袁紅霞方劑辨證治療反流性食管炎規(guī)律初探

姜 璇，司國民(山東中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，濟南 250355)

【臨床基礎】

袁紅霞方劑辨證治療反流性食管炎規(guī)律初探

姜 璇，司國民△
(山東中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，濟南 250355)

目的：探討袁紅霞教授應用方劑辨證治療反流性食管炎(RE)的規(guī)律，揭示RE的病機及治法。方法：對184例RE患者常見癥狀進行統(tǒng)計并對涉及的266首有效處方進行方劑頻次統(tǒng)計，通過對癥狀與方劑理法的分析揭示RE病機特點與其用方規(guī)律。結果：胃虛氣逆為RE基本病機，(膽)肝(胃)不和、陰虛內熱、寒熱錯雜、郁阻氣機是RE常見病機，旋覆代赭湯、柴胡類方、麥門冬湯、半夏瀉心類方等是其常用方。結論：袁紅霞辨治RE總以通降胃氣為要。

反流性食管炎；病機；治法

袁紅霞教授是國家中醫(yī)藥管理局確定的首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事中醫(yī)教學研究及脾胃病臨床工作30年，尤其擅長反流性食管炎(RE)的治療。筆者有幸待診左右，現(xiàn)通過對其有效病例進行回顧性研究，以探討RE病機特點及辨治RE的用方規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 病例來源

所有病例均來源于天津中醫(yī)藥大學附屬保康醫(yī)院2012年8月至2016年4月由袁紅霞教授門診收錄的RE患者的有效處方266首(共184例患者，為保證處方有效性，毎名患者收集處方不超過3首)。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 符合反流性食管炎的西醫(yī)診斷標準[1]；具備癥狀、藥物、劑量的詳細資料，數(shù)據(jù)信息較為完整者；應用純中藥治療；復診或電話回訪證實有確切療效。

1.2.2 排除標準 胃黏膜有重度異型增生、疑為惡變及梗阻等疾??；合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病等嚴重原發(fā)性疾病者；除服用中藥治療外，還配合其他治療方法；復診或電話回訪證實無明顯療效。

1.3 研究方法

病歷采集信息包括患者的姓名、性別、年齡、就診時間、胃鏡結果、癥狀及方藥。參照現(xiàn)代醫(yī)學有關RE 的資料，羅列本病常見的癥狀，對其進行頻次與頻率的統(tǒng)計；對266首處方中RE相關方劑出現(xiàn)的頻次進行統(tǒng)計。癥狀與方劑互參，通過對癥狀與方劑理法的分析，揭示RE病機特點及袁紅霞辨治RE的治法用方規(guī)律。

2 結果

2.1 RE患者的癥狀分布情況

2.2 常用方劑頻數(shù)統(tǒng)計

3 討論

3.1 脾胃虛弱為RE發(fā)病基礎，胃虛氣逆為病機關鍵，益氣和胃為基本治法

旋覆代赭湯是袁紅霞辨治RE的基礎方，該方與RE有高度相關性。從病機來看，袁紅霞認為RE系脾胃虛弱、痰濁內生、胃氣因虛上逆，而見酸水、食物或痰涎隨胃氣上逆而發(fā)病，正合旋覆代赭湯針對的“胃虛痰阻氣逆”病機。從癥狀看，痞滿、噯氣、反食均是RE的高發(fā)癥，正合該方主治“心下痞硬，噫氣不除”的方證特點。故袁紅霞提出“脾胃虛弱為RE發(fā)病基礎，胃虛氣逆為病機關鍵，益氣和胃為基本治法”的學術假說，經多年的臨床及作用機理研究，證實旋覆代赭湯治療RE療效顯著[2]。袁紅霞謹遵原方赭石、人參、旋覆花劑量1∶2∶3的比例。因脾胃虛弱為發(fā)病基礎，故以補益力最強的生曬參替代原方中人參；赭石常用5 g，因其質重沉降、量小入中焦可降逆和胃，量大則直抵下焦以潛鎮(zhèn)肝陽。

表1 184例RE患者常見癥狀頻數(shù)頻率表(%)

注：①燒心(包括胸骨后或胃中的燒灼感，屬于中醫(yī)嘈雜范疇)；②胸骨后不舒(包括胸骨后疼痛或堵脹感)；③反食(胃內容物向咽部或口腔方向流動的感覺、與嘔吐不盡相同，故分列)；④情志不舒(包括易煩急、膽怯、抑郁、焦慮等負面情緒)；⑤咽喉不舒(主要表現(xiàn)為咽堵、咽中異物感，其次有咽干、咽痛、咽中辛辣感、咽中燒灼感等表現(xiàn))；⑥陰虛舌象(舌紅少苔少津或苔剝脫、或舌紅舌質有裂紋)

表2 266首有效處方中高頻方劑頻數(shù)表

注：共涉及方劑90首，以上是與RE癥狀相關的使用頻率最高的前24首

3.2 少陽不和、木乘土是RE的重要病機，調和膽(肝)胃(脾)為相應治法

表1顯示，口苦、胸悶、脅肋不舒、情志不暢、納差、惡嘔等癥狀與《傷寒論》中對小柴胡湯證的描述高度一致，而小柴胡湯的應用率僅次于旋覆代赭湯，說明RE患者多兼少陽不和之病機?！秲冉洝分杏嘘P少陽膽病的論述亦涉及RE的常見癥狀。如《靈樞·邪氣臟腑病形》載：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中吤吤然，數(shù)唾”，指明膽病可見善太息、口苦、反食嘔惡、易驚惕、咽堵之癥；《素問·至真要大論》載：“少陽之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤，欲嘔，嘔酸善饑”，指明膽熱犯胃是易煩急、嘈雜、胸骨后痛、反酸等癥狀的病機所在。小柴胡湯為和解少陽、調和膽胃之主方。柴胡加龍牡湯在和解少陽基礎上，又有鎮(zhèn)肝安魂、祛痰泄火、通陽定悸之功，適用于神志癥狀突出的少陽病，以煩(易煩急)、滿(胸脅脘腹的悶脹不適)、悸(易驚悸)、寐差為辨證要點。研究表明，心理因素在RE發(fā)病中起重要作用，RE患者常伴焦慮、抑郁等負面情緒，嚴重影響生活質量[3]。柴胡加龍牡湯在少陽不和基礎上，又兼三焦不利、水濕不化、肝膽內寄相火妄升、郁火煎熬成痰、痰熱上擾心神的病機，故對具有明顯情志不舒與睡眠障礙的少陽證RE患者較小柴胡湯更適用。

因肝膽相附同屬木系，在味為酸，無論肝火、肝寒、肝郁乘克脾胃，皆可致脾胃升降乖亂、胃失和降而見RE諸癥。若肝火所致反酸嘈雜、脅痛口苦、易煩急、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等癥可用化肝煎；若肝寒犯胃、濁陰上逆而致反酸嘈雜、脘腹冷痛、吐清涎、畏寒肢冷、舌淡苔白、脈沉等癥可用吳茱萸湯；若寒熱不顯、肝郁乘脾而見胸脘脅肋諸脹諸痛，兼四末不溫、脈弦等陽郁厥逆證則以四逆散取效；若脅肋不舒、情志不暢、善太息、大便溏結不調、痞滿納差、脈弦等肝郁脾虛證則可用逍遙散。左金丸佐肺金而制肝于左，是其治療燒心的專方，連萸比例可據(jù)寒熱多少靈活調整。

3.3 肺胃陰虛是RE不可忽略的病機，養(yǎng)陰下氣為相應治則

《胃食管反流病中醫(yī)診療共識》[4]與《胃食管反流病中西醫(yī)結合診療共識》[5]皆未納入陰虛證。表1顯示，近1/5的RE患者舌象具有陰虛特征，可見陰虛內熱是RE不可忽略的病機。因胃為陽土、喜潤惡燥，若胃陰不足、虛熱內生可見嘈雜、胸骨后或胃脘灼痛，虛火消灼水谷可致反酸。麥門冬湯是袁紅霞辨治陰虛 RE的常用方，其“火逆上氣”極恰當?shù)馗爬朔挝戈幪搩葻崴翿E的病機兼病證特點，凡見反酸、反食、嘔惡、胸骨后灼痛、咳嗽、咽喉不利等氣機向上的虛火證，皆可以此方收效。全方以麥冬滋肺胃之陰清虛熱，參棗草米補中氣而生津液，佐半夏下氣消痞。半夏伍麥冬養(yǎng)陰之余有消痞降逆之功，麥冬用量需是半夏3倍以上方可取效。百合湯是其辨治肺胃陰虛證的另一常用方，“治心口痛，服諸熱藥不效者，亦屬氣痛。百合一兩，烏藥三錢”[6]。認為百合清潤效佳，善補心肺之陰、清虛熱，且有降瀉肺胃郁氣之功，佐以烏藥快氣宣通以防百合平涼之性有礙中運，百合用量2倍甚至3倍于烏藥，使烏藥辛溫之性不致助熱傷陰，二藥合用養(yǎng)陰清熱之余可通達滯氣，故對陰虛內熱所致燒心、胸骨后痛或堵悶、胃脘脹痛甚為適宜。故以陰虛舌象為陰虛證的辨證要點，以上二方常合方而用，其藥簡力宏。

3.4 寒熱錯雜、脾胃升降失常是RE的常見病機，辛開苦降、寒溫并用為相應治法

RE屬于胃腸動力低下型疾病，與脾胃氣機升降失常密切相關。若胃氣不降則生熱，可致嘈雜反酸、噯氣惡嘔、心煩舌紅等癥；脾氣不升則生寒，可致畏食冷飲、四末不溫、腹痛腹脹、腸鳴便溏等；脾胃氣滯于中則見痞滿、胃痛。袁紅霞常用方有半夏瀉心湯與黃連湯，二者皆具和胃降逆、斡旋中焦氣機之功。其不同在于，張仲景以前者主“心下痞”，后者主“胃中有邪氣、腹中痛”，故多以半夏瀉心湯主治痞滿較顯的寒熱錯雜型RE，以黃連湯主治胃痛較顯的寒熱錯雜型RE。

3.5 郁阻氣機是RE胸咽部癥狀的主要病機，消滯解郁、通利膈氣為相應治法

食管是咽喉至胃之通道，處膈肺之分野,膈胃之氣相互為用，若氣痰瘀交阻咽膈，可見咽喉、食管、胃三部的癥狀合并或交替出現(xiàn)，袁紅霞概括為咽喉-食管-胃三聯(lián)征，表現(xiàn)為咽堵、胸骨后堵悶、胃脘不舒。半夏厚樸湯是其用于治此證的最常用方，《千金要方》述其方證為“胸滿，心下堅，咽中帖帖，如有炙臠，吐之不出，吞之不下”。是方以半夏、茯苓、生姜化痰利飲，厚樸、蘇葉順氣降逆，對痰飲交阻、氣滯氣逆所致的咽堵、胸骨后堵、痞滿、惡嘔咳逆等癥狀均有良效，因全方苦辛溫燥故舌苔多有膩象。若見咽干、舌紅苔少或剝脫的陰虛癥狀，常以啟膈散收效。啟膈散原文載“凡噎膈癥，不出胃脘干槁四字”[7]，觀其病機不過“燥、郁”二字。燥者，肺胃陰虛也，故以沙參滋陰潤燥；郁者，有形之痰濕瘀血、無形之逆氣郁滯不通也，故以川貝潤肺化痰，茯苓補脾滲濕，郁金、丹參行氣祛瘀，砂仁殼行氣開胃，更有荷葉蒂化濕醒脾、宣發(fā)胃氣，杵頭糠開胃下氣、消磨積塊，二者一升一降、調暢氣機，適用于肺胃陰傷、痰氣瘀交阻膈咽所致的咽干、咽堵、胸骨后堵、吞咽時食物滯澀感、呃逆噯氣等癥，舌象除陰虛特征外，舌質色多暗或見瘀點瘀斑。若僅以胸骨后不舒為主癥、不伴咽喉癥狀，常歸為肝著、胸痹、結胸病范疇，隨證選用旋覆花湯、丹參飲、栝樓薤白類方、小陷胸湯等方。

3.6 腑氣不通是RE的不利因素，通降腑氣為相應治法

表1顯示，胃與大腸相表里，腑氣不通則胃氣不降，多于1/5的患者有便秘癥狀。枳術湯原治氣滯水停所致的心下堅，袁紅霞認為枳實主胸腹痞滿而大便不通者，生白術量大固護脾胃之余有潤腸通便之功，故凡見脘腹脹滿兼大便量少、黏滯不爽者，皆以此方取效，生白術用量30～60 g。對頑固性便秘、久病兼瘀，若見舌暗或有瘀點、瘀斑，認為屬腸腑瘀熱互結，以桃核承氣湯取效甚捷。

綜上所述，袁紅霞治療RE總以通降胃氣為要，以胃虛氣逆為病機關鍵，旋覆代赭湯為其基礎方隨證合方。因肝膽氣機不利致胃氣上逆者調和膽(肝)胃(脾)，因肺胃陰虛、胃失濡降者養(yǎng)陰下氣，因寒熱錯雜、脾胃氣機升降失調者辛開苦降、斡旋中焦氣機，因氣痰瘀交阻、膈胃氣機不利者化痰散結、化瘀行氣，因腑氣通降不利而致胃失和降者通腑降氣，務必恢復胃腑通降之性。另外,她辨治RE尤其重視對和法的運用，擅用小柴胡類方和解少陽，四逆散、逍遙散調和肝脾，旋覆代赭湯、半夏瀉心湯、黃連湯調和脾胃氣機升降，以期恢復木土關系的和諧及脾胃升降相宜、納運相濟的平衡。

[1] 陸星華,張?zhí)┎? 反流性食管炎診斷及治療指南(2003年)[J].中華消化內鏡雜志,2004,21(4):4-5.

[2] 杜昕,袁紅霞,檀金川.旋覆代赭湯加減治療反流性食管炎臨床研究[J].時珍國醫(yī)國藥,2013,24(1):162-164.

[3] 李志,肖國輝,陳擁軍，等.精神心理因素與胃食管反流病中醫(yī)證型相關研究[J].江蘇中醫(yī)藥,2009,41(7):24-25.

[4] 張聲生,李乾構,朱生，等.胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見(2009,深圳)[J].中醫(yī)雜志,2010,51(9):844-847.

[5] 李巖,陳治水,危北海.胃食管反流病中西醫(yī)結合診療共識意見(2010)[J]. 中國中西醫(yī)結合雜志,2011,31(11):1550-1553.[6] 林慧光.陳修園醫(yī)學全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999:941.

[7] 程國彭.醫(yī)學心悟[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:172.

Preliminary Study on the Treating Rules of Reflux Esophagitis with Yuan Hongxia′s Prescriptions

JIANG Xuan, SI Guo-min
(BasicMedicineCollege,ShandongUniversityofTCM,Jinan250355,China)

Objective：The thesis is expected to get the most common formulae adopted by Professor YUAN Hong-xia in clinical practice for Reflux Esophagitisc(RE) through retrospective study on 266 effective prescriptions of 184 RE patient and reveal the pathogenesis and treatment of RE. Method: Statistical analysis on the symptoms and common formulae of 266 effective prescriptions of 184 RE patients and parallelism between prescription and syndrome. Results: Deficiency and adverse flow of stomach qi is the basic pathogenesis of RE; disharmony of Shaoyang, deficiency of stomach yin, simultaneous occurrence of cold and heat as well as stagnation is the common pathogenesis of RE.Xuanfudaizhe decoction, Chaihu decoction, Xiexin decoction, Maimendong decoction is the most commom formulae. Conclusion: Descending the adverse flow of stomach qi is the principal treatment of RE. Harmonization method is highly applicable.

Reflux Esophagitis; Pathogenesis; Ereating method

姜 璇(1988-)，女，山東德州人，在讀博士，從事中醫(yī)臨床基礎研究。

△通訊作者：司國民，教授，博士研究生導師，Tel：13075311802，E-mail：j1317747989@163.com。

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1006-3250(2017)08-1113-03

2017-03-21