老年癡呆合并紫色尿袋綜合征1例

王柳清，蔣孝宗，肖月蘭，張守成

·個(gè) 案 報(bào) 告·

老年癡呆合并紫色尿袋綜合征1例

王柳清，蔣孝宗，肖月蘭，張守成

（高淳人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 211300）

癡呆；糖尿?。蛔仙虼C合征；奇異變形桿菌

紫色尿袋綜合征在臨床中較為罕見(jiàn)，是指集尿袋中患者尿液變?yōu)樽仙蛩{(lán)紫色，而非常見(jiàn)的黃色。該現(xiàn)象主要見(jiàn)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿的慢性病患者，常合并不同程度的尿路感染[1]。尿液之所以呈現(xiàn)紫色通常被認(rèn)為是細(xì)菌代謝產(chǎn)生氧靛基質(zhì)如靛藍(lán)和靛玉紅所致[2]。國(guó)內(nèi)目前罕有關(guān)于紫色尿袋綜合征的報(bào)道，筆者在臨床工作中接診1例老年癡呆女性合并紫色尿袋綜合征，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，75歲，因“反應(yīng)遲鈍2年，加重3個(gè)月余”入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，漸進(jìn)性加重，初不能辨識(shí)家屬面容，出門(mén)后不知?dú)w家路等，近3個(gè)月患者言語(yǔ)減少，緘默不語(yǔ)，呼之不應(yīng)，但意識(shí)清醒，活動(dòng)量明顯減少，現(xiàn)已不能自行上下床，長(zhǎng)期臥床1個(gè)月余，曾至我院門(mén)診就診，建議住院治療，但家屬拒絕，門(mén)診予置胃管、導(dǎo)尿等處理，后患者家中長(zhǎng)期鼻飼流質(zhì)飲食，日約1 500 mL， 至我院時(shí)患者已留置導(dǎo)尿36 d，期間家屬未攜其至我院更換尿管。入院當(dāng)日予會(huì)陰護(hù)理、更換尿管 及集尿袋等，入院后予I級(jí)護(hù)理，每日均行會(huì)陰護(hù)理，住院10 d后常規(guī)查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者尿袋顏色發(fā)藍(lán)，導(dǎo)尿管中有大量絮狀物沉積（見(jiàn)圖1），查體可見(jiàn)患者會(huì)陰部有少量膿性腥味分泌物，即用棉拭子采取分泌物標(biāo)本后送檢。既往糖尿病史10年余，予口服降糖藥物控制，主要為二甲雙胍膠囊，每次0.5 g， 每日3次，配合其他藥物（具體不詳）；1年前開(kāi)始使用胰島素針“諾和靈30R（精蛋白生物合成人 胰島素注射液），早14 IU晚6 IU”控制，血糖波動(dòng)范圍為5.5～15.5 mmol/L，10：00左右血糖偏高，最高達(dá)15.55 mmol/L，22：00血糖偏低，最低為 5.55 mmol/L。尿常規(guī)（干化學(xué)法）：pH值5.5，亞硝酸鹽陰性，尿酮體陰性，尿膽原陰性，尿比重1.015，維生素C陰性，紅細(xì)胞61/UL，上皮細(xì)胞32/UL，白細(xì)胞1 323/UL，細(xì)菌29 964/UL。尿培養(yǎng)：奇異變形桿菌。生化組合：總蛋白57.2 g/L，白蛋白26.9 g/L，C-反應(yīng)蛋白15.06 mg/L，肝功能、腎功能、電解質(zhì)等正常范圍。

圖1 患者使用尿袋10 d后

患者入科后主要予“諾和靈30R”早14 IU晚 6 IU降糖處理，予“拜阿司匹林腸溶片100 mg”抗血小板聚集，予“立普妥20 mg”調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等，予“安理申片（多奈哌齊片）5 mg”改善癡呆癥狀等，并輔以營(yíng)養(yǎng)支持、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、雙下肢氣壓治療等。發(fā)現(xiàn)藍(lán)色尿袋現(xiàn)象后次日21：00患者出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱，熱峰38.1 ℃，予物理降溫后好轉(zhuǎn)，未再發(fā)生發(fā)熱現(xiàn)象，后約請(qǐng)泌尿外科會(huì)診，診斷考慮“尿路感染”，建議啟動(dòng)抗生素處理，予“世福素（頭孢克肟分散片）0.1 g口服，每日2次”，予更換尿管，并加快尿袋更換頻率，從原來(lái)1周換1次改為3 d換1次，約1周后患者會(huì)陰部腥味分泌物消失，2周后患者尿袋顏色轉(zhuǎn)為清亮黃色，無(wú)藍(lán)色或紫色沉積物。

2 討論

1978年，Lancet雜志最早報(bào)道了紫色尿袋綜合征[3]，但英王喬治三世的皇家醫(yī)師們?cè)缭?812年就注意到了國(guó)王的“不可思議的藍(lán)色尿液”[4]。該現(xiàn)象可發(fā)生于留置導(dǎo)尿數(shù)小時(shí)后或數(shù)天后[5]，但一般認(rèn)為尿袋使用越久，顏色越深，可由藍(lán)色變?yōu)樗{(lán)紫色、紫色、醬紫色。長(zhǎng)期便秘、泌尿系感染、使用導(dǎo)瀉劑、尿液pH值過(guò)高、過(guò)多攝入色氨酸、腎功能衰竭、認(rèn)知障礙等均是發(fā)生紫色尿袋綜合征的高危因素[5]。目前關(guān)于紫色尿袋綜合征的報(bào)道較少，缺少流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。2011年的一篇相關(guān)性綜述提到，在長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿的住院患者中紫色尿袋綜合征發(fā)病率約為9.8%[6]。

紫色尿液中所含的色素物質(zhì)主要來(lái)源于色氨酸代謝產(chǎn)生的靛藍(lán)和靛玉紅[1]，反復(fù)的尿路感染導(dǎo)致富含硫酸酯酶和酸性磷酸酶的細(xì)菌（奇異變形桿菌、鏈球菌、大腸桿菌、摩根氏菌、枸櫞酸桿菌屬、腸球菌、B組鏈球菌等）在尿路系統(tǒng)中積聚[6]，而這2個(gè)酶又是色氨酸代謝為靛藍(lán)、靛玉紅的關(guān)鍵酶之一，加速吲哚類(lèi)物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)楹氐牡逅{(lán)和靛玉紅。而長(zhǎng)期便秘者發(fā)生紫色尿液現(xiàn)象的機(jī)制則是由于色氨酸在腸道內(nèi)過(guò)多積聚所致[7]，見(jiàn)圖2。

圖2 色氨酸轉(zhuǎn)化為靛藍(lán)和靛玉紅的生化過(guò)程

多數(shù)報(bào)道中的患者尿液呈堿性，但也有酸性尿液環(huán)境下發(fā)生紫色尿袋綜合征的病例[8-9]，說(shuō)明尿液pH值并非其發(fā)生的決定性因素。此外，尿袋的材質(zhì)也與該病發(fā)病率相關(guān)，本例報(bào)道中患者所使用的塑料尿袋中含大量聚氯乙烯（PVC），據(jù)報(bào)道，含有PVC的尿袋較不含PVC的尿袋更易發(fā)生紫色尿袋綜合 征[6]。

本例患者長(zhǎng)期鼻飼流質(zhì)，主要為商品類(lèi)勻漿膳，不存在色氨酸攝入過(guò)多，考慮糖尿病（易感體 質(zhì)）、長(zhǎng)期導(dǎo)尿留置及尿培養(yǎng)中的奇異變形桿菌為導(dǎo) 致紫色尿液的主要原因。奇異變形桿菌是條件致病菌，易在培養(yǎng)物上產(chǎn)生特殊臭味。

治療方面主要包括補(bǔ)充維生素C酸化尿液、加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理、保持外陰部清潔、加快尿管更換頻率、適當(dāng)使用抗生素（僅適用于癥狀性尿路感染患者[1]）。總體病程一般呈良性。

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（本文編輯：趙翠翠）

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10.3969/j.issn.2095-9400.2017.08.016

2016-12-26

王柳清（1987-），女，河南林州人，主治醫(yī)師，碩士。