胰腺導(dǎo)管腺癌典型及變異影像與病理對(duì)照

陸建平， 邊云

胰腺導(dǎo)管腺癌典型及變異影像與病理對(duì)照

陸建平， 邊云

胰腺癌； 胰腺導(dǎo)管腺癌； 體層攝影術(shù)， X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像； 病理學(xué)

胰腺導(dǎo)管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC)是最具有侵襲性的人類惡性腫瘤之一，占外分泌胰腺腫瘤的80%～90%，進(jìn)展隱匿、臨床癥狀出現(xiàn)晚、生長(zhǎng)迅速。各種影像學(xué)檢查成為檢出PDAC最主要的手段，充分認(rèn)識(shí)它的各種影像學(xué)表現(xiàn)尤為重要。目前，以疾病為中心的多學(xué)科、多種技術(shù)聯(lián)合的醫(yī)療模式給影像科醫(yī)生帶來了前所未有的機(jī)遇。然而，檢查設(shè)備的高端化、多樣化，分子病理學(xué)的飛躍發(fā)展，對(duì)影像醫(yī)生的診斷也提出了更高的挑戰(zhàn)，影像醫(yī)生不僅需要從病理學(xué)角度深刻掌握PDAC的影像特征，更需要從臨床多學(xué)科角度對(duì)疾病做出全面評(píng)估。本文基于我院大量的PDAC標(biāo)本及相關(guān)病理學(xué)特征，就PDAC的各種影像學(xué)表現(xiàn)做一詳述，旨在提高對(duì)該病全面、深刻的認(rèn)識(shí)。

PDAC的典型影像學(xué)表現(xiàn)與病理相關(guān)性

1.腫塊的形態(tài)、邊界和大小

PDAC肉眼觀為灰白色、實(shí)性、質(zhì)硬的類圓形腫塊，腫塊無包膜，向周圍浸潤、與周圍組織分界欠清；當(dāng)腫塊導(dǎo)致周圍阻塞性炎癥時(shí)，使得無論肉眼還是影像都很難辨別出腫瘤實(shí)際的邊界。胰頭部腫塊因?yàn)榭臻g狹窄，很容易造成梗阻性黃疸，所以發(fā)現(xiàn)時(shí)體積一般不大，而胰體尾部腫塊發(fā)現(xiàn)時(shí)通常較胰頭部腫塊更大。影像上腫瘤表現(xiàn)為無包膜、邊界欠清楚的類圓形腫塊，胰周脂肪層不規(guī)則或消失(圖1)。

2.腫塊內(nèi)部特征

PDAC主要由三種成分組成：一是腫瘤細(xì)胞，二是腫瘤間質(zhì)，三是殘留的正常胰腺組織。其中腫瘤間質(zhì)主要成分為纖維母細(xì)胞、膠原纖維和炎癥細(xì)胞(淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞)。通常腫瘤周圍的膠原纖維排列稀疏，其內(nèi)散在分布淋巴細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞，而腫瘤中心的膠原纖維排列緊密，其內(nèi)有數(shù)量不等的腫瘤細(xì)胞和大量纖維母細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞在T1WI上呈低信號(hào)，在T2WI上呈相對(duì)高信號(hào)，平掃CT呈等或低密度；腫瘤間質(zhì)在T1WI和T2WI上均呈低信號(hào)，平掃CT呈低密度；殘留正常胰腺組織MRI和CT與正常胰腺組織的信號(hào)、密度相同。所以，PDAC的影像學(xué)表現(xiàn)取決于三者的比例。通常PDAC腫塊在MRI上整體表現(xiàn)為T1WI信號(hào)低于正常胰腺組織，T2WI信號(hào)與正常胰腺組織接近或略高[1]，在CT上表現(xiàn)為低或等密度(圖2、3)。PDAC顯著的促結(jié)締組織增生和間質(zhì)纖維化的生物學(xué)行為導(dǎo)致即便腫塊體積較大，其內(nèi)部也極少出現(xiàn)出血壞死和囊變，但可見局部黏液分泌，使得部分腫塊T2WI呈較高信號(hào)，或者在CT上表現(xiàn)為更低密度區(qū)(圖4)。

由于胰腺完全由動(dòng)脈供血，因此增強(qiáng)后對(duì)比劑通過毛細(xì)血管的充盈遍布整個(gè)胰腺，正常胰腺顯著強(qiáng)化，相對(duì)于正常胰腺組織，PDAC表現(xiàn)為乏血供，增強(qiáng)后動(dòng)脈期(尤其是動(dòng)脈晚期)表現(xiàn)為相對(duì)低信號(hào)或低密度，而腫塊內(nèi)部或邊緣由于炎性反應(yīng)，血管通透性增加，疏松排列的膠原纖維以及殘留的正常胰腺組織，所以隨著增強(qiáng)時(shí)間的延遲(門脈期或延遲期)腫瘤整體表現(xiàn)為逐漸強(qiáng)化，病灶周邊有時(shí)表現(xiàn)更加明顯，甚至超過周圍正常的胰腺(圖2、3)。

2.間接征象

間接征象包括：胰腺輪廓的改變，瘤體上游胰腺實(shí)質(zhì)的萎縮，上游胰管和/或膽總管的擴(kuò)張，腫瘤導(dǎo)致的局部潴留囊腫或假性囊腫。這些間接征象十分重要，有時(shí)在影像上尚無明確占位時(shí)即可出現(xiàn)，甚至是診斷PDAC的重要線索[2]。

胰腺輪廓的改變：胰腺為后腹膜臟器，位置深在，<2cm的小胰癌較難發(fā)現(xiàn)，腫塊發(fā)現(xiàn)時(shí)大部分已突出于胰腺輪廓外，表現(xiàn)為胰腺局部的隆起(圖5a、b)。

瘤體上游胰腺實(shí)質(zhì)的萎縮：胰頭、頸、體部胰腺癌由于腫瘤導(dǎo)致胰管阻塞，胰管內(nèi)壓力增高，胰腺血供和排泄受阻，導(dǎo)致胰體尾部梗阻性慢性胰腺炎，進(jìn)而出現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)萎縮(圖5a、b)。

圖1 PDAC的大體形態(tài)、邊界影像與病理對(duì)照。a) 胰腺腫塊切除大體圖示胰尾部一枚腫塊，腫塊無包膜、灰白色、實(shí)性、邊界欠清(箭)； b) 圖a對(duì)應(yīng)胰腺實(shí)質(zhì)期橫軸面CT圖像，可見胰尾部邊界欠清的低密度腫塊(箭)； c) 胰腺腫塊切除大體圖示胰尾部呈灰白色，周圍炎癥致腫塊邊界模糊，無法分辨； d) 圖c對(duì)應(yīng)胰腺實(shí)質(zhì)期橫軸面CT圖像，可見胰尾部邊界模糊的低密度腫塊，周圍可見低密度炎性滲出區(qū)。 圖2 以排列疏松的膠原纖維為主要成分的PDAC影像與病理對(duì)照。 a) 為胰頭部腫塊HE染色圖，可見實(shí)體腫瘤內(nèi)含有大量疏松排列的膠原纖維，膠原纖維內(nèi)散在腫瘤細(xì)胞和大量淋巴細(xì)胞(×1，HE)；b)胰腺橫軸面T2WI示胰頭部一枚類圓形、邊界欠清的稍高信號(hào)影(箭)；c) 胰腺橫軸面T1WI示胰頭部腫塊呈低信號(hào)；d)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示病灶內(nèi)部稍強(qiáng)化(箭)；e)隨著時(shí)間推移對(duì)比劑逐漸充盈，病灶強(qiáng)化程度較動(dòng)脈期明顯(箭)；f)增強(qiáng)掃描延遲期示腫塊幾乎呈等信號(hào)(箭)。

圖3 腫瘤周圍排列疏松的膠原纖維和大量炎細(xì)胞浸潤導(dǎo)致環(huán)形強(qiáng)化的影像與病理對(duì)照。a) 大體圖示胰尾部一枚灰白色、類圓形腫塊； b) HE染色圖可見腫塊周圍由排列稀疏的膠原纖維和淋巴細(xì)胞構(gòu)成，腫塊中心由排列致密的膠原纖維、纖維母細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞構(gòu)成(×1，HE)；c) 為圖b紅框放大圖，可見排列稀疏的膠原纖維和淋巴細(xì)胞(箭)(×2，HE); d) 胰腺橫軸面T2WI示胰尾部一枚類圓形、邊界欠清的稍高信號(hào)影(箭)； e) 胰腺橫軸面T1WI平掃示腫塊呈低信號(hào)(箭)； f) 動(dòng)脈期示腫塊強(qiáng)化不明顯(箭)； g) 胰腺實(shí)質(zhì)期示腫塊邊緣輕度強(qiáng)化，中心無明顯強(qiáng)化(箭)； h) 延遲期示腫塊邊緣強(qiáng)化明顯，中心無明顯強(qiáng)化(箭)。圖4 黏液豐富的PDAC影像與病理對(duì)照。a) 胰頭部腫塊的大體圖像，其內(nèi)可見較多黏液產(chǎn)生； b) 胰頭部腫塊的HE染色圖，鏡下可見腫塊細(xì)胞內(nèi)大量黏液分泌(×1，HE)； c) 胰腺橫軸面T2WI示胰頭部一枚類圓形、邊界欠清的較高信號(hào)影腫塊(箭)； d) 胰腺增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期橫軸面圖像，示胰頭部腫塊強(qiáng)化不明顯，呈低信號(hào)(箭)。

圖5 PDAC的間接征象影像與病理對(duì)照。a) 胰體部腫塊大體圖像，可見胰體部腫塊(箭頭)突出于胰腺輪廓，同時(shí)導(dǎo)致胰體尾部萎縮，腫塊上游胰管明顯擴(kuò)張(箭)； b) 胰腺實(shí)質(zhì)期橫軸面CT圖像，可見胰體部腫塊(箭頭)突出于胰腺輪廓，同時(shí)導(dǎo)致胰體尾部萎縮，腫塊上游胰管明顯擴(kuò)張(箭)； c)為胰體部腫塊大體圖像，可見胰體部一枚腫塊導(dǎo)致局部潴留囊腫形成(箭)，d)鏡下可見囊腫內(nèi)襯上皮細(xì)胞(箭)；e)胰腺實(shí)質(zhì)期橫軸面圖像可見胰體部低密度腫塊及其附近液體密度潴留囊腫影(箭)； f) 胰體部腫塊大體圖像，可見胰體灰白色腫塊和附近充滿血液的厚壁假性囊腫(箭)； g) 胰腺實(shí)質(zhì)期橫軸面CT圖像示胰體部低密度腫塊和附近更低密度的假性囊腫影(箭)。 圖6 PDAC可切除性評(píng)價(jià)的影像與病理對(duì)照。a) 胰頭部腫塊侵犯門靜脈大體圖; b)圖a對(duì)應(yīng)HE圖，可見胰頭部一枚腫塊侵犯門靜脈右側(cè)壁(箭)(×1，HE)； c) 圖b門靜脈局部放大圖，可見門靜脈壁大量腫瘤細(xì)胞浸潤(箭)(×2,HE)； d) 為其對(duì)應(yīng)的胰腺實(shí)質(zhì)期橫軸面CT圖像，可見胰頭部腫塊與門靜脈接觸<180°，影像判斷為可切除； e) 胰頸部腫塊大體圖像，可見胰頸部一枚腫塊侵犯腹腔動(dòng)脈干(箭)； f) 鏡下可見腹腔動(dòng)脈干旁大量腫瘤細(xì)胞(×1，HE)； g) 為其對(duì)應(yīng)的胰腺實(shí)質(zhì)期橫軸面CT圖像，可見胰頸部腫塊與腹腔動(dòng)脈干接觸<180°，影像判斷為可能切除(箭)。

胰管和/或膽總管的擴(kuò)張：PDAC不可避免地浸潤到膽總管和/或胰管，引起兩者梗阻擴(kuò)張；位于胰頭部的腫塊，常引起兩者同時(shí)擴(kuò)張，出現(xiàn)典型的“雙管征”；位于胰體尾部的腫塊常引起上游胰管的擴(kuò)張(圖5a、b)；位于鉤突較下方或胰尾脾門附近的腫塊可以無胰膽管擴(kuò)張的表現(xiàn)。擴(kuò)張的主胰管可表現(xiàn)為均勻擴(kuò)張、串珠樣擴(kuò)張和不規(guī)則擴(kuò)張。膽總管擴(kuò)張表現(xiàn)為“軟藤”樣擴(kuò)張。MDCT和磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)都可以非常好地顯示胰膽管改變的特征。

腫瘤導(dǎo)致的局部潴留囊腫或假性囊腫：若腫塊并發(fā)滲出性胰腺炎時(shí)可導(dǎo)致假性囊腫，胰管阻塞、胰液潴留導(dǎo)致潴留性囊腫，這些囊腫有時(shí)會(huì)導(dǎo)致忽視小腫塊的存在，引起混淆或誤診(圖5c～g)。

3.胰周血管改變及可切除性評(píng)價(jià)

近年來胰腺腫瘤外科迅速發(fā)展，手術(shù)治療成為PC唯一有效的治療手段[3]。腫瘤與血管之間的關(guān)系直接決定是否可以行手術(shù)切除，術(shù)前可切除性評(píng)價(jià)尤為重要，需結(jié)合橫軸面平掃和多種三維后處理技術(shù)來評(píng)價(jià)血管與腫塊之間的關(guān)系。美國腹部放射學(xué)會(huì)及美國胰腺協(xié)會(huì)制定的PDAC放射學(xué)結(jié)構(gòu)化報(bào)告共識(shí)[4,5]認(rèn)為評(píng)價(jià)的血管包括腹腔動(dòng)脈干(celiac axis，CA)、腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)、肝總動(dòng)脈(common hepatic artery，CHA)、門靜脈(portal vein，PV)、腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)、腹主動(dòng)脈(aortaventralis)和下腔靜脈(postcava)。將每支血管與腫瘤的關(guān)系按照血管的種類和腫塊的位置分別進(jìn)行評(píng)價(jià)，并均劃分為5個(gè)等級(jí)：1級(jí)，未接觸；2級(jí)，接觸范圍≤180°且輪廓規(guī)則；3級(jí)，接觸范圍≤180°且輪廓不規(guī)則；4級(jí)，接觸范圍>180°且輪廓規(guī)則；5級(jí)，接觸范圍>180°且輪廓不規(guī)則。此外，還需要評(píng)價(jià)SMA第一分支、SMV第一引流支是否累及，CHA是否有變異及其與腫瘤間的關(guān)系，SMV內(nèi)是否有栓塞和典型淚滴樣改變，胰頭周圍、肝門部、腸系膜根部或左上腹是否有側(cè)枝循環(huán)形成。腫塊與胰周血管的關(guān)系需要通過多種三維后處理技術(shù)進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，MSCT主要的重建技術(shù)包括多平面重組(multi-planar reconstruction，MPR)，最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、曲面重建(curved planar reconstruction，CPR)、容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)。根據(jù)2015年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)胰腺癌(pancreatic cancer,PC)臨床實(shí)踐指南(V2版)可切除性判斷標(biāo)準(zhǔn)[6,7]，將腫塊是否可切除分為三個(gè)等級(jí)，分別為可切除、可能切除、不可切除(表1，圖6)。

表1 2015年NCCN PC臨床實(shí)踐指南(V2版)可切除性判斷標(biāo)準(zhǔn)

2.胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)

PC術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)56.0%～78.6%，即便是腫塊直徑<2 cm的小胰癌，其發(fā)生率也高達(dá)約50%[8]。一直以來影像學(xué)無法精確對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行分期，但是影像圖像對(duì)其診斷仍有一定的規(guī)律可循。日本胰腺病學(xué)會(huì)(JPS)將胰周淋巴結(jié)分為18組，每組淋巴結(jié)均與胰周血管伴行，具有明確的分布特征，胰頭癌常發(fā)生6、8、13、14、17組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胰體尾癌常發(fā)生8、9、10、11、18組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且研究表明第13組(胰十二指腸后組)為前哨淋巴結(jié)[9](圖7)。在閱片時(shí)要根據(jù)胰腺腫塊的位置，循著淋巴結(jié)分布路徑仔細(xì)觀察，當(dāng)淋巴結(jié)表現(xiàn)為體積增大，密度不均勻，強(qiáng)化不均勻，內(nèi)部有壞死、融合，邊緣模糊[10]等特征時(shí)高度提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.胰周神經(jīng)浸潤評(píng)價(jià)

胰腺癌胰周神經(jīng)浸潤(perineural invasion，PNI)指腫瘤細(xì)胞包繞神經(jīng)表面、侵犯神經(jīng)外膜或進(jìn)入神經(jīng)束膜及以內(nèi)，腫瘤細(xì)胞浸潤神經(jīng)鞘三層結(jié)構(gòu)中的任意一層或腫瘤細(xì)胞包繞神經(jīng)外周的1/3，均為神經(jīng)侵犯[11](圖8)。PNI在胰腺癌中的發(fā)生率高達(dá)80%～100%，是胰腺癌患者的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)[12,13]。近年來，雖然外科技術(shù)發(fā)展迅速，手術(shù)切除率顯著提高，圍手術(shù)期病死率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，但胰腺癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后并無明顯改善，腫瘤復(fù)發(fā)仍然為影響療效的重要因素之一，鏡下系膜環(huán)緣神經(jīng)浸潤陽性發(fā)生率高達(dá)70%～100%，這些患者并未獲得嚴(yán)格意義上的R0切除[14,15]。影像學(xué)對(duì)于PNI的診斷難度較高，Dal Pozza等[16]于1985年首次將MDCT運(yùn)用于胰腺神經(jīng)成像，此后較多學(xué)者對(duì)PNI的影像學(xué)評(píng)價(jià)進(jìn)行了研究。PNI影像評(píng)價(jià)包括胰周六個(gè)神經(jīng)叢，劃分依據(jù)JPS胰周神經(jīng)叢劃分法(圖4)：①胰頭神經(jīng)叢第一部(PLX-1，來自腹腔神經(jīng)節(jié)至鉤突內(nèi)上側(cè))；②胰頭神經(jīng)叢第二部(PLX-2，來自SMA叢至鉤突內(nèi)上側(cè))；③肝十二指腸韌帶內(nèi)神經(jīng)叢(PLX-hdl)；④腸系膜上動(dòng)脈周圍神經(jīng)叢(PLX-sma)；⑤右側(cè)腹腔結(jié)神經(jīng)叢(Rcg)；⑥左側(cè)腹腔結(jié)神經(jīng)叢(Lcg)。上述6個(gè)神經(jīng)叢按4個(gè)主要路徑評(píng)價(jià)[17]，PLX-1路徑：門靜脈后方自胰頭到腹腔神經(jīng)節(jié)；PLX-2路徑：自胰十二指腸上后動(dòng)脈(posterior superior pancreaticoduodenal artery，PIPDA)到腸系膜神經(jīng)節(jié)；自胃十二指腸動(dòng)脈(gastroduodenal artery，GDA)路徑：自GDA到肝總動(dòng)脈，最后止于腹腔神經(jīng)節(jié)；腸系膜根部路徑：小腸系膜或橫結(jié)腸系膜(圖9)。MSCT是診斷PNI最常用的方法，對(duì)PNI診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為100%、83.3%和94.6%[18]。這是因?yàn)橐戎苌窠?jīng)纖細(xì)，位置深在，走形不規(guī)則，只有通過薄層無間隔掃描和后期重建才可提高其可視化程度。PNI在MDCT上較為有價(jià)值的表現(xiàn)為在PNI受累途徑所伴行的血管周圍脂肪組織間隙變窄或消失，并伴有網(wǎng)狀、束帶狀或不規(guī)則軟組織[18]。相比MDCT，MRI對(duì)PNI的研究相對(duì)較少。

圖7 日本胰腺病學(xué)會(huì)18組淋巴結(jié)分組在高分辨橫軸面CT圖像和大體解剖圖像上的分布圖(圖7b為門脈期圖像，其余均為動(dòng)脈晚期CT圖像)；a)1賁門右組、2賁門左組、16主動(dòng)脈旁組；b) 3胃小彎組、4胃大彎組、7胃左動(dòng)脈周圍組、12肝十二指腸韌帶組、16主動(dòng)脈旁組；c) 3胃小彎組、4胃大彎組、5胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈周圍和幽門上組、6幽門下組、16主動(dòng)脈周圍；d) 15中結(jié)腸動(dòng)脈周圍、16主動(dòng)脈周圍；e) 9腹腔干周圍組、10脾門組、11脾動(dòng)脈周圍組、16主動(dòng)脈周圍、18胰體下緣組；f) 8肝固有動(dòng)脈周圍組、10脾門組、11脾動(dòng)脈周圍組、12肝十二指腸韌帶組、16主動(dòng)脈周圍、18胰體下緣組；g)12肝十二指腸韌帶組、14腸系膜上動(dòng)脈周圍組、16主動(dòng)脈周圍、18胰體下緣組；h)12肝十二指腸韌帶組、13胰十二指腸后組、16主動(dòng)脈周圍、17胰十二指腸前組；i)TNM分期中的8～18組淋巴結(jié)分組在大體解剖圖像上的對(duì)應(yīng)分布圖。 圖8 神經(jīng)解剖和胰腺癌胰周神經(jīng)浸潤鏡下表現(xiàn)。 a) 神經(jīng)解剖示意圖；b)腸系膜上動(dòng)脈神經(jīng)叢免疫組化CK19染色可見腫瘤細(xì)胞位于神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜之間的間隙。 圖9 胰腺周圍神經(jīng)叢解剖和胰腺癌胰周神經(jīng)浸潤途徑。CG：腹腔神經(jīng)節(jié)；CHA：肝總動(dòng)脈；GDA：胃十二指腸動(dòng)脈；MG：腸系膜神經(jīng)節(jié)；SMA：腸系膜上動(dòng)脈；PLX1：胰頭神經(jīng)叢第一部；PLX2胰頭神經(jīng)叢第二部分；PIPDA十二指腸下后動(dòng)脈；JT：空腸干 。

Zuo等[19]根據(jù)MRI胰周脂肪信號(hào)的改變將PNI分為3級(jí)，PNI 0級(jí)：胰周脂肪間隙無變化；PNI 1級(jí)：胰周脂肪間隙變窄或胰周血管間隙消失(包括CA、CHA、SMA、SMV、SA)；PNI 2級(jí)：胰周脂肪間隙消失，胰外神經(jīng)走行區(qū)域見不規(guī)則軟組織塊影。Hayano等[20]將磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion magnetic resonance imaging，DWI)運(yùn)用于PNI的診斷，該研究發(fā)現(xiàn)PNI的ADC值明顯低于正常組織，能較好地診斷PNI。相關(guān)文獻(xiàn)研究表明腹胰癌更易浸潤PLX-I、PLX-II和PLX-sma，背胰癌更易浸潤PLX-hdl和PLX-HCA[21]，PNI和/或十二指腸侵犯者生存期較無PIN和/或十二指腸侵犯者明顯縮短[22]。

4.胰周其它結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)

肝臟為PDAC最常轉(zhuǎn)移的臟器，影像常表現(xiàn)為動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化，門脈期和延遲期呈環(huán)形強(qiáng)化。MDCT的全容積掃描使得轉(zhuǎn)移灶的檢出率大大提高，動(dòng)脈期及門脈期雙期掃描對(duì)8～10 mm的肝轉(zhuǎn)移灶的檢出率為75%，延遲掃描可進(jìn)一步提高<5 mm轉(zhuǎn)移灶的檢出率[23]。值得注意的是，有時(shí)小的囊性轉(zhuǎn)移灶與肝臟小囊腫非常相似，易造成漏診或誤診，此時(shí)DWI檢查對(duì)此較有價(jià)值。PC的網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移一般表現(xiàn)為網(wǎng)膜和系膜粟粒樣結(jié)節(jié)，腹膜不均勻增厚以及少量腹水均可提示此類轉(zhuǎn)移。

圖10 胰腺腺鱗癌的影像與病理對(duì)照。a)胰腺腺鱗癌的HE染色圖片，可見胰頭部一枚腫塊(×1,HE)；b)為圖a紅框放大圖像，可見腫塊由鱗癌和腺癌兩種成分組成(×20，HE)；c)為圖a黃框放大圖像，可見腫塊中心壞死區(qū)(×20，HE)；d) 胰腺橫軸面T2WI可見胰頭部一枚類圓形、邊界欠清的較高信號(hào)影，腫塊中心可見高信號(hào)液體，為腫塊內(nèi)部壞死區(qū)(箭)；e) 胰腺橫軸面T1WI平掃圖像示腫塊呈低信號(hào)(箭)，中心壞死區(qū)呈更低信號(hào)；f)實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)圖像示實(shí)性成分強(qiáng)化，整個(gè)腫塊呈環(huán)形強(qiáng)化(箭)。圖11 胰腺黏液性非囊性癌的影像與病理對(duì)照。a)為位于胰尾部沿著主胰管垂直平面切下的大體標(biāo)本，可見主胰管明顯擴(kuò)張，管壁不規(guī)則增厚，局部呈灰白色腫塊，管腔內(nèi)可見膠凍狀黏液；b)為與圖a對(duì)應(yīng)的HE染色圖像(×1,HE)；c)為圖b紅框放大圖像，可見腫塊內(nèi)侵襲的黏液成分(×20，HE)；d)為圖b黃框放大圖像，可見腫塊內(nèi)導(dǎo)管腺癌成分(×20，HE)；e) 胰腺橫軸面T1WI實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)圖像，可見整個(gè)胰腺主胰管顯著擴(kuò)張，胰腺實(shí)質(zhì)萎縮，管壁不規(guī)則增厚并強(qiáng)化；f)T2WI圖像示在顯著擴(kuò)張的主胰管內(nèi)有兩枚充盈缺損的結(jié)石影(箭)。

PDAC的變異類型影像與病理對(duì)照

PDAC的變異類型主要包括胰腺腺鱗癌、胰腺黏液性非囊性癌、胰腺肝樣腺癌、髓樣癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌、未分化癌伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞。這類胰腺癌雖然屬于PDAC的范疇，但因含有其它成分而使得腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)為非典型的各種特征，增加了PDAC的診斷難度。

世界衛(wèi)生組織(WHO)2010年將腺鱗癌定義為胰腺外分泌部的鱗狀細(xì)胞占腫瘤30%以上即可診斷為胰腺腺鱗癌，其中鱗癌成分越多，術(shù)后越易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，預(yù)后越差[24]。腺鱗癌因其含有鱗狀上皮成分，鱗癌倍增時(shí)間為腺癌一半，此外，鱗癌細(xì)胞多呈實(shí)性巢狀排列，中央乏血供，易發(fā)生退行性變而出現(xiàn)壞死、囊變[25]。典型腺鱗癌CT表現(xiàn)為低密度腫塊，其內(nèi)可見低密度囊變區(qū)域，無分隔，MRI表現(xiàn)為病灶T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，其內(nèi)囊變區(qū)呈液體信號(hào)；增強(qiáng)后中心囊變區(qū)不強(qiáng)化，周圍實(shí)性區(qū)域強(qiáng)化，出現(xiàn)“印戒樣”改變，為該病的特征性影像學(xué)表現(xiàn)[26](圖10)。

圖12 胰腺未分化癌的影像與病理對(duì)照。 a) 胰腺橫軸面CT平掃圖像示胰頭部一枚體積較大、分葉狀低密度腫塊，腫塊密度欠均勻； b) 胰腺橫軸面CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示腫塊周圍輕度強(qiáng)化； c) 胰腺橫軸面CT增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)期示腫塊周圍和中心出現(xiàn)斑片狀強(qiáng)化影； d) 胰腺橫軸面CT增強(qiáng)掃描延遲期示腫塊強(qiáng)化程度較動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期明顯； e)為該腫塊的HE染色圖片，可見腫塊內(nèi)由大量巨細(xì)胞組成(×20，HE)。 圖13 胰腺髓樣癌的影像與病理對(duì)照。 a)橫軸面T2WI圖像示胰尾部一枚邊界不清的腫塊，呈稍高信號(hào)；b)T1WI示腫塊呈低信號(hào)；c)實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)圖像示腫塊輕度強(qiáng)化，腫塊旁可見高信號(hào)液體影； d)HE染色圖示腫塊內(nèi)大量合體樣細(xì)胞(×20，HE)； e)免疫組化圖示MSH6呈陽性表達(dá)(×20，HE)。 圖14 外生型胰腺導(dǎo)管腺癌的影像與病理對(duì)照。 a)大體標(biāo)本可見腹腔動(dòng)脈干(白箭頭)后方的灰白色腫塊(白箭)； b)HE染色圖示腹腔動(dòng)脈干(黑箭)后方可見大量腫瘤組織，而其前方可見正常胰腺組織(×1，HE)；c)胰腺實(shí)質(zhì)期橫軸面CT圖像示緊鄰胰體后方的低密度軟組織腫塊影(箭)，其鄰近胰腺顯示良好 。

胰腺黏液性非囊性癌，又稱為“膠樣癌”，為PDAC的一種罕見變異類型，預(yù)后較PDAC好。單純胰腺黏液性非囊性癌大體可見腫瘤呈乳白色“奶酪”樣改變，其間散在鈣化；鏡下可見界限較清楚的黏液池呈結(jié)節(jié)樣分布，大部分黏液池結(jié)節(jié)內(nèi)呈分隔狀，結(jié)節(jié)周圍有纖維間質(zhì)包裹，黏液池內(nèi)可見異形上皮細(xì)胞或腺樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞呈立方體或印戒樣，呈簇狀或散在分布于黏液池中[25]。因此，胰腺黏液性非囊性癌表現(xiàn)為以囊性為主的腫塊，囊壁不規(guī)則增厚，囊腔內(nèi)可見粗細(xì)不均的實(shí)性成分和分隔，增厚的囊壁、囊腔內(nèi)分隔和實(shí)性成分T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，擴(kuò)散明顯受限(圖11)。值得注意的是，胰腺黏液性非囊性癌大多與腸型胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucious neoplasm，IPMN)并存，本院確診的10例黏液性非囊性癌中，8例與腸型IPMN并存。

胰腺未分化癌為PDAC的罕見變異類型，占胰腺腫瘤的2%～7%，生長(zhǎng)速度快，預(yù)后差；一般腫瘤體積較大，質(zhì)軟，壞死、囊變?yōu)樵摬〉闹饕卣?，巨?xì)胞集中區(qū)域易發(fā)生出血；鏡下可見多種分化不良的細(xì)胞，如單核多型大細(xì)胞、梭形細(xì)胞和巨細(xì)胞，偶可見單核巨細(xì)胞[24]。當(dāng)未分化癌組織中出現(xiàn)非腫瘤性破骨樣巨細(xì)胞則稱為破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞未分化癌，較單純未分化癌預(yù)后好[23]，在CT上常表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，邊界尚清，包膜完整，內(nèi)可見分隔；MRI上則表現(xiàn)為邊界清楚的混雜信號(hào)影，若瘤內(nèi)發(fā)生出血，則T1WI呈高信號(hào)；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期和胰腺實(shí)質(zhì)期腫塊實(shí)性部分強(qiáng)化，囊性部分無明顯強(qiáng)化(圖12)。

髓樣癌是2010版WHO胰腺腫瘤分類中新增加的PDAC變異類型，較PDAC更有癌家族史，主要特征為浸潤性生長(zhǎng)和合胞樣增殖，預(yù)后較PDAC好。該型影像學(xué)表現(xiàn)與PDAC非常類似，只有病理才可確診(圖13)。

PDAC影像診斷難點(diǎn)和常見漏診、誤診原因分析

1.不典型胰腺癌

當(dāng)PDAC呈外生型生長(zhǎng)時(shí)，影像上胰腺顯示良好，并未顯示明確腫塊，僅表現(xiàn)為后腹膜圍繞血管周圍的腫塊，腫塊并未與胰腺相連，易誤診為后腹膜來源的其它腫瘤，此時(shí)需要通過多種重建技術(shù)并結(jié)合臨床特征進(jìn)行綜合診斷(圖14)。

圖15 胰腺癌誤診病例的影像與病理對(duì)照。 a)胰尾癌伴脾動(dòng)脈瘤形成，橫軸面T1WI胰腺實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)圖像示胰尾低信號(hào)腫塊周圍環(huán)狀強(qiáng)化(白箭頭)，腫塊旁可見低信號(hào)動(dòng)脈瘤影(白箭)；b)為圖15a病例對(duì)應(yīng)大體圖，可見胰尾部灰白色腫塊(白箭頭)和灰紅色動(dòng)脈瘤(白箭)；c)腫塊型胰腺炎誤診為胰腺癌，橫軸面胰腺實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)CT圖像示胰頭部一枚低密度腫塊，其內(nèi)可見高密度鈣化影、擴(kuò)張的胰膽管和潴留囊腫影；d)為圖15c病例對(duì)應(yīng)大體圖，可見胰頭部一灰白色腫塊； e)慢性胰腺炎癌變，橫軸面CT平掃圖像示胰頭部一枚等低密度腫塊，腫塊內(nèi)可見鈣化影，鈣化向十二指腸方向移位；f)與15e為同一病例，胰腺實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)圖像示腫塊呈中等強(qiáng)化。 圖16 胰腺混合型導(dǎo)管-神經(jīng)內(nèi)分泌癌的影像與病理對(duì)照。a)胰腺混合型導(dǎo)管-神經(jīng)內(nèi)分泌癌大體圖，胰頭部可見一枚質(zhì)韌、魚肉狀、灰紅色腫塊；b)為與圖a對(duì)應(yīng)的HE染色圖(×1，HE)；c)為圖b黃框放大圖像，可見腫塊內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞(×20，HE)；d)為圖b紅框放大圖像，可見腫塊內(nèi)導(dǎo)管腺癌成分(×20，HE)；e)胰腺橫軸面CT平掃圖像，可見胰頭部一枚等密度腫塊影(箭)；f)胰腺橫軸面CT增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期圖像示腫塊內(nèi)部輕度不均勻強(qiáng)化(箭) ；g) 胰腺橫軸面T1WI平掃圖像，可見胰頭部腫塊呈等低信號(hào)(箭)；h)胰腺橫軸面T2WI平掃圖像，可見胰頭部腫塊呈稍高信號(hào)(箭)。

2.胰腺癌與胰腺炎

當(dāng)胰腺腫塊阻塞主胰管，患者以急性胰腺炎為首發(fā)癥狀就診時(shí)，此時(shí)影像上常表現(xiàn)為胰腺腫大、周圍大量滲出，局部發(fā)生急性壞死、假性囊腫，甚至動(dòng)脈瘤形成，這些表現(xiàn)往往掩蓋了腫瘤本身，易誤診為急性胰腺炎(圖15a、b)。

慢性胰腺炎從增生到不典型增生再發(fā)展到胰腺癌需要一個(gè)較長(zhǎng)的病理過程，然而在慢性胰腺炎基礎(chǔ)上形成的胰腺癌，由于廣泛的胰腺實(shí)質(zhì)鈣化易導(dǎo)致誤診。慢性胰腺炎的特殊類型-腫塊型胰腺炎與胰腺癌的鑒別診斷一直為胰腺疾病的診斷難點(diǎn)之一。腫塊型胰腺炎的腫塊內(nèi)部含有較多的纖維組織成分，而PDAC腫塊內(nèi)成分主要為腫瘤細(xì)胞和纖維組織成分，因此兩者平掃均呈低密度或T1WI低信號(hào)、T2WI稍高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)可出現(xiàn)延遲強(qiáng)化。下述特征提示腫塊型胰腺炎惡變：①腫塊逐漸增大，鈣化移位；②出現(xiàn)胰管明顯截?cái)嗾?；③出現(xiàn)周圍血管和臟器受侵；④出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝臟轉(zhuǎn)移；此外還需結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、黃疸輕重、病史長(zhǎng)短、腹痛與黃疸出現(xiàn)的先后順序進(jìn)行綜合判斷(圖15c～f)。

3.胰腺癌與混合癌

胰腺混合癌包括混合型導(dǎo)管-神經(jīng)內(nèi)分泌癌、混合型腺泡-神經(jīng)內(nèi)分泌癌、混合型腺泡-導(dǎo)管癌和混合型腺泡-導(dǎo)管-神經(jīng)內(nèi)分泌癌。腫瘤內(nèi)部含有內(nèi)、外分泌成分，并且每種成分比例不少于1/3～1/2[24]。因腫瘤含有腺泡和/或神經(jīng)內(nèi)分泌成分，這兩種成分均會(huì)發(fā)生囊變，而且實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，增加了該類型腫瘤的診斷難度(圖16)。

PC預(yù)后差，根治性手術(shù)切除是唯一可能治愈腫瘤的方法，無法行根治手術(shù)的患者也無法從手術(shù)中獲益。因此，及時(shí)診斷以及準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)價(jià)確定合適行手術(shù)治療的患者是目前PC診斷的兩大目標(biāo)。然而，目前的影像學(xué)檢查手段仍較難診斷早期胰腺癌和小胰癌，對(duì)于PC發(fā)生的淋巴轉(zhuǎn)移和神經(jīng)浸潤的評(píng)價(jià)價(jià)值也較為有限，局灶性慢性胰腺炎對(duì)PC的診斷產(chǎn)生一定干擾，影像醫(yī)生對(duì)PDAC罕見變異類型的影像學(xué)特征認(rèn)識(shí)不足，這些均導(dǎo)致臨床工作中仍有大量病例漏診和誤診的病例存在，以上仍是我們今后努力研究的方向。

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R735.9； R814.42； R445.2

A

1000-0313(2017)09-0897-09

2017-08-02)

200433 上海，中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(上海長(zhǎng)海醫(yī)院)影像醫(yī)學(xué)科

陸建平(1959-)，男，江蘇太倉人，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事胰腺疾病影像診斷與病理相關(guān)性研究工作。

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.09.002