結(jié)腸癌的誤診分析

王志斌

【中圖分類號(hào)】R487.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）09--02

1 臨床資料

我院自2001年3月至2016年9月共收治結(jié)腸癌50例，均經(jīng)CT或手術(shù)證實(shí)，其中誤診的有12例，占24%。性別與年齡：男5例，女7例。年齡最大70歲，最小27歲，其中40歲以上8例，40歲以下4例。臨床表現(xiàn)：腹痛9例（75%），貧血10例（83.3%），腹部腫塊6例（50%），腹瀉5例（41%），便血8例（66%），大便變形3例（25%）。

2 誤診情況

本組12例分別誤診的疾病有7種。

2.1 誤診為急性闌尾炎5例。其中1例為盲腸癌穿孔，因有轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹腹膜炎體征而誤診為急性闌尾炎穿孔合并局限性腹膜炎。另1例系乙狀結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移至闌尾致使闌尾腔梗阻，并發(fā)急性闌尾炎，乙狀結(jié)腸與闌尾形成一炎性腫塊，術(shù)中只作了闌尾切除而漏診了乙狀結(jié)腸癌，幸而切除之闌尾作病理檢查，才發(fā)現(xiàn)有癌腫。

2.2 誤診為消化性潰瘍出血2例，皆為升結(jié)腸癌，均因柏油樣便入內(nèi)科。入院時(shí)疑為胃潰瘍及十二指腸球部潰瘍出血，經(jīng)一般治療癥狀好轉(zhuǎn)，最后因大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性，經(jīng)鋇灌腸檢查才明確診斷，誤診時(shí)間分別達(dá)15天及21天。

2.3 誤診為腸結(jié)核1例。因發(fā)熱、腹痛及腹瀉入內(nèi)科。鋇灌腸提示為增殖性腸結(jié)核，經(jīng)抗癆治療半年，后因腹部捫及腫塊轉(zhuǎn)外科手術(shù)，始發(fā)現(xiàn)為盲腸癌。另1例因高燒、腹痛及嘔吐入外科，腹部透視有高位小腸梗阻，術(shù)前診斷為結(jié)核性腹膜炎，手術(shù)證實(shí)為升結(jié)腸癌。

2.4 誤診為腸系膜靜脈血栓形成1例。因下肢腫脹，腹脹及便血入院，最后經(jīng)剖腹棎查，證實(shí)為晚期乙狀結(jié)腸癌并發(fā)髂股靜脈血栓形成。

2.5 誤診為不全性腸梗阻1例。經(jīng)各項(xiàng)檢查未能最后確診，后因脾曲結(jié)腸癌致結(jié)腸梗阻在上級(jí)醫(yī)院行手術(shù)時(shí)才確診。

2.6 誤診為腹壁疝合并感染1例。因腹痛、嘔吐及腹部腫塊2個(gè)月，在外科行腫塊穿刺，鏡檢為膿細(xì)胞滿視野。鋇餐檢查，認(rèn)為腫塊與胃腸道無關(guān)，診斷為腹壁疝合并感染。入院后因嘔吐頻繁，腹部平片提示為橫結(jié)腸梗阻，手術(shù)證實(shí)為橫結(jié)腸中段癌，與前腹壁粘連而形成一腫塊。

2.7 誤診為菌痢1例。因腹痛及膿血便2天，大便鏡檢有膿細(xì)胞，診斷為菌痢而入傳染科。入院后按菌痢治療，效果不佳，第3天到上級(jí)醫(yī)院行乙狀結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)為乙狀結(jié)腸癌，最后經(jīng)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)及病理證實(shí)。

3 誤診原因分析

從本組誤診的12例分析，其誤診的主要原因是：

3.1 基層醫(yī)生對(duì)結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)缺乏警覺性，容易忽視對(duì)腸道癥狀的詢問及分析。結(jié)腸癌由于癌腫所在部位及病變程度不同，可出現(xiàn)不同的臨床癥狀。這是由于右側(cè)及左側(cè)結(jié)腸的胚胎來源、血液供應(yīng)、結(jié)腸功能及腸內(nèi)容物不同，其癥狀與體征有差異，唯癌腫早期臨床癥狀輕，這種差異并不明顯，要到中、晚期才表現(xiàn)出來。

腹痛是結(jié)腸癌的主要癥狀。本組誤診的12例中，有腹痛者9例，占75%。早期的結(jié)腸癌疼痛多為隱痛或鈍痛，易與其它慢性腹痛疾病相混淆，診斷較為困難。晚期結(jié)腸癌疼痛多由梗阻所致，診斷較易。故對(duì)原因不明的慢性腹痛，要提高警惕，應(yīng)考慮到結(jié)腸癌的可能性。

便血也是結(jié)腸癌常見癥狀。左側(cè)結(jié)腸癌的便血常為鮮紅色或紫紅色，而右側(cè)結(jié)腸癌的便血呈柏油樣，易與上消化道出血相混淆。本組有2例右側(cè)結(jié)腸癌，誤診為胃、十二指腸潰瘍出血。大量血便易引起重視，少量便血易被忽視，而少量便血恰是結(jié)腸癌的特點(diǎn)。故對(duì)大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性者應(yīng)究其病因，以減少誤診。

腹瀉、貧血及腹部腫塊雖不是結(jié)腸癌的獨(dú)特體征，但合并有腹痛、大便習(xí)慣改變或便血者，應(yīng)想到結(jié)腸癌的可能，要認(rèn)真檢查，不能疏忽大意。本組病例中，因有腹瀉、慢性腹痛、貧血、嘔吐、腹脹及柏油樣便而誤入傳染科者1例，因此結(jié)腸癌應(yīng)仔細(xì)與其它科疾病相鑒別。

3.2 對(duì)結(jié)腸X線檢查缺乏一分為二的分析方法。鋇餐檢查可以觀察結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的功能，但對(duì)有無病變和確定病變的性質(zhì)有時(shí)較為困難。本組有3例先后作全消化道鋇餐檢查1-2次，未發(fā)現(xiàn)病變，最后經(jīng)鋇灌腸始明確診斷。氣、鋇雙重造影能發(fā)現(xiàn)早期的病變，在基層缺乏纖維結(jié)腸鏡的應(yīng)用的情況下，它是一種重要的檢查方法。

3.3 對(duì)活組織檢查的重要性認(rèn)識(shí)不足。乙狀結(jié)腸下段癌，經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡檢查，并作活檢，?？擅鞔_診斷，但要注意的是： 1次活檢陰性，不能完全除外結(jié)腸癌，有時(shí)需2—5次才能得出正確診斷；

3.4 對(duì)青壯年結(jié)腸癌警惕性不高。本組有12例中，40歲以下的有4例（33%），說明青壯年結(jié)腸癌易誤診，應(yīng)予注意。

3.5 對(duì)大便隱血試驗(yàn)不重視。本試驗(yàn)可提示消化道內(nèi)有無病變，并可發(fā)現(xiàn)早期無癥狀的患者。本人認(rèn)為早期診斷的目的是要發(fā)現(xiàn)無癥狀的患者，分析了50例胃腸道癌腫，發(fā)現(xiàn)大腸癌一旦出現(xiàn)癥狀，即使少于1個(gè)月，其5年生存率與出現(xiàn)癥狀時(shí)間長(zhǎng)者相比，已無多大差別。

3.6 未重視乙狀結(jié)腸鏡檢查。如本組1例晚期乙狀結(jié)腸癌伴發(fā)髂股靜脈血栓形成，此例若在術(shù)前作乙狀結(jié)腸鏡檢查，即可明確診斷。本人認(rèn)為急診結(jié)腸鏡檢查，對(duì)原因不明的大量便血及腹痛患者，是有幫助的，當(dāng)然基層條件所限，可建議患者到上級(jí)醫(yī)院確診。

近年來，雖然有纖維結(jié)腸鏡的應(yīng)用、B超、CT對(duì)腹部腫塊及腫大淋巴結(jié)，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶有較大幫助，常規(guī)的癌胚抗原（CEA）檢測(cè)約60%高于正常，但缺乏特異性。上述檢查對(duì)結(jié)腸癌的診斷有較大幫助，但在基層，未求早期診斷結(jié)腸癌，建議“一指三查”（指腸指診，大便隱血試驗(yàn)檢查、乙狀結(jié)腸鏡檢查及鋇劑灌腸檢查）仍然是目前診斷結(jié)腸癌行之有效的方法。凡是原因不明的慢性腹痛、便血、腹瀉、貧血及大便習(xí)慣改變者，均應(yīng)考慮作“一指三查”。這樣，結(jié)腸癌的誤診率是可以降低的。此外，大力提倡大便隱血試驗(yàn)的普查，對(duì)40歲以上成人應(yīng)作直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡檢查，則可大大提高結(jié)腸癌的診斷率。

4 結(jié)論

隨著人民生活水平的提高、生活方式的改變，再加上社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力的增強(qiáng)，人民的情緒和生存壓力也存在很大的不確定性，預(yù)計(jì)未來結(jié)腸癌的發(fā)病率會(huì)隨著飲食、環(huán)境的變化而增高。且年輕化的趨勢(shì)更加明顯，提高基層醫(yī)生對(duì)結(jié)腸癌的診斷水平尤為重要，從而更好地為人民提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

吳從德、吳肇漢，外科學(xué)，人民衛(wèi)生出版社 2008年3月第1次印刷

馬昭如，結(jié)腸癌與闌尾炎鑒別，國(guó)外醫(yī)學(xué)腫瘤分冊(cè)2007年7月出版endprint