茵陳蒿湯加味治療慢性肝衰竭陽(yáng)黃證的臨床觀察*

呂建林毛德文△胡振斌寧碧泉王挺帥蔣 琴

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科（廣西 南寧，530023） 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)

茵陳蒿湯加味治療慢性肝衰竭陽(yáng)黃證的臨床觀察*

呂建林1毛德文1△胡振斌1寧碧泉2王挺帥2蔣 琴2

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科（廣西 南寧，530023） 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)

目的：觀察茵陳蒿湯加味治療慢性肝衰竭陽(yáng)黃證的臨床療效。方法：將130例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為治療組65例和對(duì)照組65例，對(duì)照組患者給予西醫(yī)綜合治療，治療組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服茵陳蒿湯，觀察兩組患者肝功能［總膽紅素（TBil），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血清白蛋白（Alb）］、凝血功能［凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）］、血清內(nèi)毒素（LPS）水平、終末期肝病模型（MELD）評(píng)分變化、治療后總有效率等情況。結(jié)果：治療后，治療組患者在中醫(yī)證候評(píng)分，降低ALT、AST、TBil、PT、LPS和升高Alb、PTA及終末期肝病模型（MELD）評(píng)分等方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組總有效率為78.46%，對(duì)照組為61.53%；治療組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，安全性指標(biāo)未見(jiàn)惡化。結(jié)論：茵陳蒿湯加味治療慢性肝衰竭陽(yáng)黃證能顯著改善患者臨床癥狀及肝臟功能，提高生存率，降低死亡率，優(yōu)于單一西醫(yī)綜合治療。

肝衰竭，慢性；陽(yáng)黃證；茵陳蒿湯加味；臨床觀察

肝衰竭臨床上分為急性肝衰竭（ALF）、亞急性肝衰竭（SALF）、慢加急性肝衰竭（ACLF）、慢性肝衰竭（CLF）4類，是指肝臟的合成和代謝功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，臨床上表現(xiàn)為凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水，可導(dǎo)致多器官功能衰竭和死亡［1］。CLF是指在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。其病情重，預(yù)后差，病死率較高，單純西藥治療效果不佳［2］。近年來(lái)，采用中西醫(yī)結(jié)合為主的內(nèi)科治療方法已使CLF的病死率有所下降［3］，茵陳蒿湯是臨床上治療陽(yáng)黃的代表方，我們采用茵陳蒿湯加味聯(lián)合西藥的方法治療本病，取得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 130例患者均來(lái)自于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年1月至2016年6月確診為慢性肝衰竭的住院患者。隨機(jī)分為治療組65例，對(duì)照組65例。治療組中男39例，女26例；年齡28～56歲，平均39歲；病程0.5～15年。對(duì)照組中男34例，女31例；年齡26～58歲，平均40歲；病程8月～12年。兩組患者的年齡、性別、病程、病性等一般資料比較，差異無(wú)顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 現(xiàn)代醫(yī)藥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肝衰竭診治指南2012版》［4］，在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為：①血清TBil明顯升高；②ALb明顯降低；③出血傾向明顯，PTA≤40%（或INR≥1.5），并排除其他原因者；④有腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)；⑤肝性腦病。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中有關(guān)黃疸的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，選擇符合陽(yáng)黃證（熱重于濕）患者［5］。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辯病辨證標(biāo)準(zhǔn)；②18歲≤年齡≤60歲；③病程6個(gè)月以上；④簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性、亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭患者；②原發(fā)性肝癌患者；③妊娠及哺乳期婦女；④合并其他嚴(yán)重的全身性疾病如腫瘤、心肺腎功能不全等，精神病患者不能合作者；⑤抗HIV陽(yáng)性者；⑥因各種因素而影響研究資料收集者。

1.4 治療方法 對(duì)照組患者基于肝衰竭診治指南，采用基礎(chǔ)治療、對(duì)癥及支持治療。包括：①注射還原型谷胱甘肽（上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041619）1.2g/d；異甘草酸鎂注射液（江蘇正大天晴藥業(yè)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051942）200mg/d；前列地爾注射液（本溪恒康制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980024）10ug/d、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素（威海賽洛金藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010003）10ug/d；對(duì)有抗病毒治療指征的患者，予核苷（酸）類似物如拉米夫定（湖南千金湘江藥業(yè)國(guó)藥準(zhǔn)字H20103841，0.1g/d）、阿德福韋酯（天津葛蘭素史克生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050651，10mg/d）、恩替卡韋（湖南千金湘江藥業(yè)國(guó)藥準(zhǔn)字H20103841，0.5mg/d）（選用其中1種）。②對(duì)癥治療：積極預(yù)防和治療自發(fā)性腹膜炎；及時(shí)糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；積極治療肝腎綜合征、肝性腦病、上消化道出血等并發(fā)癥。③支持治療：臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)；根據(jù)患者的肝臟儲(chǔ)備功能及合成功能障礙情況酌情應(yīng)用血漿補(bǔ)充凝血因子及人血白蛋白。

治療組患者在對(duì)照組患者治療基礎(chǔ)上加用茵陳蒿湯加味湯，藥物為茵陳30g，梔子24g，大黃18g。辨證加減：濕重者加白術(shù)、豬苓、澤瀉各12g，茯苓15g；膽熱者加枳實(shí)，芍藥各20g，黃芩6g，半夏9g；疫毒盛者加水牛角、羚羊角各15g，黃芩、射干、升麻、豆豉各9g。隨癥加減。1劑/d，由醫(yī)院煎藥房統(tǒng)一煎成200ml藥液，分兩次溫服。兩組患者療程均為8周。

1.5 觀察指標(biāo)及方法

1.5.1 療效性指標(biāo)：①TBiL、ALT、AST、ALB、PT、PTA、每周檢測(cè)1次；②終末期肝病模型（MELD）評(píng)分。MELD評(píng)分公式［6］：MELD分值＝38×In［膽紅素（mg/dL）］＋11.2 ×In（INR）＋9.6×In［肌酐（mg/dL）］＋6.4×（病因：膽汁淤積或酒精性為0，其他為1）；③HBV DNA（陽(yáng)性者）治療前后檢測(cè)病毒載量1次。

1.5.2 安全性指標(biāo)：①血、尿、大便常規(guī)檢測(cè)；②腎功能、電解質(zhì)檢測(cè)；③心電圖檢查；④觀察不良反應(yīng)的臨床癥狀、體征及嚴(yán)重程度。以上指標(biāo)如無(wú)異常情況，每一療程前后各檢測(cè)1次。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家“十二五”傳染病重大科技專項(xiàng)（2012ZX10005005-001-002）制定的療效標(biāo)準(zhǔn)［7］。①臨床治愈：癥狀消失或基本消失；肝功能正常，或輕微異常［TBil≤34μmol/L，ALT、AST≤1.5× ULN（正常值上限）］，PTA≥60%；②顯效：癥狀明顯減輕，肝功能明顯好轉(zhuǎn)（TBil較原水平下降50%以上，ALT、AST較最高檢測(cè)值下降50%以上），或PTA較原水平提高50%以上，且穩(wěn)定2周以上無(wú)明顯波動(dòng)者；③有效：癥狀有所改善，肝功能有所好轉(zhuǎn)（TBil較原水平下降25%以上，ALT、AST較最高檢測(cè)值下降25%以上），或PTA較原水平提高25%以上，且穩(wěn)定2周以上，無(wú)明顯波動(dòng)者；④無(wú)效：治療結(jié)束后患者癥狀無(wú)改善，TBil、PTA無(wú)恢復(fù)甚至加重，或患者病情惡化，包括自動(dòng)出院者；⑤死亡：經(jīng)治療無(wú)效死亡者。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)值以（±s）表示，記數(shù)資料用（%）表示；兩組間差異用T檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者脫落情況及原因 本研究累計(jì)脫落6例，治療組2例，對(duì)照組4例。其中因出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及肝腎綜合征導(dǎo)致死亡者4例（治療組1例、對(duì)照組3例），自覺(jué)療效不滿意者1例，其他原因而失訪者1例。無(wú)論何種原因，對(duì)退出觀察的病例，均以其最后一次的檢測(cè)結(jié)果作為最終結(jié)果，對(duì)其療效和不良反應(yīng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2.2 兩組患者治療前后肝功能情況 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后肝功能結(jié)果比較（±s）

表1 兩組患者治療前后肝功能結(jié)果比較（±s）

與本組治療前比較*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較△P＜0.01。

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2.3 兩組患者治療、MELD評(píng)分情況 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后PT、PTA、LPS、MELD比較（±s）

表2 兩組患者治療前后PT、PTA、LPS、MELD比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01，**P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01，▲P＞0.05

組別 PT（s） PTA（%） LPS（EU/mL）MELD評(píng)分/分（n＝65）治療前24.11± 1.34治療組7.59治療后21.10± 4.55*▲35.49± 2.53 0.15± 0.05 24.29± 47.68± 5.72*△0.07± 0.04*▲20.01± 8.16*▲（n＝65）治療前24.46± 1.79對(duì)照組25.76± 7.27治療后22.79± 4.74*34.76± 3.32 0.16± 0.05 42.59± 4.59**0.08± 0.06*23.13± 7.24*

2.4 兩組患者臨床療效 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 ［n（%）］

2.5 不良反應(yīng) 共有8例患者服中藥后出現(xiàn)腹脹加重，不能堅(jiān)持服用，后改用中藥灌腸。其余患者在用藥期間，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。治療后，所有患者的尿常規(guī)、大便常規(guī)、腎功能、心電圖等檢查未見(jiàn)惡化。

3 討論

CLF因其具有身目尿黃的特征，可按祖國(guó)醫(yī)學(xué)黃疸病論治，近年來(lái)。中醫(yī)藥辨證論治治療CLF的臨床研究日漸增多，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CLF病因主要由飲食不節(jié)，感受外邪、濕熱疫毒等原因而起［8］。對(duì)本病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，醫(yī)圣張仲景尤為重視濕邪，《金匱要略 · 黃疸病》云：“黃家所得，從濕得之”，著重強(qiáng)調(diào)了濕邪的重要性；葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出：“陽(yáng)黃之作，濕從熱化，瘀熱在里，膽熱液泄，與胃之濁氣并存，上不得越，下不得泄，薰蒸抑郁……身目俱黃，溺色為變，黃如橘子色”。從上可知古代醫(yī)家對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)主要為感受濕熱疫癘之邪，濕熱相搏，瘀熱膠結(jié)［9］。我們針對(duì)本病濕熱為主的病機(jī)，采取清熱、利濕、退黃的治療方法，方選傳統(tǒng)經(jīng)方茵陳蒿湯加味治療本病。方中重用茵陳為君藥；本品苦泄下降，善能清熱利濕，為治黃疸要藥。臣以梔子清熱降火，通利三焦，助茵陳引濕熱從小便而去；佐以大黃瀉熱逐瘀，通利大便，導(dǎo)瘀熱從大便而下。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為在肝衰竭的發(fā)病過(guò)程中，肝細(xì)胞的大量壞死、炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)以及肝臟缺血性損傷是其核心環(huán)節(jié)，免疫介導(dǎo)的肝損傷在肝衰竭發(fā)病中發(fā)揮重要作用［9］?，F(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)茵陳蒿湯的組成藥物的藥效成分作了許多研究。茵陳蒿主要成分為茵陳酮、茵陳素等，其中綠原酸具有利膽作用，其余成分具有退熱、抗菌、抗真菌作用；梔子含藏花素、藏花酸、梔子黃色素等，其中藏花素、藏花酸能抑制膽紅素升高［10］；大黃對(duì)免疫功能有雙向調(diào)節(jié)作用，能清除氧自由基，還能保肝、利膽、抑菌、抗炎、抗病毒、瀉下及延緩衰老，能減輕腸源性內(nèi)毒素血癥所致的TNF、IL-1、IL-6等炎性因子對(duì)肝細(xì)胞的損傷作用，減少并發(fā)癥的發(fā)生，解除微循環(huán)障礙，有利于肝組織血供，促進(jìn)肝細(xì)胞再生［11］。通過(guò)中醫(yī)學(xué)整體觀念及辨證施治，結(jié)合現(xiàn)代免疫學(xué)及藥理學(xué)研究，高效利用中藥多種有效成分從整體對(duì)患者進(jìn)行調(diào)節(jié)，針對(duì)性地減少CLF病變的復(fù)雜性和多證候性，改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果表明，采用中西醫(yī)結(jié)合方法的治療組患者在肝功能改善、凝血功能恢復(fù)、MELD評(píng)分情況方面均優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，有效率高于對(duì)照組從綜合指南提供的大樣本數(shù)據(jù)結(jié)果來(lái)看，目前肝衰竭總死亡率仍較高，治療難度依然大，仍有許多難點(diǎn)需攻克，針對(duì)本病主要強(qiáng)調(diào)早預(yù)防，早治療，爭(zhēng)取從病因入手減少本病的發(fā)生率。CLF病情復(fù)雜，發(fā)病涉及多臟器，多系統(tǒng)，治療較困難，預(yù)后較差，目前仍以內(nèi)科綜合對(duì)癥治療為主，缺乏特效藥物，因此如何更好地發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治的優(yōu)勢(shì)，采用中西醫(yī)結(jié)合治療本病值得廣大中醫(yī)學(xué)者去進(jìn)一步研究。

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Clinical observation of Yinchenhao Decoction in the treatment of Yang Huang Zheng w ith chronic liver failure

LV Jian－lin2，MAO De－wen2*，HU Zhen－bin2，etal.1.The First Affiliated Hospital ofGuangxiUniversity of traditional Chinesemedicine（Nanning Guangxi，530001）China

Objective：To observe the Clinical efficacy of Yinchenhao Decoction in the treatmentof Yang Huang syndromewith chronic liver failure.Methods：130 patients were randomly divided into treatment group（65 cases）and control group（65 cases）.patients in control group were treated with western medicine treatment，the treatment group were treated with Yin Chenhao decoction.liver function（including TBIL，ALT，AST，ALB），blood coagulation function（including Pt and PTA），LPS level and MELD were detected；the total effective rate of two groups were evaluated after treatment.Results：After2 course of treatment，the experimental group were better than the controlgroup in-TCM syndrome integral situation，reducing ALT，AST，TBIL，PT，LPS and rising ALB，PTA，MELD score（P＜0.05）.Total effective rate of the texperimental group was 78.46%，and the control group was 61.53%，the incidence of complication in the experimental group was lower than that the control group，the differencewas statistically significant，safety index was not deteriorated.Conclusion：The therapeutic effect of CLF treated by Yinchenhao Decoction could significant improve clinical symptoms，the liver function and survival rate.At the same time，the mortality was lower than single westernmedicine comprehensive treatment.

Chronic Liver Failure；Yang Huang syndrome；Yinchenhao Decoction；The treatment of combined traditional Chinese medicine with westernmedicine

2017－03－25 編輯：黃育華）

10.3969/j.issn.1005－0264.2017.03.003

2015年廣西中醫(yī)藥管理局課題（No.GZLC16－05）；2015年廣西衛(wèi)生廳課題（No.Z2015472），廣西衛(wèi)生廳中醫(yī)藥專項(xiàng)科研課題（No.GZZC1210）；△通訊作者，E-mail：mdwboshi2005＠163.com