抗VEGF治療濕性黃斑變性的療效觀察及護理干預(yù)

景風(fēng)玲

【中圖分類號】R12 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）09--01

至今，無論是老年黃斑變性或少年黃斑變性，在目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，尚缺乏特異性治療藥物，也未找到可充分阻止該病病程進展的好方法?？筕EGF藥物的出現(xiàn)給濕性黃斑變性患者帶來了福音，該藥物通過結(jié)合血管內(nèi)VEGF，競爭性抑制VEGF與受體結(jié)合并阻止VEGF家族受體的激活，從而抑制內(nèi)皮細胞增殖和血管新生，達到治療wAMD的目的[1]。2014年7月我科開始將此類藥介入用于對wAMD患者的治療，以我科2014年7月至2015年7月收治的30例（33只眼）wAMD患者設(shè)為研究對象，觀察玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物治療wAMD的療效并建立相應(yīng)的圍術(shù)期護理工作流程，旨意在于為wAMD臨床用藥、護理干預(yù)方案選擇提供參考?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料： 選擇2014年7月至2015年5月在我科確診為wAMD患者30例（33只眼）設(shè)為研究對象，其中男16例，女性14例，年齡45～82歲，平均年齡63.9歲。納入標準：術(shù)前視力（采用標準對數(shù)視力表）：手動～0.3，經(jīng)眼底熒光血光造影（FFA）和光學(xué)相關(guān)斷層掃描（OCT）顯示，黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管（CNV）均處于活動期，可見周圍水腫、滲漏，部份伴有不同程度的出血。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：抗VEGF藥物采取玻璃體腔內(nèi)注射的給藥方式，患者進入手術(shù)室后用5%聚維酮碘消毒眼部周圍皮膚，丙美卡因進行表面麻醉，按內(nèi)眼手術(shù)方式消毒鋪巾，置開瞼器開瞼。注射前用1%聚維酮碘浸泡結(jié)膜囊90s，反復(fù)用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，使用專用注射器抽吸抗VEGF藥物，換專用注射針頭，囑患者朝向遠離注射點的方向凝視；于角膜緣后3.5mm -4.0mm處，垂直眼球壁刺入眼內(nèi)，朝向眼球中心緩慢推入藥液0.05ml。注射畢用無菌棉簽按壓防止返流及防止局部出血，涂抹典必殊眼膏后包扎術(shù)眼。

1.2.2 護理方法 （1）護士規(guī)范化培訓(xùn)：定期培訓(xùn)護理人員對自身職業(yè)能力、理論知識、法律意識等，日常護理作業(yè)期間強調(diào)加強自身服務(wù)意識、服務(wù)態(tài)度，構(gòu)建和諧護患關(guān)系。此外對用藥方面需指導(dǎo)嚴格遵醫(yī)囑給藥措施，期間需定時巡視，積極與患者溝通、交流了解有無存在治療不良反應(yīng)情況，以保障治療安全性；

（2）術(shù)前護理干預(yù)：①心理護理： 抗VEGF藥物采取玻璃體腔內(nèi)注射的給藥方式，存在一定的風(fēng)險，常見并發(fā)癥有眼壓升高、眼內(nèi)出血、視網(wǎng)膜脫離或撕裂、晶狀體損傷，眼內(nèi)炎等，其中眼內(nèi)炎最為嚴重[2]。如發(fā)生并發(fā)癥會進一步加重患者的痛苦，而且并不是所有的患者注射后都有效果，加之該藥價格昂貴，臨床治療稍有不慎，將會給患者帶來經(jīng)濟上和生理上的沉重壓力。以此導(dǎo)致患者出現(xiàn)較重的心理負擔(dān)，出現(xiàn)明顯焦慮、抑郁、急躁等負性情緒。責(zé)任護士需在此時及時介入，向患者普及疾病相關(guān)機制、病理、發(fā)展、預(yù)后等，同時耐心解釋治療的方法、目的和效果，注射步驟和注射過程中的注意事項，認真聆聽患者訴說，耐心解釋患者提出的疑問，并向其介紹成功的病例，此外，需指導(dǎo)患者術(shù)前注意休息，避免情緒緊張，消除顧慮和恐懼，用積極的態(tài)度面對手術(shù)治療，并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；②術(shù)前檢查：術(shù)前配合醫(yī)生為患者進行常規(guī)眼科檢查，包括眼壓、視力、眼底熒光血管造影、裂隙燈顯微鏡檢查和光學(xué)相干斷層掃描檢查，并排除心臟、腎臟等全身疾病以及全身和局部合并手術(shù)禁忌癥者，對糖尿病患者應(yīng)將血糖控制在10mmol/L以下；③術(shù)前準備：術(shù)前3天患眼滴抗菌眼藥水，禁止吸煙、飲酒，給予低脂飲食，術(shù)晨用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，美多麗擴瞳，做好手術(shù)眼標識；④手術(shù)室準備：術(shù)前用0.1%含氯消毒劑擦拭手術(shù)室的地面、桌面和手術(shù)臺面，并使用空氣凈化器進行空氣消毒2h，消毒后避免人員走動。調(diào)整手術(shù)的溫度為22～25℃，避免患者因寒冷引起精神緊張導(dǎo)致血壓和眼壓升高而影響手術(shù)的進行[3]；

（2）術(shù)中護理干預(yù)：患者進入手術(shù)室，取平臥位，雙手自然放于身體兩側(cè)或腹部，囑患者消毒后勿用手抓撓眼部。術(shù)中護士要密切觀察患者反應(yīng)，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)和鼓勵，以消除患者的恐懼感，維持眼球穩(wěn)定性。護士還要監(jiān)督醫(yī)生嚴格執(zhí)行無菌操作，避免眼內(nèi)炎等并發(fā)癥的發(fā)生；

（3）術(shù)后護理干預(yù)：①預(yù)防眼內(nèi)壓增高的護理：術(shù)后嚴密觀察患者有無惡心、嘔吐、頭痛及眼脹痛等眼壓升高的癥狀，術(shù)后第一天開始每日監(jiān)測眼壓。囑患者生活規(guī)律，保證充足的睡眠；避免情緒波動，避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力大便等使眼內(nèi)壓升高的因素；飲食宜清淡、易消化、忌辛辣刺激性強的食物，多吃新鮮蔬菜水果，補充必要的纖維素、維生素，以保持大便通暢，如大便費力，應(yīng)及時告知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理，同時適當(dāng)控制飲水量，一次不宜超過300ml，以免短時間內(nèi)大量水分進入血液，使房水增加，引起眼壓升高[6]；②預(yù)防感染性眼內(nèi)炎的護理：術(shù)后對術(shù)眼實施針對性保護措施，告知患者勿揉搓、擠壓、碰撞術(shù)眼，勿將不潔的水進入眼內(nèi)。術(shù)后次日局部給予典必殊眼藥抗炎，預(yù)防感染，白天滴眼藥水，睡前涂抹眼膏，堅持使用至少7d，滴眼藥水時動作輕柔，防止壓迫眼球，嚴格執(zhí)行無菌操作，護士需嚴密觀察術(shù)眼是否有眼內(nèi)感染的跡象及炎癥反應(yīng)，如畏光、流淚、分泌物增多、眼瞼水腫、結(jié)膜充血、患者視力下降、眼前漂浮物增多、眼痛等癥狀；

（4）出院指導(dǎo)：告知患者注意用眼衛(wèi)生，保持眼部清潔。術(shù)后3個月內(nèi)避免過度用眼和劇烈運動，勿用手揉搓、擠壓術(shù)眼，遵醫(yī)囑按時滴眼藥水。玻璃體內(nèi)注藥后黃斑水腫有復(fù)發(fā)的可能，所以要求患者在注藥后7、14d和1、2、3個月應(yīng)定期來院復(fù)查。如突然出現(xiàn)眼脹眼痛、虹視、同側(cè)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，應(yīng)警惕眼壓升高，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。

1.3 觀察指標：采用1959年設(shè)計的Weber-Fechner法標準對數(shù)視力表，通過四種不同朝向的E形視標對本組患者治療、護理前后視力進行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：研究內(nèi)涉及數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，對樣本組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義的數(shù)據(jù)采用（P<0.05）表示；計量資料則采用中位數(shù)±標準差表示。endprint

2 結(jié)果

經(jīng)過精心的護理，進行治療的30例患者均成功進行了手術(shù)。隨訪3個月的結(jié)果顯示，單次注射后有76.7%的患者視力保持穩(wěn)定， 4例主訴視物變形好轉(zhuǎn)（12.12%），12例遮擋黑影變小變淡（36.4%），12例視物較前清晰（36.4%），26例視力提高3行以上，（占78.8%）?；颊咧委熀笠暳Γ?1.28±10.45個字母）較治療前（17.11±9.18個字母）明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ =8.46，P<0.01）。FFA檢查黃斑區(qū)病灶變小、出血吸收、熒光滲漏減少。OCT檢查CNV縮小，周邊水腫減少或消失。其中4例視力明顯提高（12.12%），5例患者術(shù)后視力無明顯改善（15.2%）。隨訪期間均未出現(xiàn)白內(nèi)障、眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離以及血管阻塞等與手術(shù)及用藥相關(guān)的局部和全身不良反應(yīng)。有1例患者治療后出現(xiàn)一過性眼壓升高，經(jīng)過積極點降眼壓眼藥水治療及護理配合，眼壓恢復(fù)正常。

3 討論

黃斑是人體正常的眼底結(jié)構(gòu)，處于人眼的光學(xué)中心，是眼底視網(wǎng)膜最重要的部位，具有精細視覺的作用，包括光覺、形覺和色覺[4]。黃斑變性（AMD）是一組發(fā)病率與年齡相關(guān)的退行性病變，同時也是國際眼科界公認的最難治療的眼病之一，其病因迄今仍不完全明確，但該病大多發(fā)生于≥50歲人群，且其發(fā)病率存在隨年齡增長而逐漸增高的特點，據(jù)我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，AMD在60～69歲人群患病率為7.77%，而70歲以上的患病率則為15.33%[5]。另外伴隨著我國人口老齡化趨勢嚴重，該病的發(fā)病率預(yù)計在未來會進一步增加，對患者生活質(zhì)量、家庭經(jīng)濟、社會經(jīng)濟帶來嚴重影響。根據(jù)病理改變主要分為濕性（滲出性、新生血管性）和干性（非滲出性、非新生血管性） 兩種類型，其中濕性AMD更易導(dǎo)致嚴重的視力喪失。

在治療AMD中，常見方式以激光光凝、手術(shù)為主，但在近年來的臨床中，有報道指出該傳統(tǒng)方式治療中往往弊大于利，以病變累及至黃斑中心凹時尤其明顯。因此有必要尋找一種更加安全、有效治療方式。血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是最重要的影響新生血管形成的因子，而在濕性AMD脈絡(luò)膜新生血管（CNV）形成中亦可見該因子的參與，主要體現(xiàn)在對血管生成的誘導(dǎo)與增加血管通透性等方面上，另外CNV是造成AMD視力下降甚至失明的主要原因已被臨床研究證實[6]。隨著我國臨床對AMD認識逐漸加深，玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療AMD方案的全球推廣，此方案的出現(xiàn)改善了傳統(tǒng)方式治療濕性AMD不足的缺陷。從本次研究結(jié)果處可循，本組30例患者經(jīng)治療后獲得了滿意效果，視力較之治療前明顯改善（P<0.05），由此證實該方案的使用具有重要醫(yī)療價值。分析其原因，我們認為，抗VEGF藥物可對CNV病灶通透性滲漏有效減輕，對其生長起到抑制作用，同時可對AMD活動性予降低，其中這些病理指標均是恢復(fù)黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)、改善視力的關(guān)鍵因素，通過對其整體改善，加上為治療其針對性護理干預(yù)措施，達到了提升治療效果的目的。另外從本次研究結(jié)果處可尋本組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況較少，以此提示安全性具有較高保障，僅存在1例患者治療后出現(xiàn)一過性眼壓升高表現(xiàn)。

另外抗VEGF藥物治療需wADM患者具備一定經(jīng)濟條件條件，同時治療后效果也與圍治療期多因素存在相關(guān)性。因此圍治療期護理干預(yù)方案的介入十分必要，必須嚴格把握適應(yīng)癥和禁忌癥，以保證手術(shù)成功進行，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)。

綜上所述，玻璃體腔注射抗VEGF藥物能有效地治療wADM。而術(shù)前、術(shù)中有效的護理干預(yù)是保證手術(shù)順利進行、預(yù)防術(shù)后感染的有效措施，術(shù)后細心的病情觀察及護理干預(yù)則是保證術(shù)后治療效果的關(guān)鍵。

參考文獻

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