全身鋼筋貫通傷救治策略

李鵬宇,桑錫光,張 源,曹廣慶，張 雷，黃珊珊，李文明，陳安威，朱 江

·影像分析·

全身鋼筋貫通傷救治策略

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李鵬宇,桑錫光,張 源,曹廣慶，張 雷，黃珊珊，李文明，陳安威，朱 江

全身鋼筋貫通傷比較少見，但是由于損傷的路徑長，術(shù)前對損傷的臟器及其嚴(yán)重程度判斷困難，而且多為多臟器損傷，常伴有大出血、嚴(yán)重感染和器官功能障礙，這類患者往往治療困難，搶救不及時，預(yù)后差，病死率高。本文報告了成功救治的1例患者，并對救治的經(jīng)驗進(jìn)行了總結(jié)，以期對類似患者的治療提供參考。

創(chuàng)傷； 貫通傷； CT

隨著我國基礎(chǔ)建設(shè)的迅猛發(fā)展，各種工傷事故的發(fā)生率也逐年上升，尤其是建筑工地上的鋼筋貫通傷層出不窮。這種創(chuàng)傷多為多發(fā)性損傷，損傷的內(nèi)臟器官多，損傷嚴(yán)重，污染重，如果處理不及時，方法不正確，病死率很高。筆者醫(yī)院接診了1例復(fù)雜的全身鋼筋貫通傷患者，直徑約1.5cm螺紋鋼自會陰穿入，途經(jīng)整個軀干，從顱頂穿出，該患者經(jīng)筆者醫(yī)院多科室協(xié)同搶救，共同努力，最終康復(fù)出院?，F(xiàn)將該病例報告如下。

臨床資料

1一般資料患者男性，46歲，因“高處墜落后頭頸胸腹陰囊被鋼筋貫穿并異物存留2h”入院?；颊?h前自高處墜落，被螺紋鋼自陰囊經(jīng)盆腔、腹腔、胸腔、頸部、頭部，從顱頂穿出。傷后意識尚清，鼻腔、口腔流血，無惡心嘔吐，無四肢抽搐，由120救護(hù)車送入筆者醫(yī)院。入院查體：體溫37.8℃，脈搏80次/min，呼吸21次/min，血壓155/79mmHg。患者神志尚清，痛苦貌，額頂部見直徑約1.5cm螺紋鋼穿出，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，雙側(cè)鼻腔及口腔可見鮮血流出，口腔內(nèi)可見螺紋鋼通過，頸前側(cè)、腹部可于皮下觸及鋼筋，右側(cè)陰囊可見螺紋鋼穿出。螺旋CT顯示：腦挫傷、顱骨及顱底骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、上腭損傷、舌損傷、甲狀腺右葉損傷、胸腔積液、右側(cè)氣胸、心臟挫傷、肝左葉損傷、頸部及縱隔氣腫(圖1a～c)。入院診斷：鋼筋貫通傷、重型開放性顱腦損傷、多發(fā)腦挫傷、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱骨骨折、顱底骨折、腦脊液漏、口腔貫穿傷、上腭損傷、舌損傷、甲狀腺右葉損傷、頸部貫穿傷、胸部貫穿傷、右側(cè)氣胸、胸腔積液、肺挫傷、心臟挫傷、肝左葉貫穿傷、膈肌貫穿傷、腹腔及腹壁貫穿傷、陰囊貫穿傷、右上肢軟組織挫傷。

2治療方法完善術(shù)前準(zhǔn)備后，急癥入手術(shù)室。首先耳鼻喉科醫(yī)生在局麻下行縱行切開第3、4氣管環(huán)，置入7號麻醉插管。全身麻醉，患者取仰臥位，神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)用過氧化氫、生理鹽水頭部反復(fù)沖洗后，常規(guī)消毒鋪巾，頭部標(biāo)記雙額顳頂冠狀切口，于鋼筋穿出處周圍常規(guī)開顱，取下骨瓣，仔細(xì)止血，清除游離骨折碎片，放射狀剪開硬腦膜，可見部分腦挫傷嚴(yán)重(圖1d)。同時胸外科醫(yī)生根據(jù)傷情，解剖定位后，選擇胸骨正中開胸，鋸開胸骨，于胸骨上窩偏右側(cè)，緊貼胸骨可見鋼筋異物，探查心包壁層完整，打開心包，未見血性積液，打開右側(cè)胸腔，可見鋼筋走行于心包右緣和右肺葉之間，上肺葉挫傷，未傷及重要血管，鋼筋自膈肌心包角處由腹腔穿入，打開膈肌及其覆膜。普外科醫(yī)生自劍突切口向下延長切口至臍上1cm，探查腹腔(圖1e)，無明顯腹水，鋼筋自臍上約5cm處穿透腹膜進(jìn)入腹腔，自胃前穿透肝左葉及膈肌進(jìn)入縱隔。各區(qū)域保護(hù)好鋼筋周圍組織后，將鋼筋自頭側(cè)向會陰側(cè)緩慢拔出(圖1f)，鋼筋拔出后的腔隙暫時壓迫止血。神經(jīng)外科醫(yī)生繼續(xù)探查可見顱底硬膜撕裂嚴(yán)重，無法縫合，大量生理鹽水反復(fù)沖洗，取帶蒂肌肉筋膜封堵顱底，徹底止血，將單純顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)探頭置于顱內(nèi)，嚴(yán)密縫合硬膜，硬膜缺損處用顳淺筋膜修補(bǔ)，大量生理鹽水沖洗，硬膜外放置引流管，常規(guī)縫合頭皮。胸外科醫(yī)生大量生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔和縱隔，留置右側(cè)胸腔引流以及縱隔引流，常規(guī)關(guān)閉胸腔。普外科醫(yī)生繼續(xù)探查，胃、橫結(jié)腸、小腸均未見破裂損傷，肝左葉可見直徑1.5cm貫穿傷，無明顯活動性出血，大量生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔后，縫合肝臟破口，臟面予以大網(wǎng)膜填塞，放置腹腔引流。腹部至陰囊處皮下隧道應(yīng)用大量過氧化氫、生理鹽水反復(fù)沖洗，清除陰囊壞死、污染組織，皮下隧道內(nèi)留置引流管。常規(guī)關(guān)腹。口腔科醫(yī)生清理口腔，將裂傷的舌體縫合，上顎貫穿通道給予清創(chuàng)。耳鼻喉科醫(yī)生更換氣管套管。手術(shù)順利，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。

術(shù)后患者給予強(qiáng)力抗感染、營養(yǎng)支持，動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測，胸腔、腹腔壓力引流液監(jiān)測，相關(guān)影像學(xué)檢查，各種炎性指標(biāo)檢測，各種并發(fā)癥預(yù)防等治療，患者感染逐漸控制，各個器官功能恢復(fù)良好。經(jīng)過2個月的治療，康復(fù)出院，基本未留下功能障礙。

圖1 a.CT重建后的鋼筋貫通軀干部分;b.CT重建后的鋼筋貫通頭頸部分;c.CT重建后的貫通鋼筋與患者中心血管的位置關(guān)系;d.鋼筋自顱頂穿出，探查顱腦損傷，剪開硬腦膜;e.鋼筋穿透腹腔，術(shù)中正在分離網(wǎng)膜，探查腹腔;f.顱腦、胸腔、腹腔探查后，將鋼筋緩慢拔出

討 論

隨著社會科技的發(fā)展，創(chuàng)傷的發(fā)生率越來越高，在全球范圍內(nèi)，創(chuàng)傷已經(jīng)成為青壯年第一位的死亡原因。本病例這種貫穿軀干、頸部和顱腦的貫通傷雖然比較罕見，但是由于損傷的路徑長，術(shù)前對損傷的臟器及其嚴(yán)重程度判斷困難，而且為多臟器損傷，常伴有大出血、嚴(yán)重感染和器官功能障礙，這類患者往往治療困難，搶救不及時，預(yù)后差，病死率高。所以本病例的成功救治引起了社會上的廣泛關(guān)注。在此治療過程中，筆者有以下體會：

(1)整體治療方案的制定是成功救治的前提。專業(yè)化的創(chuàng)傷團(tuán)隊對嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的作用在業(yè)界已有共識[1-2]。在本病例中，術(shù)前各專業(yè)組討論后決定分三個手術(shù)組，顱腦手術(shù)組、心胸手術(shù)組和腹部手術(shù)組，先由耳鼻喉科醫(yī)生氣管切開，然后才能進(jìn)行麻醉，接著開顱、開胸、開腹，確定無大血管、重要臟器損傷，松解并保護(hù)鋼筋周圍組織后，將鋼筋自頭側(cè)向會陰側(cè)拔出，然后各手術(shù)組繼續(xù)探查，止血，清創(chuàng)，修復(fù)受損組織。整個過程有條不紊。

(2)多學(xué)科相互密切協(xié)作是保證。本病例為多發(fā)損傷，治療過程涉及普外科、神經(jīng)外科、心臟外科、胸外科、耳鼻喉科、麻醉科、口腔科、呼吸科、感染科等科室。在治療過程中，進(jìn)行了多次全院大會診，各科醫(yī)生提出了很多關(guān)鍵的治療意見。正是各科室的通力協(xié)作，才最終取得了救治的成功。

(3)綜合治療是關(guān)鍵。該病例出現(xiàn)了出血、部分器官功能障礙和嚴(yán)重的反復(fù)感染，除了手術(shù)治療外，抗感染治療、營養(yǎng)支持、輔助呼吸、功能鍛煉以及心理康復(fù)都是不可或缺的治療措施。

(4)影像學(xué)檢查。尤其是CT三維成像在創(chuàng)傷診斷評估中已經(jīng)廣泛應(yīng)用[3]，在本病例中良好的影像學(xué)資料為治療方案的制定提供了很大的幫助。

[1] Weisaeth I.Preventing after effects of disaster trauma the information and support centre[J].Prehospital Disaster Med，2004,19(1):86- 89.

[2] 程曉斌,趙先柱,張連陽,等.多發(fā)傷院內(nèi)緊急救治規(guī)范探討[J].創(chuàng)傷外科雜志，2010,12(1):4-7.

[3] 劉軍,趙建農(nóng).多層螺旋CT平掃對急性少見腹部創(chuàng)傷的診斷價值[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008,33(10):1162-1165.

(本文編輯： 秦 楠)

250012 濟(jì)南，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診外科(李鵬宇，桑錫光，張源，張雷)，心臟外科(曹廣慶)，麻醉科(黃珊珊)，耳鼻喉科(李文明)，口腔科(陳安威)，普外科(朱江)

桑錫光,E-mail:samsang01@163.com

1009-4237(2017)09-0715-02

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.023

2017-06-19)