RPH用于痔瘡治療中的臨床進(jìn)展

潘桂光

【中圖分類號】R657.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）09--02

我國目前常以肛墊下移學(xué)說來解釋痔病，即肛墊為肛管正常解剖結(jié)構(gòu)，它在右后、右前以及左側(cè)位置，彈性組織、結(jié)締組織、平滑肌、動靜脈叢、黏膜上皮為其構(gòu)成部分，它能保證機體肛門靜息壓，為肛門括約肌保證肛門閉合發(fā)揮重要作用。此外肛墊組織中感覺神經(jīng)末梢較多，成為肛管內(nèi)壁感受器，對肛門辨別能力、排便與排氣活動意義重大。如果平滑肌出現(xiàn)斷裂損傷，會讓肛墊不再受到支持而下滑，竇狀靜脈淤血而發(fā)展成痔病。過去對于痔瘡的治療常采用切除，現(xiàn)如今認(rèn)為只需對有癥狀痔瘡切除和消除癥狀即可。手術(shù)不再是徹底解剖切除痔瘡，而是用手術(shù)將肛墊復(fù)位并保證肛墊結(jié)構(gòu)充分保留，降低其對精細(xì)控便能力的影響。

一、套扎療法的發(fā)展歷程

自動痔瘡套扎術(shù)，即RBL，又被稱為橡膠圈結(jié)扎術(shù)。這是一種改良后的新型痔瘡療法。即用套扎器自動套扎將內(nèi)痔組織以及較松弛的痔上黏膜進(jìn)行去除，應(yīng)用適當(dāng)負(fù)壓將適宜組織套扎，并將硬化劑注入黏膜的一種方式。它將痔核以及痔上黏膜組織套扎，提升肛墊到正常高度并固定，并用膠圈彈性來對內(nèi)痔血供進(jìn)行切斷，再加上硬化劑在黏膜下的作用而讓痔存在無菌化炎癥反應(yīng)繼而纖維化，固定下移肛墊于肌層以避免痔出血或者脫垂。在傳統(tǒng)結(jié)扎方法中發(fā)展出的膠圈套扎法對彈性結(jié)扎療法進(jìn)行了改進(jìn)，國外早在1963年應(yīng)用經(jīng)過改進(jìn)的膠圈套扎法來治療痔瘡，療效顯著。之后又有學(xué)者立足結(jié)扎器加以改進(jìn)，我國黃乃健就設(shè)計出了類型多樣的內(nèi)痔套扎器，之后我國學(xué)者相繼研制出吸引式套扎器、牽引式套扎器以及血管鉗膠圈套扎器[1]。后者應(yīng)用更為簡單，不再應(yīng)用特制套扎器材，僅需用到膠圈與血管鉗，此外還可以用注射器完成吸引，非常容易取材。之后許瑞云發(fā)展出自動套扎吻合器，不僅應(yīng)用方便，而且目前也在廣泛應(yīng)用。

二、RPH的納入標(biāo)準(zhǔn)與手術(shù)要點

RPH有較多的適應(yīng)癥與禁忌癥。就適應(yīng)癥來說，主要是各期內(nèi)痔、直腸粘膜脫垂、直腸低位息肉、混合痔內(nèi)痔部分、痔環(huán)切后遺留粘膜外翻等。就禁忌癥來說，主要是外痔、感染、粘膜糜爛、合并血栓等。行該手術(shù)需要掌握一定的手術(shù)方法，具體而言有以下幾個步驟。

首先，患者于病床取側(cè)臥位、截石位或膝胸位等，將患者手術(shù)區(qū)域消毒并鋪巾，將肛門鏡插入，對直腸與肛管消毒。其次，將患者內(nèi)痔部分以及齒狀線等顯露出來，連接外源負(fù)壓抽吸系統(tǒng)以及負(fù)壓吸引接頭，保證負(fù)壓釋放開關(guān)為關(guān)閉。再次，借助肛門鏡將槍管置入，并與痔上黏膜對準(zhǔn)，用槍管負(fù)壓抽出組織，如果負(fù)壓值在-0.08到-0.1mPa范圍內(nèi)[2]，將齒輪加以轉(zhuǎn)動并將膠圈釋放，套住痔上黏膜組織，將負(fù)壓釋放開關(guān)打開，將被套扎的組織釋放出來。最后，用容積為10ml的注射器以及7號針頭將混勻后的10ml消痔靈與2%的5ml利多卡（下轉(zhuǎn)第頁）

（上接第頁）

因借助肛門鏡注入患者套扎圈上的痔組織黏膜下，直到患者內(nèi)痔飽滿且黏膜微血管可見紋理。

一般而言，痔瘡套扎的方法可以分為兩種，分別為痔上黏膜套扎法以及痔塊基底套扎法。痔塊基底套扎法即將痔塊基底部黏膜直接套扎，保證與齒狀線的距離為10到15mm，痔上黏膜套扎法即將痔塊上方黏膜套扎，保證其與齒狀線距離為20到30mm。若是輕度內(nèi)痔，用后者即可。若是中重度內(nèi)痔，需要將兩種方式聯(lián)用，即倒三角套扎法或串聯(lián)套扎法。倒三角套扎法就是于痔塊基底部套扎一個點，并在該點上方再套扎兩個點，保證三個點連接起呈等腰三角形性狀。串聯(lián)套扎法就是于痔塊基底部以及上方各套扎一個點。套扎點的位置常選在膝胸位的9點方向、5到6點方向以及1到2點方向，套扎點具體位置也可根據(jù)痔塊位置而決定，套扎的點數(shù)為3到5個，治療可重復(fù)，保證間隔為15到30d，直到癥狀好轉(zhuǎn)即可終止[3]。

應(yīng)用套扎療法需要注意以下幾點。首先，套扎位置為黏膜基底部，不能對肛管皮膚與齒狀線扎住，以免導(dǎo)致患者劇痛與嚴(yán)重墜脹甚至出血感染等。其次，套扎數(shù)量要根據(jù)痔塊部位而定，一般保證每次3到5個點。再次，不要在同一平面套扎多個點，避免肛門直腸狹窄化。從次，應(yīng)在套扎圈上方黏膜下注入硬化劑，若深入到腸壁肌層會導(dǎo)致疼痛，若淺入到粘膜層則易導(dǎo)致潰瘍與壞死。對于女性患者直腸前壁的套扎，要避免對直腸陰道壁牽拉套扎過度而讓患者出現(xiàn)直腸陰道瘺。然后，保證消痔靈的每次含量為1到2ml，若注射太少會讓套扎圈提前脫落且出現(xiàn)痔核部分殘留，若注射太多會讓藥物隨針眼滲出。最后，保證消痔靈與利多卡因的濃度分別為一支。

三、RPH的療效與優(yōu)點

RPH能夠保證患者直腸肛管移行上皮以及肛墊能夠完整，肛管黏膜感覺功能不受損傷，不僅出血量少、疼痛較小，而且能夠精準(zhǔn)定位，創(chuàng)傷較小。讓內(nèi)痔的治療能夠?qū)崿F(xiàn)簡便化與自動化，此外它還具有快捷省力、重復(fù)性佳與治療效果理想的優(yōu)勢。曾有教授用自動痔瘡套扎器手術(shù)治療156例輕中度痔瘡患者，所有患者無需術(shù)中麻醉，術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，約92%的患者癥狀消除，便血患者全部停止便血。術(shù)后不良反應(yīng)中，約有32%患者術(shù)后有急便感與墜脹感，約有5%患者痔塊回縮不全，并沒有肛門狹窄、感染與出血情況，患者滿意率約為95%[4]。一般來說，該術(shù)常會出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，主要在術(shù)后7到10d后發(fā)生，主要是痔核脫落引起，對患者應(yīng)用止血藥物或者縫扎止血即可。

四、總結(jié)

綜上所述，RPH是一種應(yīng)用于痔瘡的創(chuàng)新療法，以肛墊下移為主要理論。不僅微創(chuàng)無痛，而且后遺癥與不良反應(yīng)少，能夠充分保證患者的肛門正常結(jié)構(gòu)與生理功能，具有良好的治療效果，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

黎超平.RPH聯(lián)合手術(shù)治療痔瘡的臨床療效與并發(fā)癥分析[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2011，4（01）：44-46.

黃德文.自動痔瘡套扎術(shù)（RPH）治療輕中度痔瘡的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（09）：67-68.

魏從明，郭穎.自動痔瘡套扎術(shù)（RPH）治療輕中度痔瘡療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2015，7（27）：65-66.

許瑞云，凌云彪，林楠等.自動痔瘡套扎術(shù)（ RPH）治療輕中度痔瘡[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2006，6（3）：165-166.endprint