淺談急性胰腺炎的診治心得體會

劉小菊　羅明　姜玲

【中圖分類號】R576 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）09--01

急性胰腺炎在臨床工作中是很常見的疾病。急性胰腺炎病人所分布的科室也是很廣泛，比如在消化內(nèi)科、中西醫(yī)結(jié)合科、肝膽胰外科、重癥醫(yī)學科等科室都不難發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎的病人。對于急性胰腺炎病人為什么會分布在如此多的科室的問題，這與急性胰腺炎的病因及診治分不開。

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損害。病因有：1）膽道疾病膽石癥及膽道感染等是急性胰腺炎的主要病因。由于70%-80%的胰管與膽總管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部，一旦結(jié)石、蛔蟲嵌頓在壺腹部，膽管內(nèi)炎癥或膽石移行時損傷Oddi括約肌等，將使胰管流出道不暢，胰管內(nèi)高壓，誘發(fā)急性胰腺炎，這也是國人中最常見的急性胰腺炎的誘因。2）酒精酒精可促進胰液分泌，當胰管流出道不能充分引流大量胰液時，胰管內(nèi)壓升高，引發(fā)腺泡細胞損害，且酒精在胰腺內(nèi)氧化代謝時產(chǎn)生大量活性氧，也有助于激活炎癥反應，進而促進急性胰腺炎的發(fā)生。這也是歐美國家急性胰腺炎的最常見誘因。3）代謝障礙高甘油三酯血癥（>11.3mmol/L）與急性胰腺炎有病因?qū)W關聯(lián)，可能與脂球微栓影響微循環(huán)及胰酶分解甘油三酯致毒性脂肪酸損傷細胞有關。4）胰管阻塞、十二指腸降段疾病、手術或創(chuàng)傷、藥物。5）感染及全身炎癥反應。6）其他。

急性胰腺炎的診斷主要通過病史、體征、輔助檢查等綜合判斷。詳細詢問病史：包括家族史，既往病史，酒精攝入史，藥物服用史等。急性胰腺炎臨床表現(xiàn)：腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性?？砂橛袗盒?、嘔吐、腹脹、發(fā)熱。體征上，輕癥者僅為輕中上腹部壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。輔助檢查：1.血清酶學檢查：血淀粉酶：（40-180U/dl），大于500U/dl有診斷意義；尿淀粉酶：（80-300U/dl），大于300U/dl有診斷意義；血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。2.血清標志物C反應蛋白（CRP），發(fā)病后72小時CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死可能。3.影像學診斷在發(fā)病初期24～48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎時胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能作出準確判斷。必須強調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷急性胰腺炎中的重要地位。持續(xù)性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像學改變，排除其它疾病，可以診斷本??；必須對病情作動態(tài)觀察。

急性胰腺炎治療的兩大任務：1.尋找并去除病因；2控制炎癥。治療方法取決于病理類型和嚴重程度。輕度急性胰腺炎經(jīng)支持療法、減少胰腺分泌及抑制胰酶活性等治療即可取得較好效果。重癥急性胰腺炎必須早期發(fā)現(xiàn)，采取綜合性措施積極搶救。

（一）針對病因的治療

1.膽源性急性胰腺炎：膽石癥是目前國內(nèi)急性胰腺炎的主要致病因素，凡有膽道結(jié)石梗阻者需要及時解除梗阻，治療方式包括經(jīng)內(nèi)鏡或手術治療。2.高脂血癥性急性胰腺炎：急性胰腺炎并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯>11.3mmol/L可明確診斷，需要短時間降低甘油三酯水平，盡量降至5.65mmol/L以下。這類患者要限用脂肪乳劑，避免應用可能升高血脂的藥物。3.其他病因：高血鈣性胰腺炎多與甲狀旁腺功能亢進有關，需要行降鈣治療。

（二）液體復蘇及重癥監(jiān)護治療：液體復蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強監(jiān)護治療是早期治療的重點，由于SIRS引起毛細血管滲漏綜合征，導致血液成分大量滲出，造成血容量丟失與血液濃縮。復蘇液首選乳酸林格液。

（三）器官功能的維護治療：（1）呼吸功能的支持：給予鼻導管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，動態(tài)監(jiān)測血氣分析結(jié)果，必要時應用機械通氣。并根據(jù)尿量、血壓、動脈血pH等情況調(diào)整補液量，總液量宜<2000ml，且適當使用利尿劑。（2）腸功能的維護：導瀉及口服抗生素有助于減輕腸腔內(nèi)細菌、毒素在腸屏障功能受損時的細菌移位及減輕腸道炎癥反應。胃腸減壓有助于減輕腹脹，當患者沒有胃內(nèi)容物潴留時，可停止胃腸減壓。早期營養(yǎng)支持有助于腸黏膜屏障的修復。（3）連續(xù)性血液凈化：當患者出現(xiàn)急性腎功能不全時，連續(xù)性血液凈化通過選擇或選擇性吸附劑的作用，清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物，達到凈化血液的目的。

（四）營養(yǎng)支持：急性胰腺炎是一種高分解、高代謝的疾病，常伴有嚴重的代謝功能紊亂。具體表現(xiàn)為高血糖、高血脂和低蛋白血癥。由于此類病人的胃腸功能障礙，并且不能進食，所以營養(yǎng)支持在胰腺炎治療中的地位越來越高。

（五）減少胰腺的分泌：1）禁食和胃腸減壓；2）抑制胃酸：臨床上常用的有H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑；3）生長抑素及其類似物：天然生長抑素由胃腸黏膜D細胞合成。

（六）抑制胰酶活性：重癥胰腺炎宜早期、足量應用胰酶抑制劑。

（七）鎮(zhèn)痛：多數(shù)患者在靜脈滴注生長抑素或奧曲肽后，腹痛可得到明顯緩解。對嚴重腹痛者，可肌肉注射哌替啶止痛，每次50～100mg。

（八）其他：如預防和治療感染；中藥治療；胰腺局部并發(fā)癥的治療；手術治療。

綜合治療急性胰腺炎患者，可減少患者病死率、降低各種并發(fā)癥發(fā)生率、提高疾病的治愈率、改善患者預后上有明顯進步。有明確病因的急性胰腺炎患者，應盡量去除病因，減少急性胰腺炎的復發(fā)。endprint