支架膽管引流在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用

李景澤， 張文佳， 胥 明， 唐慶賀

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院內(nèi)鏡中心，上海 200123

·短篇論著·

支架膽管引流在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用

李景澤， 張文佳， 胥 明， 唐慶賀*

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院內(nèi)鏡中心，上海 200123

目的： 探討單豬尾胰管塑料支架膽管引流在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用效果。方法： 回顧性分析同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院2014年10月至2016年10月ERCP治療的膽總管結(jié)石患者105例的臨床資料。根據(jù)膽管引流方式的不同分為支架組(n=38)和常規(guī)組(n=67)。支架組患者采用ERCP+十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)/內(nèi)鏡下十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)+取石+單豬尾胰管支架膽管內(nèi)引流；常規(guī)組患者采用ERCP+EST/EPBD+取石+ENBD。比較兩組患者術(shù)后急性胰腺炎(post-ERCP acute pancreatitis，PEP)的發(fā)生情況；觀察支架組胰管支架脫落、內(nèi)鏡下支架取出等情況。結(jié)果： 支架組患者PEP發(fā)生率為13.1%(5/38)，常規(guī)組患者PEP發(fā)生率為14.9%(10/67)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。支架組中有3例患者術(shù)后第1天支架從膽道脫落，1例因上腹部不適于術(shù)后3 d拔除支架，8例術(shù)后2周仍未脫落，遂經(jīng)內(nèi)鏡成功取出；其余26例患者于術(shù)后2周內(nèi)支架脫落并經(jīng)消化道自行排出體外，未發(fā)生消化道梗阻、出血及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論： 膽總管結(jié)石行ERCP治療后，可應(yīng)用單豬尾胰管塑料支架行膽管內(nèi)引流以預(yù)防PEP的發(fā)生，降低PEP的嚴(yán)重程度。胰管支架多可自行脫落，安全排出，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影；內(nèi)鏡鼻膽管引流；胰管支架；急性胰腺炎

膽總管結(jié)石是我國(guó)的常見病、多發(fā)病。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)治療膽總管結(jié)石已逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)。雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但ERCP術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥無法完全避免，尤其ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP panereatitis，PEP)和高淀粉酶血癥最為常見。既往多用鼻膽管引流來預(yù)防及降低PEP的發(fā)生。本研究通過探討膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后于膽總管內(nèi)放置單豬尾胰管塑料支架預(yù)防PEP發(fā)生的效果，并與鼻膽管引流進(jìn)行對(duì)比，為其臨床使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集來自同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院2014年10月至2016年10月確診為“膽總管結(jié)石”的住院患者105例的臨床資料。其中，男性63例、女性42例；年齡33～85歲，平均59.3歲。105例患者經(jīng)B超、CT、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)和(或)超聲內(nèi)鏡檢查確診為“膽總管結(jié)石”，結(jié)石數(shù)量1～3個(gè)，結(jié)石直徑4～12 mm(MRCP確診者由ERCP造影后測(cè)量，多枚結(jié)石取其中最大徑最大者)，無肝內(nèi)膽管結(jié)石。所有患者均行ERCP治療膽總管結(jié)石，并一次成功取凈結(jié)石。

根據(jù)ERCP取石后膽管引流方式的不同，將105例患者分為支架組和常規(guī)組。支架組患者38例，行ERCP+十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)/內(nèi)鏡下十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)+取石，術(shù)中造影明確無殘余結(jié)石，術(shù)后放置單豬尾胰管塑料支架于膽總管引流。常規(guī)組患者67例，行ERCP+EST/EPBD+取石，術(shù)后行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic naso-biliary drainage，ENBD)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)無絕對(duì)ERCP禁忌證；(2)無麻醉藥物過敏史；(3)排除插管未成功、多次ERCP取石、放置膽管支架者,既往有ERCP史、嚴(yán)重消化性潰瘍、重度肝硬化食管胃底靜脈曲張、中晚期消化道腫瘤等病史的患者；(4)排除術(shù)前急性重癥胰腺炎、慢性胰腺炎、術(shù)后放置胰管支架患者。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者ERCP治療均采用美國(guó)Cook公司取石氣囊、直徑5Fr×6 cm、7 cm單豬尾胰管塑料支架，南京微創(chuàng)公司鼻膽管，日本奧林巴斯公司切開刀、造影導(dǎo)管、碎石網(wǎng)籃、取石網(wǎng)籃，美國(guó)波科公司切開刀、導(dǎo)絲、碎石網(wǎng)籃等器械。支架組術(shù)后放置單豬尾胰管塑料支架行膽管引流，常規(guī)組放置鼻膽管行膽管引流。術(shù)后給予抗生素、生長(zhǎng)抑素、質(zhì)子泵抑制劑等藥物及支持治療。

兩組患者術(shù)前給予哌替啶50 mg、地西泮5 mg、丁溴東莨菪堿10 mg靜脈注射。ERCP：(1)患者取俯臥位或左側(cè)臥位，將十二指腸鏡送入十二指腸降段，將帶有導(dǎo)絲的ERCP切開刀或造影導(dǎo)管經(jīng)乳頭開口插入膽管，而后行EST，保留導(dǎo)絲；(2)沿導(dǎo)絲插入充盈后直徑為10～12 mm的球囊擴(kuò)張管到達(dá)乳頭部，使球囊位于乳頭中間，應(yīng)用特制的帶壓力表的注射器向球囊導(dǎo)管內(nèi)注水或造影劑，使用逐步擴(kuò)張法，使壓力漸達(dá)4～6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓，確定十二指腸乳頭完全擴(kuò)開，球囊腰線消失，保持1～2 min，完成后取出導(dǎo)絲和擴(kuò)張球囊；(3)根據(jù)病情選用碎石器網(wǎng)籃、取石網(wǎng)籃、取石氣囊插入膽管，碎石、取石至造影下膽總管結(jié)石清除；(4)支架組：應(yīng)用切開刀或造影導(dǎo)管沿導(dǎo)絲將單豬尾胰管塑料支架放置于膽總管下端，豬尾端留置于十二指腸腸腔內(nèi)；常規(guī)組：沿導(dǎo)絲置入鼻膽管，口鼻交換經(jīng)鼻腔引出并妥善固定。

1.4 療效觀察 (1)手術(shù)的實(shí)施情況，主要包括手術(shù)是否實(shí)施順利，有無術(shù)中并發(fā)癥，如賁門撕裂、十二指腸乳頭出血及出血。(2)術(shù)后血淀粉酶(serum amylase，AMY)的變化，監(jiān)測(cè)術(shù)后3、24 h AMY的變化。(3)ERCP術(shù)后急性胰腺炎(post-ERCP acute pancreatitis，PEP)發(fā)生情況。本研究采用2014年歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)PEP指南[1]推薦的Cotton標(biāo)準(zhǔn)[2]：患者ERCP術(shù)后，新發(fā)生的持續(xù)性腹痛或原有腹痛加重，同時(shí)AMY升高并大于正常值3倍且持續(xù)超過24 h，需留院或延長(zhǎng)住院超過3 d，即可診斷為輕度PEP；需要住院治療4～10 d者為中度PEP；住院治療>10 d，有壞死、胰腺假性囊腫等并發(fā)癥發(fā)生，需外科干預(yù)時(shí)為重度PEP。(4)術(shù)后其他并發(fā)癥，如遲發(fā)性出血、胃腸道穿孔。(5)膽道支架在位與拔除情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 支架組38例患者中，男性22例，女性16例；年齡37～84歲，平均(60.4±13.4)歲；結(jié)石數(shù)量1～3枚，平均(1.21±0.47)枚；結(jié)石直徑4～12 mm，平均(7.18±2.1) mm。常規(guī)組67例患者中，男性41例，女性26例；年齡33～85歲，平均(58.6±17.5)歲；結(jié)石數(shù)量1～3枚，平均(1.22±0.48)枚；結(jié)石直徑4～12 mm，平均(7.28±2.2)mm。兩組患者性別、年齡分布以及結(jié)石大小、數(shù)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者身體狀況Rankin評(píng)分為0或1分，不存在明顯的功能障礙。

2.2 臨床療效 所有患者均成功行ERCP，并于癥狀緩解后出院。兩組患者AMY變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。支架組中發(fā)生輕度PEP 4例、中度PEP 1例，PEP發(fā)生率為13.1%(5/38)；常規(guī)組中輕度PEP 7例、中度PEP 1例，發(fā)生率為11.9%(8/67)。兩組患者均未發(fā)生重度PEP。兩組PEP發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者術(shù)后AMY的變化 ， zB/(U·L-1)

支架組患者于術(shù)后24 h、術(shù)后1周、術(shù)后2周X線透視下觀察支架在位情況。術(shù)后24 h內(nèi)，有3例患者支架從膽道排出，但均無PEP發(fā)生；術(shù)后1周內(nèi)，12例患者支架從膽道脫落；術(shù)后1～2周，14例患者支架從膽道脫落，支架經(jīng)消化道排出體外，患者無明顯感覺，無消化道梗阻、出血及穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。8例患者術(shù)后2周支架尚未脫落，后經(jīng)胃鏡或十二指腸側(cè)視鏡成功取出。1例患者右上腹明顯不適伴惡心，于術(shù)后第3天AMY正常后拔除支架，不適癥狀消失。常規(guī)組術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血1例，十二指腸側(cè)視鏡下成功應(yīng)用金屬夾鉗夾止血治療。

3 討 論

ERCP是診斷和治療膽總管結(jié)石、膽管胰腺腫瘤、膽管損傷、胰管狹窄、慢性胰腺炎等胰膽系統(tǒng)疾病的重要方法。而PEP是ERCP術(shù)后常見的并發(fā)癥，國(guó)外報(bào)道[3-4]PEP發(fā)生率差異較大，2%～40%。

有文獻(xiàn)[5]指出，與PEP有關(guān)的患者風(fēng)險(xiǎn)因素主要有年輕女性，術(shù)前有十二指腸乳頭括約肌功能障礙，既往有PEP病史等；而操作因素主要有：因乳頭形態(tài)、解剖異常等插管困難行反復(fù)、長(zhǎng)時(shí)間插管操作，使用預(yù)切開技術(shù)以及切開刀對(duì)乳頭局部的直接熱損傷，最終引起乳頭痙攣、水腫導(dǎo)致胰液流出不暢，胰管內(nèi)壓力升高引發(fā)胰腺炎；術(shù)者技術(shù)不佳，操作時(shí)間延長(zhǎng)，動(dòng)作粗暴而損傷胰管開口導(dǎo)致胰腺炎；造影劑壓力過高，造影劑污染，造影劑注入胰管引發(fā)胰腺炎；腸道細(xì)菌污染引起膽管、胰管逆行性感染導(dǎo)致胰腺炎等。

目前，預(yù)防PEP發(fā)生的措施包括藥物干預(yù)和內(nèi)鏡干預(yù)。干預(yù)藥物包括減少炎癥反應(yīng)的藥物，如抗氧化劑、抗生素、類固酵激素及非甾體抗炎藥[6]；降低Oddis括約肌壓力的藥物，如硝酸甘油等；抑制胰酶活性的藥物，如加貝酯、烏司他??；抑制胰酶分泌的藥物，如生長(zhǎng)抑素及其衍生物奧曲肽等。內(nèi)鏡干預(yù)包括鼻膽管引流術(shù)、胰管支架置入術(shù)及鼻胰管引流術(shù)[7]。

膽總管結(jié)石患者ERCP取石術(shù)后常規(guī)行ENBD能夠有效引流膽汁，降低ERCP術(shù)后胰管內(nèi)的壓力，預(yù)防PEP的發(fā)生及降低PEP的嚴(yán)重程度[8]。但ENBD存在不足，如：外引流，不符合生理需要，易造成消化的丟失，長(zhǎng)期放置導(dǎo)管可導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡、消化功能不良等；引流管給患者造成鼻咽部不適感及局部水腫、出血，可增加呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)；部分患者可出現(xiàn)脫管、堵管；生活不便和心理影響等[9]。

本研究應(yīng)用單豬尾胰管塑料支架來替代鼻膽管于膽總管結(jié)石取石術(shù)后放置于膽總管進(jìn)行引流。應(yīng)用奧林巴斯切開刀充當(dāng)塑料支架推送器沿導(dǎo)絲將支架送入膽道，十二指腸乳頭切開及擴(kuò)張方式不限，支架規(guī)格為Cook公司的5Fr×6、7 cm聚氨酯單豬尾胰管塑料支架，自帶不透放射線標(biāo)記，支架頭端本身有側(cè)翼，可起到膽管內(nèi)固定作用，防止支架過早脫落。支架的豬尾端位于十二指腸腔內(nèi)，支架尾端的類似豬尾的環(huán)狀結(jié)構(gòu)既能阻止支架逆行進(jìn)入膽道，又不會(huì)引起十二指腸潰瘍、出血、穿孔等并發(fā)癥，末端的多個(gè)引流側(cè)孔方便引流膽汁，支架本身柔軟，可順利經(jīng)消化道排出體外，不會(huì)造成出血、梗阻、穿孔等并發(fā)癥，更安全。

單豬尾胰管支架膽管引流和鼻膽管引流具有類似的降低膽道感染及胰腺炎的作用，放置支架引流，在十二指腸乳頭括約肌處起支撐作用，可減輕EST、EPBD或插管困難等原因?qū)е碌娜轭^水腫或痙攣，使膽汁、胰液引流通暢，減輕PEP的發(fā)生。本研究中支架組患者中PEP發(fā)生率是13.1%(5/38)，與常規(guī)組11.9%(8/67)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且支架組與常規(guī)組PEP的發(fā)生率及嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。支架組中有3例患者由于乳頭切開較大，加之膽管內(nèi)徑較粗，導(dǎo)致支架于術(shù)后第1天脫出膽道，患者引流通暢，未發(fā)生PEP。另有8例患者術(shù)后2周時(shí)支架仍未排出，后經(jīng)胃鏡及十二指腸側(cè)視鏡成功拔除，并無其他不良后果。

本研究認(rèn)為單豬尾胰管支架代替鼻膽管具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)內(nèi)引流，符合正常解剖及生理過程，能有效避免消化液的丟失，提高患者生活質(zhì)量；(2)避免鼻膽管造成的鼻咽部不適感；(3)多數(shù)能夠自行排除體外，避免拔除鼻膽管的不適；(4)支架柔軟，容易操作放置，引流及排出過程中無消化道出血、穿孔、梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生；(5)價(jià)格和鼻膽管相近，無醫(yī)療費(fèi)用的明顯增加。本研究中早期支架從膽總管脫落的患者，并未發(fā)生胰腺炎，支架早期脫落的原因可能是乳頭開口較充分，膽汁能順利排入腸腔，從而帶出支架，但同時(shí)也說明胰液能順利排出，故未發(fā)生PEP。

然而，單豬尾胰管支架也有其不足：(1)只適合于明確取凈膽總管結(jié)石的患者，如不能明確，仍應(yīng)放置鼻膽管，以便行鼻膽管造影了解殘留結(jié)石情況；(2)不能觀察膽汁的顏色、引流量等指標(biāo)，對(duì)懷疑合并有肝功能損害及需要進(jìn)一步檢驗(yàn)?zāi)懼兓幕颊卟贿m宜選用；(3)對(duì)于遲發(fā)性乳頭出血者，不能及時(shí)觀察到膽汁變化；(4)部分行十二指腸乳頭大切開、膽總管較寬的患者支架脫落較快，這是否會(huì)影響PEP的發(fā)生，還需要更多的病例來研究；(5)少數(shù)患者支架不能自行脫落，仍需內(nèi)鏡下拔除。上述缺點(diǎn)在保證絕大部分患者安全、適用的前提下是可以接受的。支架不能自行脫落的原因尚不明確，我們認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：十二指腸乳頭本身形態(tài)及方向、十二指腸乳頭旁的憩室、十二指腸乳頭EST的開口大小、EST后的開口方向、支架側(cè)翼及弧形豬尾結(jié)構(gòu)和腸壁構(gòu)成的穩(wěn)定形態(tài)、觀察時(shí)間不夠長(zhǎng)等，還需要進(jìn)一步研究明確。由于檢查支架是否脫落方便(腹部平片或透視)，十二指腸鏡下取出也較為容易，故支架是否及時(shí)脫落不影響其臨床應(yīng)用，支架的過早脫落反而可能增加PEP的發(fā)生。

綜上所述，ERCP取石后膽管內(nèi)單豬尾胰管塑料支架置入術(shù)簡(jiǎn)便易行，操作安全，能有效降低PEP的發(fā)生，改善患者治療舒適度及生活質(zhì)量，臨床可選擇性的使用，以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

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[本文編輯] 葉 婷， 曉 路

Application of biliary drainage with single pigtail plastic pancreatic stent after ERCP treating choledocholithiasis

LI Jing-ze, ZHANG Wen-jia, XU Ming, TANG Qing-he*

Department of Endoscopy Center，Shanghai East Hospital Affiliated to Tongji University, Shanghai 200123, China

Objective： To discuss the clinical efficacy of biliary drainage with single pigtail plastic pancreatic stent after endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) treating choledocholithiasis.Methods： Clinical data of 105 patients with common bile duct stones treated by ERCP from October 2014 to October 2016 in Shanghai East Hospital were analyzed retrospeoctively. These patients were divided into stenting group (n=38) and control group (n=67). The stenting group

ERCP+endoscopic sphincterotomy (EST)/ endoscopic papillary balloon dilatation (EPBD)+calculus removed + single pigtail plastic pancreatic stent for biliary drainage，while the control group underwent ERCP+EST/EPBD+calculus removed+ENBD. The incidences of post-ERCP acute pancreatitis(PEP)in the two groups were compared. The stent fall and dislodging in stenting group were observed.Results： The incidence of PEP was 13.1% (5/38) in stenting group and 14.9% (10/67) in control group. In the stenting group, 3 patients had stent dislodged on the first day after ERCP. One patient got stent removed from bile duct on the third day due to upper abdomen discomfort. The stents in 8 patients were removed successfully by endoscopy while they failed in self-releasing in 2 weeks. In the other 26 patients，without complications，the stents dislodged successfully and were excreted outside through the digestive tract.Conclusions： After ERCP treating choledocholithiasis，the application of single pigtail plastic pancreatic stent bile duct drainage can prevent the incidence of PEP, reduce the severity degree of PEP, and the stent can successfully dislodged without complications.

endoscopic retrograde cholangiopancreatography; endoscopic nasobiliary drainage; pancreatic stents; acute pancreatitis

R 576

A

2017-03-06 [接受日期] 2017-08-09

李景澤，碩士，主治醫(yī)師. E-mail: 13501806003@163.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-20334579, E-mail: datang1978@sina.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170184