四川 開(kāi)創(chuàng)藥械采購(gòu)新格局

文／本刊記者 寧艷陽(yáng)

四川省是藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的發(fā)源地，2004年該省在全國(guó)率先開(kāi)展以省為單位的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)。2005年，該省實(shí)行以省為單位的藥品集中掛網(wǎng)限（競(jìng)）價(jià)采購(gòu)，被稱為“四川模式”。隨后多年，該省以信息化平臺(tái)為載體，構(gòu)建了藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)用設(shè)備、診斷試劑、二類疫苗“五位一體”的集中采購(gòu)新機(jī)制。藥械采購(gòu)涉及面廣、主體眾多、環(huán)節(jié)繁瑣，其中利益關(guān)系更是錯(cuò)綜復(fù)雜。在降低藥械采購(gòu)價(jià)格、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)行為、減少商業(yè)賄賂發(fā)生等方面，四川省的藥械采購(gòu)機(jī)制是如何發(fā)揮作用？近日，記者跟隨國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委赴四川省，調(diào)研具體情況。

構(gòu)建藥械招采新格局

“據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)本輪藥品招標(biāo)采購(gòu)后，同通用名下藥品價(jià)格與10年前的掛網(wǎng)價(jià)相比，平均降幅達(dá)到42％，最大降幅品種達(dá)到94％，降幅達(dá)50％以上的藥品數(shù)量占總掛網(wǎng)藥品的27％。實(shí)施高值醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)3年間，年平均降幅達(dá)7.35％，年均節(jié)約采購(gòu)資金3.2億元，對(duì)緩解群眾看病貴、節(jié)約醫(yī)保資金發(fā)揮了積極作用?！彼拇ㄊ⌒l(wèi)生計(jì)生委巡視員杜波介紹，該省自2006年啟動(dòng)藥品掛網(wǎng)限價(jià)采購(gòu)，2014年開(kāi)展高值醫(yī)用耗材上網(wǎng)陽(yáng)光采購(gòu)，2015年將醫(yī)療器械納入省藥采平臺(tái)備案采購(gòu)，2016年又將第二類疫苗、體外診斷試劑納入集中采購(gòu)。10多年來(lái)，該省不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化調(diào)整采購(gòu)方式，形成了“五位一體”集中采購(gòu)機(jī)制，基本實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥行為的全面監(jiān)管。

記者了解到，四川省“五位一體”集中采購(gòu)工作均由該省藥械集中采購(gòu)服務(wù)中心組織實(shí)施，5個(gè)主體的采購(gòu)模式各有特點(diǎn)。藥品實(shí)行分類采購(gòu)，有6種形式，后面將做詳細(xì)介紹。第二類疫苗實(shí)行集中掛網(wǎng)、帶量采購(gòu)和政府監(jiān)管模式，即省藥采平臺(tái)對(duì)第二類疫苗信息進(jìn)行公開(kāi)掛網(wǎng)，省疾控中心根據(jù)全省采購(gòu)需求與生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行集中帶量談判采購(gòu)，縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)按照談判價(jià)格在網(wǎng)上公開(kāi)采購(gòu)，并配送至接種單位。高值醫(yī)用耗材實(shí)行集中掛網(wǎng)陽(yáng)光采購(gòu)。凡相關(guān)證照合規(guī)合法的產(chǎn)品均可在該省掛網(wǎng)銷售，高值耗材以全國(guó)省級(jí)最低采購(gòu)價(jià)為該省掛網(wǎng)參考價(jià)格，對(duì)已掛網(wǎng)產(chǎn)品在全國(guó)各省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)上新產(chǎn)生的最低參考價(jià)格實(shí)行不定期動(dòng)態(tài)調(diào)整，并引入加權(quán)平均采購(gòu)價(jià)。體外診斷試劑參照高值醫(yī)用耗材，實(shí)行集中掛網(wǎng)陽(yáng)光采購(gòu)。醫(yī)用儀器設(shè)備實(shí)行采購(gòu)信息備案制度，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)政府采購(gòu)購(gòu)買(mǎi)儀器設(shè)備后，按照規(guī)定的時(shí)間，在省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)上傳采購(gòu)合同進(jìn)行備案。

藥品是集中采購(gòu)的重頭戲，除了品種和數(shù)量繁多外，短缺、獨(dú)家、專利等情況更是層出不窮。為此，該省確定了5種主要的藥品采購(gòu)方式。一是雙信封招標(biāo)采購(gòu)。對(duì)臨床用量大、采購(gòu)金額高、多家企業(yè)生產(chǎn)的藥品，按照帶量采購(gòu)要求實(shí)施雙信封招標(biāo)采購(gòu)。先對(duì)投標(biāo)企業(yè)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)評(píng)定，包括生產(chǎn)、銷售、企業(yè)規(guī)模和藥品生產(chǎn)質(zhì)量等方面內(nèi)容；企業(yè)入圍經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)后，再進(jìn)入商務(wù)標(biāo)報(bào)價(jià)，按照?qǐng)?bào)價(jià)由低到高選擇中標(biāo)企業(yè)。二是談判（議價(jià)）采購(gòu)，適用于部分專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品。三是直接掛網(wǎng)采購(gòu)。對(duì)婦兒?？品菍＠幤?、急（搶）救藥品、常用低價(jià)藥實(shí)行直接掛網(wǎng)采購(gòu)，取消原掛網(wǎng)限價(jià)，由省藥采平臺(tái)公布參考價(jià)格；對(duì)基礎(chǔ)輸液、二類精神藥品和其他藥品等，按照全國(guó)最低5個(gè)省的平均價(jià)作為最高限價(jià)，實(shí)行掛網(wǎng)限價(jià)采購(gòu)。四是國(guó)家定點(diǎn)采購(gòu)。對(duì)臨床必需、用量小、市場(chǎng)供應(yīng)短缺的藥品（如去乙酰毛花苷注射液、鹽酸洛貝林注射液等），由國(guó)家招標(biāo)實(shí)行定點(diǎn)生產(chǎn)，各省按照國(guó)家統(tǒng)一招標(biāo)結(jié)果直接掛網(wǎng)采購(gòu)，醫(yī)院不再議價(jià)。五是特殊藥品采購(gòu)。包括麻醉藥品和第一類精神藥品等，網(wǎng)上公布國(guó)家最高零售價(jià)等參考價(jià)格，醫(yī)院依據(jù)掛網(wǎng)價(jià)格直接與企業(yè)進(jìn)行自主議價(jià)。

上述5種方式是國(guó)家確定的藥品采購(gòu)方式，在此基礎(chǔ)上，四川省還提出了“掛網(wǎng)限量采購(gòu)”方式。該省藥械集中采購(gòu)服務(wù)中心主任徐立剛說(shuō)：“這是四川省人性化的方式，為落標(biāo)的企業(yè)、還沒(méi)有來(lái)得及掛網(wǎng)的企業(yè)、進(jìn)口的自費(fèi)藥品的企業(yè)等留下空間。也就是說(shuō)，所有合格藥品，只要能夠到四川，都能夠進(jìn)入采購(gòu)平臺(tái)?！睂?duì)于“限價(jià)”二字，該省衛(wèi)生計(jì)生委藥政處鄒礡給出解釋：“在集中采購(gòu)的大背景下，掛網(wǎng)限量采購(gòu)保障了一些企業(yè)在四川省銷售的權(quán)利。同時(shí)，我們提出要限量，即限制藥品的使用比例，如三級(jí)醫(yī)院不能超過(guò)10％、二級(jí)醫(yī)院不能超過(guò)5％、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能超過(guò)3％。對(duì)量進(jìn)行控制，就是要保證中標(biāo)產(chǎn)品能夠占據(jù)大部分市場(chǎng)，小部分市場(chǎng)給落標(biāo)產(chǎn)品，讓所有的企業(yè)都有合法的生存權(quán)利。”據(jù)了解，目前，該省掛網(wǎng)限量采購(gòu)藥品達(dá)1.35萬(wàn)條，滿足不同層級(jí)、不同區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床用藥需求，對(duì)新上市藥品、創(chuàng)新藥品進(jìn)入醫(yī)療銷售渠道建立起綠色通道。

“四川省開(kāi)創(chuàng)了醫(yī)藥器械采購(gòu)的新格局。”國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心藥物政策研究室主任傅鴻鵬認(rèn)為，“五位一體”集中了藥品、耗材、診斷試劑、醫(yī)用設(shè)備和二類疫苗的采購(gòu)，基本上涵蓋了所有醫(yī)用專業(yè)物資。實(shí)施藥品零差率銷售和集中采購(gòu)之后，人們普遍擔(dān)心的是以耗材補(bǔ)醫(yī)、以檢查補(bǔ)醫(yī)，而且這一擔(dān)心并非毫無(wú)依據(jù)。如果能夠有效落實(shí)“五位一體”采購(gòu)，就可以為全面徹底切斷這些變通的以藥補(bǔ)醫(yī)途徑打牢基礎(chǔ)。

集采實(shí)現(xiàn)從量變到質(zhì)變

藥械集中采購(gòu)不是簡(jiǎn)單的物資采購(gòu)，尤其在中國(guó)，藥品集中采購(gòu)是伴隨著行風(fēng)建設(shè)和治理醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂行動(dòng)而形成的。因此，藥械集中采購(gòu)機(jī)制不能僅僅停留在購(gòu)買(mǎi)、服務(wù)上，更應(yīng)拓展到管理和監(jiān)督上，讓集中采購(gòu)成為行政部門(mén)的監(jiān)管手段。

杜波介紹，四川省在構(gòu)建“五位一體”藥械集中采購(gòu)格局的同時(shí)，提前謀劃監(jiān)管職能，監(jiān)管端口不斷前移，已從原來(lái)的事后監(jiān)督轉(zhuǎn)變到事前和事中的及時(shí)預(yù)警、及時(shí)糾正，實(shí)現(xiàn)了對(duì)藥械采購(gòu)、使用全過(guò)程的實(shí)時(shí)監(jiān)管。

四川省在省藥械集中采購(gòu)服務(wù)中心增設(shè)“業(yè)務(wù)監(jiān)管辦”，并增加專人，負(fù)責(zé)開(kāi)展全省藥械集中上網(wǎng)采購(gòu)的日常監(jiān)管；省藥采平臺(tái)中專門(mén)設(shè)置監(jiān)督管理系統(tǒng)，提供藥械購(gòu)銷行為的數(shù)據(jù)分析，從而為監(jiān)督管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥械采購(gòu)行為提供決策依據(jù)。目前，四川省藥械采購(gòu)監(jiān)管工作已覆蓋生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)等多個(gè)醫(yī)藥購(gòu)銷參與方，實(shí)現(xiàn)了過(guò)程監(jiān)管、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、結(jié)果評(píng)價(jià)、信息查詢等職能，成為落實(shí)醫(yī)改任務(wù)的重要抓手。

價(jià)格預(yù)警管理是藥械采購(gòu)監(jiān)管的重要內(nèi)容。該省在藥采平臺(tái)藥械采購(gòu)系統(tǒng)內(nèi)，增設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際采購(gòu)價(jià)格公示模塊，公布每種藥品的全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年最低采購(gòu)價(jià)和平均采購(gòu)價(jià)，并動(dòng)態(tài)提示實(shí)際采購(gòu)價(jià)與公布價(jià)的價(jià)差幅度，實(shí)時(shí)指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)采購(gòu)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)異常采購(gòu)行為時(shí)，發(fā)送采購(gòu)價(jià)格異常電子預(yù)警書(shū)，對(duì)連續(xù)出現(xiàn)預(yù)警的進(jìn)行函詢并要求限期整改，對(duì)整改不到位的納入省級(jí)約談范圍，進(jìn)一步強(qiáng)化預(yù)警效果。

該省還出臺(tái)了企業(yè)不良記錄管理辦法，將藥械生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)的違法違規(guī)行為納入不良記錄并向社會(huì)公示，保障藥械的質(zhì)量安全、價(jià)格合理、及時(shí)供應(yīng)。2017年7月底，該省基本完成與30家大中型重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)的對(duì)接聯(lián)通，初步具備對(duì)重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室和醫(yī)務(wù)人員藥械使用行為的提取、分析和預(yù)警功能。

在傅鴻鵬看來(lái)，四川省“五位一體”藥械集中采購(gòu)全面扎緊了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用物資的入口，實(shí)現(xiàn)了從量變到質(zhì)變，使得集中采購(gòu)真正成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的重要手段，全面發(fā)掘提升了采購(gòu)機(jī)構(gòu)的功能，是對(duì)集中采購(gòu)政策價(jià)值的再發(fā)現(xiàn)。

杜波指出，未來(lái)，四川省將進(jìn)一步優(yōu)化采購(gòu)評(píng)審的指標(biāo)體系，建立跨區(qū)域和大專業(yè)聯(lián)合采購(gòu)機(jī)制，持續(xù)推動(dòng)藥品價(jià)格穩(wěn)步合理下降；探索開(kāi)展耗材、試劑分類采購(gòu)；開(kāi)展醫(yī)用設(shè)備價(jià)格區(qū)間管理，加大中國(guó)制造產(chǎn)品的推廣應(yīng)用；優(yōu)化第二類疫苗的談判機(jī)制，保障質(zhì)量及安全，合理降低供應(yīng)價(jià)格；強(qiáng)化藥械保障供應(yīng)的全程管理，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)行為考核監(jiān)督；積極推動(dòng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“兩票制”改革；深入推進(jìn)藥品生產(chǎn)流通使用領(lǐng)域綜合改革。