用性評(píng)價(jià)，《中醫(yī)皮膚科常見(jiàn)病診療指南》的整體質(zhì)量水平較好，臨床應(yīng)用安全性高，療效和經(jīng)濟(jì)性較好。但是《指南》在制定方法和一些內(nèi)容上存在不足，需要進(jìn)一步修訂完善。此外，需要加強(qiáng)《指南》應(yīng)用推廣策略研究，促進(jìn)《指南》的認(rèn)知和使用。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)診療指南； 皮膚科； 應(yīng)用性評(píng)價(jià)； 適用性評(píng)價(jià)

Clinical application evaluation of Guidelines for Diagnosis and Treatment of

Common Diseases of Dermatology in Traditional Chinese Medicine

WANG Yuexi， LIU Mengyu， WANG Liying， SHI Nannan， ZHAO Xueyao， LIU Yuqi， WANG Yanping*， HAN Xuejie*

（Institute of Basic Research in Clinical Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China）

[Abstract] To assess the quality and application effect of Guidelines for Diagnosis and Treatment of Common Diseases of Dermatology in Traditional Chinese Medicine（Guidelines） through the applicability and applicability evaluation respectively. The questionnaire survey was adopted to evaluate the applicability of the Guidelines， including the utilization， quality， and clinical application conditions. The results showed that the familiarity rate and utilization rate of the Guidelines were 85.37%， 48.78%， respectively. The data showed that the familiarity and the utilization rates were different in the working staff with different professional titles. The evaluation level was the lowest given by the staff with junior professional title （70.97%， 29.03%） in comparison. The assessment showed the overall quality of the Guideline was good and slightly low level for the rationality scores of the other therapeutic methods as well as for the recuperation and prevention （80.49%， 85.37%）， which was in line with the clinical compliance of the Guideline. The perspective observation of clinical cases was used for the applicability evaluation， including clinical compliance of the Guideline， effect evaluation， and comprehensive assessment， et al. The results showed that the safety score was the highest， followed by the economic issue and efficacy. For the comprehensive evaluation of the applicability， complete applicability accounted for 29.27%， and the general applicability accounted for 87.80%. It was showed in the three index scores of the applicability evaluation that the accumulative score 79 scores were 75.65%， 73.89%， 71.12%. Through the applicability and applicability evaluation， the Guideline was satisfactory in the overall quality， high in the safety of clinical application and good in efficacy and economic issues. There are some limits on the development method and technical issues in the Guideline， which is required to be supplemented in the revision. Additionally， the strategy study on the promotion of the Guideline should be enhanced so as to expedite the recognition and utilization of the Guideline.endprint

[Key words] traditional Chinese medicine guideline； dermatology； application evaluation； adaptability evaluation

中醫(yī)臨床診療指南是發(fā)展現(xiàn)代中醫(yī)，提高醫(yī)療服務(wù)水平、提高質(zhì)量管理的重要手段，是體現(xiàn)中醫(yī)最佳治療方案或方法的有效載體，是規(guī)范中醫(yī)臨床實(shí)踐，提高臨床療效和安全的有效途徑[1]。2012年在財(cái)政部公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金的支持下，國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織全國(guó)42家中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)研究推廣基地對(duì)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的系列“中醫(yī)常見(jiàn)病診療指南”的應(yīng)用評(píng)價(jià)工作，為進(jìn)一步指導(dǎo)中醫(yī)臨床診療指南的制訂和修訂提供了依據(jù)。

《中醫(yī)皮膚科常見(jiàn)病診療指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》），編寫(xiě)的目的在于規(guī)范常見(jiàn)皮膚疾病的中醫(yī)臨床診斷、治療，為臨床中醫(yī)師提高常見(jiàn)皮膚疾病的中醫(yī)常規(guī)處理策略與方法，《指南》的編寫(xiě)建立在專家共識(shí)基礎(chǔ)上，全國(guó)20余省市40余位專家參與完成。全書(shū)共20個(gè)病種的《指南》，病名全部采用中醫(yī)病名診斷，并與西醫(yī)疾病一一對(duì)應(yīng)?！吨改稀穬?nèi)容主要包括范圍、術(shù)語(yǔ)、定義、診斷、辨證、治療等部分內(nèi)容，診斷要點(diǎn)依據(jù)對(duì)應(yīng)的西醫(yī)疾病診斷的內(nèi)容。辨證簡(jiǎn)潔，以基礎(chǔ)證候類型為主，治療采用總治療原則下的分證論治，沒(méi)有證型對(duì)應(yīng)多個(gè)方劑和常用中藥及加減，為中醫(yī)個(gè)體化治療提供了更多選擇；但其他治療方面內(nèi)容較少，論述不詳細(xì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)皮膚科常見(jiàn)病診療指南》。按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《2012年公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金中醫(yī)臨床實(shí)踐指南應(yīng)用評(píng)價(jià)項(xiàng)目實(shí)施方案》要求，2012年7月—2013年7月，在全國(guó) 31 個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)研究推廣基地（試點(diǎn)）建設(shè)單位（以下簡(jiǎn)稱基地建設(shè)單位）開(kāi)展評(píng)價(jià)工作。

1.2 評(píng)價(jià)方法

評(píng)價(jià)包括指南適用性評(píng)價(jià)和應(yīng)用性評(píng)價(jià)。適用性評(píng)價(jià)采用調(diào)查問(wèn)卷方法，由臨床醫(yī)生獨(dú)立填寫(xiě)《中醫(yī)臨床診療指南適用性調(diào)查問(wèn)卷》，主要評(píng)價(jià)《指南》的熟悉使用情況、質(zhì)量水平、臨床適用情況等；應(yīng)用性評(píng)價(jià)是采用前瞻性病例調(diào)查分析方法，按《指南》病種開(kāi)展病例觀察，由主管醫(yī)生填寫(xiě)《中醫(yī)臨床診療指南應(yīng)用評(píng)價(jià)病例調(diào)查表》，主要評(píng)價(jià)《指南》的應(yīng)用符合度和應(yīng)用效果（包括療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性）。均采用4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，較好的比例=（4分+3分）病例數(shù)量/應(yīng)用性評(píng)價(jià)病例總數(shù)量×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)基本描述、構(gòu)建不同比較組進(jìn)行交叉或分層統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)、多因素分析以及混雜因素處理等多種分析方法進(jìn)行多角度的深入分析，交叉探討中醫(yī)診療指南的質(zhì)量水平和臨床應(yīng)用效果。

2 結(jié)果

2.1 適用性評(píng)價(jià)

2012年《中醫(yī)皮膚科常見(jiàn)病診療指南》適用性評(píng)價(jià)人數(shù)為123人，共評(píng)價(jià)6個(gè)病種。包括：白疕、白駁風(fēng)、肺風(fēng)粉刺、蛇串瘡、濕瘡、癮疹。共有9家基地醫(yī)院參與評(píng)價(jià)，分別為：山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、重慶市中醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院。

2.1.1 熟悉和使用情況 按照整體和不同職稱分類調(diào)查，評(píng)價(jià)人員對(duì)《指南》的熟悉和使用情況。調(diào)查評(píng)價(jià)人員整體，有85.37%對(duì)指南比較熟悉，36.59%使用過(guò)該指南，熟悉與使用率相差48.78%；按照評(píng)價(jià)人員職稱分類，熟悉指南數(shù)量最多的是中級(jí)和副高級(jí)人員，較少的是初級(jí)和正高級(jí)職稱人員。使用指南最多的是中級(jí)職稱人員，較少的是初級(jí)職稱人員，見(jiàn)圖1。

2.1.2 質(zhì)量水平 《指南》質(zhì)量水平評(píng)價(jià)主要包括兩方面內(nèi)容：一是考察《指南》范圍、術(shù)語(yǔ)使用的合理性；二是考察《指南》辨證論治內(nèi)容，包括診斷要點(diǎn)、辨證分類、治則治法、組方用藥、其他治法、調(diào)攝預(yù)防。評(píng)價(jià)“指南范圍”和“術(shù)語(yǔ)使用”合理的比例均為100%；辨證論治相關(guān)內(nèi)容中，評(píng)價(jià)合理性高的為診斷要點(diǎn)98.37%、治則治法95.93%、辨證分類95.12%；合理性較低的為調(diào)攝預(yù)防80.49%、其他治法85.37%，見(jiàn)圖2。

2.1.3 適用情況 評(píng)價(jià)《中醫(yī)皮膚科常見(jiàn)病診療指南》的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)，對(duì)比其他相關(guān)診療方案，得分較高的是“內(nèi)容協(xié)調(diào)配套性”88.62%，得分較低的是“與本單位診療方案比較”81.30%；預(yù)估《指南》實(shí)施效果，安全性得分最高98.37%、其次是療效83.74%、經(jīng)濟(jì)性80.49%；指南使用“簡(jiǎn)便性”和在“醫(yī)療實(shí)踐中的規(guī)范作用”方面評(píng)價(jià)較好的比例分別為84.55%，86.18%，見(jiàn)圖3。

2.1.4 綜合評(píng)價(jià) 綜合評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：選擇完全適用29.27%，基本適用者58.54%，不適用者0%，適用比例（完全適用+基本適用）為87.80%，見(jiàn)圖4。

2.2 應(yīng)用性評(píng)價(jià)

2012年《中醫(yī)皮膚科常見(jiàn)病診療指南》應(yīng)用性評(píng)價(jià)病例共1 084例。

2.2.1 應(yīng)用符合度 應(yīng)用符合度評(píng)價(jià)《指南》與臨床實(shí)際應(yīng)用的一致性，主要考察內(nèi)容包括：中西醫(yī)診斷要點(diǎn)、證候分類、治則治法、組方用藥、其他治法和調(diào)攝預(yù)防。符合度較高的為“中醫(yī)疾病診斷”98.06%、“西醫(yī)疾病診斷”94.00%；較低的為“其他治法”59.04%、“調(diào)攝預(yù)防”51.01%，見(jiàn)圖5。

2.2.2 效果評(píng)價(jià) 效果評(píng)價(jià)包括療效、安全性和經(jīng)濟(jì)性。效果評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：評(píng)價(jià)很好和較好：安全性98.25%，經(jīng)濟(jì)性85.79%，療效80.17%，見(jiàn)圖6。

2.2.3 綜合評(píng)價(jià) 應(yīng)用性綜合評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括：《指南》總體療效與技術(shù)水平、《指南》的滿意度、《指南》在臨床實(shí)踐中的適用性3方面內(nèi)容。按照0～10分（極差到極好）的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。 2012年“總體療效與技術(shù)水平”、“滿意度”、“在臨床實(shí)踐中的適用性”綜合評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：選擇10分的分別為7.56%，6.46%，6.64%；選擇7～9分的認(rèn)為評(píng)價(jià)較好，累計(jì)統(tǒng)計(jì)分別為75.65%，73.89%，71.12%；≤3分的認(rèn)為評(píng)價(jià)較差，累計(jì)占0.37%，0.18%，0.92%，見(jiàn)表1。endprint

3 討論

3.1 《指南》應(yīng)用評(píng)價(jià)結(jié)果分析

3.1.1 《指南》熟悉和使用情況分析 皮膚科《指南》的熟悉率達(dá)到85.37%，表明被調(diào)查的皮膚科醫(yī)師對(duì)該《指南》的知曉率尚好，但使用率較低，相差近50%。需要深入探討內(nèi)在原因。按照不同職稱分類，初級(jí)人員的熟悉、使用率明顯低于其他職稱人員，表明在制定指南應(yīng)用推廣策略時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)初級(jí)職稱中醫(yī)師的培訓(xùn)。同時(shí)，副高級(jí)、中級(jí)職稱醫(yī)生，雖然具有較高的《指南》知曉率，但與使用率差異也最大，分別為59.09%，57.14%，表明還有其他因素影響《指南》的使用。

3.1.2 《指南》辨治內(nèi)容評(píng)價(jià)結(jié)果分析 適用性評(píng)價(jià)與應(yīng)用性評(píng)價(jià)結(jié)果均表明，診斷要點(diǎn)98.37%、辨證分類95.12%、治則治法95.93%方面評(píng)分較高，調(diào)攝預(yù)防80.49%、其他治法85.37%評(píng)分較低，評(píng)價(jià)結(jié)果一致；組方用藥適用性評(píng)分合理性較好95.12%，應(yīng)用性評(píng)價(jià)符合度略低75.83%，可能與皮膚科疾病治療的基本原則相同，但具體實(shí)踐中由于個(gè)體差異、臨床醫(yī)生不同的用藥習(xí)慣等原因，使實(shí)際應(yīng)用的治療方藥與《指南》存在一定的差距。

3.1.3 《指南》效果評(píng)價(jià) 適用性評(píng)價(jià)與應(yīng)用性評(píng)價(jià)結(jié)果均表明皮膚科《指南》安全性最好，適用性評(píng)價(jià)經(jīng)濟(jì)性評(píng)分84.55%略高于療效80.49%，與應(yīng)用性評(píng)價(jià)結(jié)果一致，經(jīng)濟(jì)性85.79%評(píng)分高于療效80.17%。

3.1.4 指南綜合評(píng)價(jià) 適用性評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，完全適用的比例為29.27%，適用比例（完全適用+疾病適用）87.80%，與應(yīng)用性綜合評(píng)分滿分比例7%左右、評(píng)價(jià)較好的比例（7～9分）為75.65%，73.89%，71.12%的結(jié)果基本一致。說(shuō)明指南內(nèi)容比較適用臨床實(shí)際，但不能完全滿足臨床需求，通過(guò)轉(zhuǎn)化最新科研成果、補(bǔ)充名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)和臨床應(yīng)用有效的治療方案等方法，完善《指南》，更好地適應(yīng)臨床需要。

3.2 《指南》存在的主要不足之處

3.2.1 未采用循證醫(yī)學(xué)方法 皮膚科《指南》的編寫(xiě)主要是以專家共識(shí)為主，缺乏循證臨床實(shí)踐指南制定的方法和程序，容易造成主觀性過(guò)強(qiáng)，客觀證件不足的情況[2]。建議在指南編制程序上遵循循證醫(yī)學(xué)方法，廣泛搜集診療證據(jù)，納入最新研究成果和臨床實(shí)用的診療方案，并對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行客觀規(guī)范的評(píng)價(jià)[3]。

3.2.2 其他治療和調(diào)攝預(yù)防內(nèi)容匱乏 評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，皮膚科《指南》的其他治療方面內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，沒(méi)有將一些有效的方法納入指南。于皮膚科疾病主要表現(xiàn)為皮膚上的各種病變，外治療法[4]等可以直接作用患處，會(huì)起到直接治療作用，行之有效的單方驗(yàn)方非常多，非常符合簡(jiǎn)便驗(yàn)廉的中醫(yī)治療特點(diǎn)，需要大力挖掘和補(bǔ)充，對(duì)提高臨床療效和指南適用性都會(huì)具有積極的作用。

3.3 修訂建議

3.3.1 遵循循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐指南的制修訂方法 廣泛收集臨床證據(jù)，包括古籍文獻(xiàn)、現(xiàn)代文獻(xiàn)、專家經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院診療常規(guī)、專家經(jīng)驗(yàn)等多方面來(lái)源，通過(guò)證據(jù)評(píng)價(jià)，將最符合臨床實(shí)際的有效治療方法納入指南，提高指南的質(zhì)量水平。

3.3.2 及時(shí)修訂與更新指南 按照指南修訂要求，2～5年更新指南，及時(shí)將有效的最新研究成果納入指南。

3.3.3 依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果完善指南內(nèi)容 評(píng)價(jià)結(jié)果表明，目前指南中其他治法和調(diào)攝預(yù)防的內(nèi)容較少，是指南修訂的重點(diǎn)內(nèi)容。

4 展望

重視《指南》的應(yīng)用評(píng)價(jià)，積極開(kāi)展評(píng)價(jià)方法學(xué)研究，不斷完善適合中醫(yī)診療指南特點(diǎn)的評(píng)價(jià)工具，促進(jìn)質(zhì)量水平的提高；建立中醫(yī)診療指南評(píng)價(jià)網(wǎng)絡(luò)，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，形成《指南》適時(shí)、客觀評(píng)價(jià)的平臺(tái)。

深入研究中醫(yī)診療指南應(yīng)用推廣策略，通過(guò)中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目的實(shí)施等多種方法，提高中醫(yī)從業(yè)者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)知，促進(jìn)中醫(yī)診療指南的應(yīng)用、普及和推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 宇文亞，韓學(xué)杰，謝雁鳴，等. 共識(shí)會(huì)議法在中醫(yī)臨床實(shí)踐指南中的應(yīng)用現(xiàn)狀分析[J].世界科學(xué)技術(shù)——中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2011，13（4）：724.

[2] 趙光杰，王小欽.如何循證制定臨床指南[J].中華內(nèi)科雜志，2015，54（11）：919.

[3] 衛(wèi)茂玲，劉鳴.中國(guó)臨床指南循證制定的方法學(xué)現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2013，13（8）：927.

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[責(zé)任編輯 張燕]endprint